论文部分内容阅读
踝关节扭伤是运动医学门诊中最常见的损伤之一，在所有运动损伤占比约6%-21%，踝关节外侧韧带主要由距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带组成，踝内侧三角韧带较为坚韧，损伤几率要小，解剖上外踝要比内踝低1.2cm，而距腓后韧带较其他两条外侧韧带更加坚固，所以急性踝关节扭伤患者中，损伤大多为外侧韧带，在踝外侧副韧带损伤中，典型姿势是跖屈内翻，若未能给予患者实施早期及时正确处理，可导致患者发生慢性踝关节不稳情况，易出现反复扭伤，严重者可增加发生踝骨关节炎的几率。
1 诊断
踝关节有明确的内翻扭伤史，外踝周围肿胀、疼痛，可伴有皮下瘀斑，同时伴踝关节活动受限，站立、负重活动时疼痛明显，踝内翻时可复制疼痛症状，另外，还需要一些辅助检查明确诊断并指导以后的治疗方案。常规检查踝关节正位、内翻应力位X线片，踝关节正位内翻应力位显示：正常踝关节间隙内、外侧均等宽或外侧稍宽，平行于胫骨远端和距骨上端的直线相交成角，称为距骨斜角，正常值为0°-5°。Black提出若患者距骨的倾斜角>10°，说明患者仅存在前距腓韧带损伤，若>20°，说明所有踝关节外侧韧带均出現了损伤或者撕裂。
目前，临床在诊断踝外侧副韧带损伤过程中，若仅仅依靠患者体征、病史，无法对韧带损伤程度进行客观判断。目前，骨折患者诊断过程中，常用 X 线及 CT 检查，在诊断韧带损伤方面，基本不具有诊断意义，利用MRI 诊断，可清晰显示患者肌肉软组织病变具体情况，临床优势明显，但是，由于踝关节外侧副韧带的形态不同及走行不同，利用 MRI 诊断，显示韧带形态时不处于同一层面，不能对患者踝关节外侧副韧带实际情况进行动态观察，费用高昂。高频超声检查在临床上运用频繁，扫描角度合适，可灵活运用，动态评估韧带解剖形态，对超声束方向进行改变，包括平行扫描、扇形扫描等，可做体位改变，包括跖屈、踝关节背伸及内外翻活动，诊断水平较高。黄朝晖等报道中写明，利用MRI检查踝关节损伤患者，诊断准确率>90%，可对软组织进行良好分辨，属于多序列、多层面成像技术，可对患者患处软组织结构特点进行三维显示，为早期诊断及后续治疗工作的顺利进行提供条件。曾效力等回顾性分析106例踝关节外侧副韧带损伤的MRI影像，其中74例经手术证实，另外32例经临床诊治随访及MRI复查证实，发现外侧副韧带损伤患者实施M R I检查的特点如下：Ⅰ度：韧带呈现为肿胀状态，增高T2WI信号且具有良好连续性，松弛改变呈现为波浪状，无或者基本无积液。轻Ⅱ度与重Ⅱ度：韧带呈现为肿胀或者变细状态，松弛改变呈现为波浪状，部分韧带中断（轻Ⅱ度撕裂<50%，重Ⅱ度撕裂>50%），不均匀增高T2WI信号，积液少量或者较多。Ⅲ度：韧带中断，断口改变呈现为破布样，不够整齐，跟腓韧带断端处于挛缩状态，46例患者距腓前韧带出现明显断端挛缩且存在较多积液。
2 分型
