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【摘要】 目的：分析連续性血液滤过治疗对Ⅰ型心肾综合征（CRS）患者心、肾功能影响以及作用机制。方法：选取2016年1月-2018年7月本院收治的50例Ⅰ型CRS患者。按治疗方法不同将其分为研究组（n=26）和参照组（n=24）。参照组给予纠正心力衰竭和保护肾脏功能治疗，研究组在参照组基础上给予连续性血液滤过治疗。比较两组治疗前、治疗3 d后的相关临床指标（APACHE Ⅱ评分、Boston心力衰竭积分、心率、尿量）、心肾功能指标（肌钙蛋白、NT-proBNP、BUN、CysC）、炎性因子（hs-CRP、IL-6、TNF-α）水平。结果：治疗3 d后，两组APACHE Ⅱ评分、Boston积分和心率均低于治疗前，尿量多于治疗前，且研究组各指标均优于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;两组肌钙蛋白、NT-proBNP、BUN、CysC、hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均低于治疗前，且研究组均低于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：连续性血液滤过治疗Ⅰ型CRS患者可以有效改善其心、肾功能，其作用机制可能与降低血清炎性因子、减少炎性损伤等因素有关。
【关键词】 Ⅰ型心肾综合征; 连续性血液滤过; 心功能; 肾功能; 炎性因子
【Abstract】 Objective：To analyze the effects of continuous hemofiltration on cardiac and renal function and the mechanism analysis in patients with type Ⅰ cardio-renal syndrome（CRS）.Method：A total of 50 patients with type Ⅰ CRS admitted to our hospital from January 2016 to July 2018 were selected.According to the order of treatment，they were divided into study group（n=26）and reference group（n=24）.The reference group was given a treatment for correcting heart failure and protecting kidney function，and study group was given continuous hemofiltration treatment on the basis of reference group.The clinical indicators（APACHE Ⅱ score，Boston heart failure score，heart rate，urine volume），cardiac and renal function indicators（troponin，NT-proBNP，BUN，CysC），inflammatory factors（hs-CRP，IL-6，TNF-α）before treatment and after treatment for 3 days between two groups were compared.Result：After 3 days of treatment，the APACHE Ⅱ score，Boston heart failure score，heart rate in two groups were significantly lower than those before treatment，the urine volume were significantly higher than those before treatment，and each index of study group were better than those of reference group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The levels troponin，NT-proBNP，BUN，CysC，hs-CRP，IL-6 and TNF-αin two groups were lower than those of before treatment，and each index of study group were lower than those of reference group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Continuous hemofiltration can effectively improve the cardiac and renal functions of patients with type Ⅰ CRS，and its mechanism may be related to the reduction of serum inflammatory factors and inflammatory damage.
【Key words】 Type Ⅰ cardio-renal syndrome; Continuous hemofiltration; Cardiac function; Renal function; Inflammatory factor
First-author’s address：Zhanjiang Center People’s Hospital，Zhanjiang 524033，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.017 Ⅰ型心肾综合征（CRS）是一种由急性失代偿心功能不全引起急性肾损伤的临床综合征，具有较高的发病率和病死率，严重威胁患者的生命健康[1-2]。目前临床上治疗该类患者主要依据心力衰竭诊疗指南给予纠正心力衰竭和保护肾脏功能等常规治疗，能在一定程度上改善病情，但治疗多陷于瓶颈[3-4]。连续性血液滤过治疗主要是以渗透压为原理，模拟肾脏对水和溶质的作用过程，可以清除机体毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱，对肾功能的恢复有较好的保护作用[5-6]。本研究将探讨连续性血液滤过治疗对于Ⅰ型CRS患者心、肾功能影响以及作用机制，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年7月本院收治的50例Ⅰ型CRS患者。纳入标准：均符合Ⅰ型CRS的相关诊断标准[7];未接受肾脏替代治疗者;对本研究知情同意者。排除标准：急、慢性原发性肾脏疾病者;合并严重肝脏功能不全或感染性疾病者;有恶性肿瘤或精神疾病者。按治疗方法不同将其分为研究组（n=26）和参照组（n=24）。本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 （1）参照组依据心力衰竭诊疗指南给予纠正心力衰竭和保护肾脏功能治疗，主要包括吸氧、镇静、强心、利尿、抗感染、扩血管、营养支持等常规治疗[8]。（2）研究组在参照组基础上给予连续性血液滤过治疗：通过锁骨下静脉和颈内静脉建立血管通路，使用金宝Prisma-flex血滤系统、Fresenius聚砜膜血滤器（AV-600，面积为1.4 m2）;置换液使用改良的Port配方，治疗模式选择连续性静脉-静脉血液滤过，血流量设置为0.15～0.2 L/min，前稀释法输入，碳酸盐置换液流量为2～3 L/h，超滤量为0.1～0.2 L/h;无出血倾向者使用普通肝素抗凝，有出血倾向者用低分子肝肾抗凝，严重出血倾向者给予无肝素抗凝;持续时间为8～18 h/d，根据患者病情需要通常治疗3～7 d。
1.3 观察指标及判定标准 比较两组治疗前、治疗3 d后的临床相关指标、心肾功能指标及炎症因子水平。（1）临床相关指标：分别采用急性生理与慢性健康（APACHE Ⅱ）、Boston心力衰竭积分对患者的病情进行评分，分数越高则相应的病情越严重;采用心电图监护仪检测心率;记录患者24 h尿量。（2）心肾功能指标：采用免疫荧光法检测B型利钠多肽（NT-proBNP），全自动生化分析仪检测尿素氮（BUN）和膀抑素C（CysC），酶联免疫吸附法检测肌钙蛋白。（3）炎症因子：采用酶联免疫吸附法检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。正常参考值范围：NT-proBNP 0～300 pg/mL，BUN 3.2～7.1 mmol/L，CysC 0.66～1.51 mg/L，肌钙蛋白1.5～3.1 μg/L，hs-CRP 0～5 mg/L，IL-6 0.373～0.463 ng/L，TNF-α 1～20 μg/L。
1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 研究组男15例，女11例;年龄61～80岁，平均（69.84±7.12）岁;基础疾病：冠心病12例，高血压性心脏病7例，风湿性心脏病4例，扩张型心肌病3例。参照组男14例，女10例;年龄60～81岁，平均（69.57±7.32）岁;基础疾病：冠心病11例，高血压性心脏病8例，风湿性心脏病3例，扩张型心肌病2例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组治疗前、治疗3 d后相关临床指标比较 治疗前，两组APACHE Ⅱ评分、Boston积分、心率和尿量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗3 d后，两组APACHE Ⅱ评分、Boston积分和心率均低于治疗前，尿量多于治疗前，且研究组各指标均优于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组治疗前、治疗3 d后心肾功能指标比较 治疗前，两组肌钙蛋白、NT-proBNP、BUN和CysC水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗3 d后，两组肌钙蛋白、NT-proBNP、BUN和CysC水平均低于治疗前，且研究组均低于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组治疗前、治疗3 d后炎性因子水平比较 治疗前，两组hs-CRP、IL-6和TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗3 d后，两组hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均低于治疗前，且研究组