踝关节外侧副韧带损伤按损伤程度分为三度：I度系单纯韧带紧张，无韧带断裂，关节稳定;II度系韧带部分断裂，关节中等度不稳;III度损伤时，韧带完全断裂，局部明显肿胀，皮下瘀斑，关节松弛、严重不稳。季嘉祁将韧带损伤分型，根据是损伤程度。I°损伤：小撕裂，韧带过度牵拉导致，轻度疼痛及肿胀、功能受限;II°损伤：部分从附着点撕脱或者韧带部分撕裂，严重疼痛及肿胀、功能受限;III°损伤：韧带完全撕脱或者撕裂，剧烈疼痛及迅速肿胀，功能处于完全受限状态。唐农轩将韧带损伤程度进行了以下划分：I°损伤，部分撕裂距腓前韧带，I°损伤，韧带连续，存在较多纤维断裂，III°，韧带全断裂，IV°较严重，距腓前后韧带及跟腓韧带均全断。
利用超声诊断对急性踝关节扭伤患者韧带损伤程度进行分级，如下叙述。挫伤：韧带明显增厚，回声明显减低，连续性良好;部分撕裂：韧带连续性变薄或者部分中断，关节腔存在积液;完全断裂：韧带完全中断连续性，存在断端回缩，关节腔存在大量积液。
3 治疗现状
3.1一般治疗
急性踝关节扭伤早期宜采用“RICE”原则为患者进行对症处理，在该原则基础上，Tiemstra提出了“PRICE”理念，增加了保护性制动理念，将其运用于早期创伤控制中，疗效满意。Boyce等研究发现踝关节外侧韧带扭伤的保守治疗方面，应用弹性支具固定比弹性绷带的效果好。踝关节扭伤患者受伤后，应积极控制患者早期局部炎症反应，尤其是出血量，利用加压包扎处理来有效减少组织出血、减轻肿胀。分析得出，若患者早期无制动或制动时间不长，均可导致患者再损伤。相关性文献报道，早期为急性踝关节扭伤患者开展冷敷治疗，可对患者感觉神经敏感性起到迅速降低作用，可对患者疼痛症状进行相应缓解，冷敷治疗不宜过早结束，容易导致患者患处局部炎性反应，可再次扩张患者血管并导致再出血，从而加重了患肢疼痛、肿胀。急性早期踝关节扭伤后，一般认为伤后24-48小时内实施冷敷治疗为宜。
3.2手术治疗
对于重度的踝关节韧带损伤多数学者主张手术治疗，早期的解剖修复可以尽可能减少发生迟发性功能不稳定的可能性。手术治疗包括韧带修复和非解剖式韧带重建两方面。李亢回顾性分析27例踝关节外侧副韧带损伤患者资料，所有患者均行MINI带线锚钉修复和重建踝关节外侧副韧带损伤，术后石膏托固定，观察患者近期和远期疗效，结果27例患者、术后触压痛和活动痛的视觉疼痛评价法（VAS）评分及关节活动度（ROM）评价指标显著优于术前， UI对于踝关节外侧副韧带损伤患者来说，使用MINI带线锚钉，可显著增强患者近期疗效、远期疗效，有利于踝关节外侧副韧带损伤修复和重建。目前MINI锚钉系统临床应用广泛，可吸收型锚钉的应用更是为患者日后带来更大的便利。廉皓屹等通过将韧带直接缝合基础上联合腓骨短肌腱转位以加强修复踝关节外侧副韧带，取得满意的临床效果。
吴显奎通过对急性踝关节外侧副韧带损伤患者开展非手术治疗及手术治疗，对患者术后并发症开展了Meta分析，发现利用手术治疗急性踝关节外侧副韧带损伤患者，可促进患者踝关节稳定性有效提高，但是，在恢复踝关节活动水平、关节残留疼痛及损伤复发方面，对比非手术治疗，差异不明显，可导致患者增加深静脉血栓形成（DVT）、踝关节强直或活动障碍及损伤部位瘢痕等并发症发生率。因此，对于严重急性踝关节外侧副韧带损伤患者来说，手术治疗临床治疗效果较为理想，可有效提高患者踝关节稳定性，尤其是对踝关节功能要求较高的患者，对于其他患者来说，可利用非手术治疗降低并发症发生风险。
3.3 非手术治疗
急性踝关节外侧副韧带I-II°损伤在临床以保守治疗为主，主要包括石膏固定、并辅以药物镇痛、抗炎、辅以功能锻炼等，经过规范、全程的保守治疗后，临床愈后肯定，有一部分患者转归为慢性踝关节不稳、慢性踝关节痛。祖国医药在踝关节扭伤诊治方面积累了大量的经验。祖国医学对急性踝关节扭伤进行了不断的探索，中医骨伤科倡导的“筋骨并重”“动静结合”“医患合作”“内外兼治”治疗原则，将其应用于急性踝关节扭伤治疗中，临床价值较高。中医药疗法主要包括中药治疗、针灸治疗、手法理经、物理理疗、中药外治法、综合疗法等，但各种治疗方法都有其优缺点，临床运用尚无统一标准。
踝关节镜技术已经在临床逐渐开展，但均聚焦于手术治疗或探查慢性踝关节不稳、踝关节撞击征、创伤性踝关节炎等方面，针对踝关节急性扭伤鲜有报道，马进宁等利用踝关节镜探查距腓前韧带时检查韧带张力，以判断是否存在损伤或断裂，镜下对损伤韧带周围进行清理或确定韧带损伤部位，撤镜后，辅助切开并进行外侧韧带的重建或断端缝合等处理，为急性踝关节韧带损伤早期诊断困难、手术适应症难以把握、疗效不肯定等问题提供有益途径。踝关节镜损伤小，术后恢复快，应该是发展方向。
4 总结
踝关节扭伤早期创伤控制取得一定共识，急性踝关节扭伤诊断上已经出现多种方法，都有一定的局限性，MRI作为一种快速、无创、准确的检查方法，仍不能百分百准确显示踝关节韧带损伤情况，诊断缺乏一种较高准确率的途径，还是依靠临床查体、辅助检查综合加以分析以制定治疗方案。轻度的踝关节扭伤临床上多以保守治疗为主，而重度的急性踝关节扭伤，特别是日后对踝关节要求较高的人群，临床医师都倾向于行手术治疗，但是缺乏明确的诊疗规范及手术治疗适应症标准。目前重度踝外侧副韧带损伤手术与否仍有一定争议，虽然有些术式在术后短期均取得了较好的疗效，但缺乏大样本病例，缺乏远期的随访研究。随健康概念及体育运动的普及，今后有关急性踝关节扭伤大样本随机的临床研究也将会增多，而制定急性踝关节扭伤的诊治标准还需进一步研究。
1 诊断
踝关节有明确的内翻扭伤史，外踝周围肿胀、疼痛，可伴有皮下瘀斑，同时伴踝关节活动受限，站立、负重活动时疼痛明显，踝内翻时可复制疼痛症状，另外，还需要一些辅助检查明确诊断并指导以后的治疗方案。常规检查踝关节正位、内翻应力位X线片，踝关节正位内翻应力位显示：正常踝关节间隙内、外侧均等宽或外侧稍宽，平行于胫骨远端和距骨上端的直线相交成角，称为距骨斜角，正常值为0°-5°。Black提出若患者距骨的倾斜角>10°，说明患者仅存在前距腓韧带损伤，若>20°，说明所有踝关节外侧韧带均出現了损伤或者撕裂。
目前，临床在诊断踝外侧副韧带损伤过程中，若仅仅依靠患者体征、病史，无法对韧带损伤程度进行客观判断。目前，骨折患者诊断过程中，常用 X 线及 CT 检查，在诊断韧带损伤方面，基本不具有诊断意义，利用MRI 诊断，可清晰显示患者肌肉软组织病变具体情况，临床优势明显，但是，由于踝关节外侧副韧带的形态不同及走行不同，利用 MRI 诊断，显示韧带形态时不处于同一层面，不能对患者踝关节外侧副韧带实际情况进行动态观察，费用高昂。高频超声检查在临床上运用频繁，扫描角度合适，可灵活运用，动态评估韧带解剖形态，对超声束方向进行改变，包括平行扫描、扇形扫描等，可做体位改变，包括跖屈、踝关节背伸及内外翻活动，诊断水平较高。黄朝晖等报道中写明，利用MRI检查踝关节损伤患者，诊断准确率>90%，可对软组织进行良好分辨，属于多序列、多层面成像技术，可对患者患处软组织结构特点进行三维显示，为早期诊断及后续治疗工作的顺利进行提供条件。曾效力等回顾性分析106例踝关节外侧副韧带损伤的MRI影像，其中74例经手术证实，另外32例经临床诊治随访及MRI复查证实，发现外侧副韧带损伤患者实施M R I检查的特点如下：Ⅰ度：韧带呈现为肿胀状态，增高T2WI信号且具有良好连续性，松弛改变呈现为波浪状，无或者基本无积液。轻Ⅱ度与重Ⅱ度：韧带呈现为肿胀或者变细状态，松弛改变呈现为波浪状，部分韧带中断（轻Ⅱ度撕裂<50%，重Ⅱ度撕裂>50%），不均匀增高T2WI信号，积液少量或者较多。Ⅲ度：韧带中断，断口改变呈现为破布样，不够整齐，跟腓韧带断端处于挛缩状态，46例患者距腓前韧带出现明显断端挛缩且存在较多积液。
2 分型
踝关节外侧副韧带损伤按损伤程度分为三度：I度系单纯韧带紧张，无韧带断裂，关节稳定;II度系韧带部分断裂，关节中等度不稳;III度损伤时，韧带完全断裂，局部明显肿胀，皮下瘀斑，关节松弛、严重不稳。季嘉祁将韧带损伤分型，根据是损伤程度。I°损伤：小撕裂，韧带过度牵拉导致，轻度疼痛及肿胀、功能受限;II°损伤：部分从附着点撕脱或者韧带部分撕裂，严重疼痛及肿胀、功能受限;III°损伤：韧带完全撕脱或者撕裂，剧烈疼痛及迅速肿胀，功能处于完全受限状态。唐农轩将韧带损伤程度进行了以下划分：I°损伤，部分撕裂距腓前韧带，I°损伤，韧带连续，存在较多纤维断裂，III°，韧带全断裂，IV°较严重，距腓前后韧带及跟腓韧带均全断。
利用超声诊断对急性踝关节扭伤患者韧带损伤程度进行分级，如下叙述。挫伤：韧带明显增厚，回声明显减低，连续性良好;部分撕裂：韧带连续性变薄或者部分中断，关节腔存在积液;完全断裂：韧带完全中断连续性，存在断端回缩，关节腔存在大量积液。
3 治疗现状
3.1一般治疗
急性踝关节扭伤早期宜采用“RICE”原则为患者进行对症处理，在该原则基础上，Tiemstra提出了“PRICE”理念，增加了保护性制动理念，将其运用于早期创伤控制中，疗效满意。Boyce等研究发现踝关节外侧韧带扭伤的保守治疗方面，应用弹性支具固定比弹性绷带的效果好。踝关节扭伤患者受伤后，应积极控制患者早期局部炎症反应，尤其是出血量，利用加压包扎处理来有效减少组织出血、减轻肿胀。分析得出，若患者早期无制动或制动时间不长，均可导致患者再损伤。相关性文献报道，早期为急性踝关节扭伤患者开展冷敷治疗，可对患者感觉神经敏感性起到迅速降低作用，可对患者疼痛症状进行相应缓解，冷敷治疗不宜过早结束，容易导致患者患处局部炎性反应，可再次扩张患者血管并导致再出血，从而加重了患肢疼痛、肿胀。急性早期踝关节扭伤后，一般认为伤后24-48小时内实施冷敷治疗为宜。
3.2手术治疗
对于重度的踝关节韧带损伤多数学者主张手术治疗，早期的解剖修复可以尽可能减少发生迟发性功能不稳定的可能性。手术治疗包括韧带修复和非解剖式韧带重建两方面。李亢回顾性分析27例踝关节外侧副韧带损伤患者资料，所有患者均行MINI带线锚钉修复和重建踝关节外侧副韧带损伤，术后石膏托固定，观察患者近期和远期疗效，结果27例患者、术后触压痛和活动痛的视觉疼痛评价法（VAS）评分及关节活动度（ROM）评价指标显著优于术前， UI对于踝关节外侧副韧带损伤患者来说，使用MINI带线锚钉，可显著增强患者近期疗效、远期疗效，有利于踝关节外侧副韧带损伤修复和重建。目前MINI锚钉系统临床应用广泛，可吸收型锚钉的应用更是为患者日后带来更大的便利。廉皓屹等通过将韧带直接缝合基础上联合腓骨短肌腱转位以加强修复踝关节外侧副韧带，取得满意的临床效果。
吴显奎通过对急性踝关节外侧副韧带损伤患者开展非手术治疗及手术治疗，对患者术后并发症开展了Meta分析，发现利用手术治疗急性踝关节外侧副韧带损伤患者，可促进患者踝关节稳定性有效提高，但是，在恢复踝关节活动水平、关节残留疼痛及损伤复发方面，对比非手术治疗，差异不明显，可导致患者增加深静脉血栓形成（DVT）、踝关节强直或活动障碍及损伤部位瘢痕等并发症发生率。因此，对于严重急性踝关节外侧副韧带损伤患者来说，手术治疗临床治疗效果较为理想，可有效提高患者踝关节稳定性，尤其是对踝关节功能要求较高的患者，对于其他患者来说，可利用非手术治疗降低并发症发生风险。
3.3 非手术治疗
急性踝关节外侧副韧带I-II°损伤在临床以保守治疗为主，主要包括石膏固定、并辅以药物镇痛、抗炎、辅以功能锻炼等，经过规范、全程的保守治疗后，临床愈后肯定，有一部分患者转归为慢性踝关节不稳、慢性踝关节痛。祖国医药在踝关节扭伤诊治方面积累了大量的经验。祖国医学对急性踝关节扭伤进行了不断的探索，中医骨伤科倡导的“筋骨并重”“动静结合”“医患合作”“内外兼治”治疗原则，将其应用于急性踝关节扭伤治疗中，临床价值较高。中医药疗法主要包括中药治疗、针灸治疗、手法理经、物理理疗、中药外治法、综合疗法等，但各种治疗方法都有其优缺点，临床运用尚无统一标准。
踝关节镜技术已经在临床逐渐开展，但均聚焦于手术治疗或探查慢性踝关节不稳、踝关节撞击征、创伤性踝关节炎等方面，针对踝关节急性扭伤鲜有报道，马进宁等利用踝关节镜探查距腓前韧带时检查韧带张力，以判断是否存在损伤或断裂，镜下对损伤韧带周围进行清理或确定韧带损伤部位，撤镜后，辅助切开并进行外侧韧带的重建或断端缝合等处理，为急性踝关节韧带损伤早期诊断困难、手术适应症难以把握、疗效不肯定等问题提供有益途径。踝关节镜损伤小，术后恢复快，应该是发展方向。
4 总结
踝关节扭伤早期创伤控制取得一定共识，急性踝关节扭伤诊断上已经出现多种方法，都有一定的局限性，MRI作为一种快速、无创、准确的检查方法，仍不能百分百准确显示踝关节韧带损伤情况，诊断缺乏一种较高准确率的途径，还是依靠临床查体、辅助检查综合加以分析以制定治疗方案。轻度的踝关节扭伤临床上多以保守治疗为主，而重度的急性踝关节扭伤，特别是日后对踝关节要求较高的人群，临床医师都倾向于行手术治疗，但是缺乏明确的诊疗规范及手术治疗适应症标准。目前重度踝外侧副韧带损伤手术与否仍有一定争议，虽然有些术式在术后短期均取得了较好的疗效，但缺乏大样本病例，缺乏远期的随访研究。随健康概念及体育运动的普及，今后有关急性踝关节扭伤大样本随机的临床研究也将会增多，而制定急性踝关节扭伤的诊治标准还需进一步研究。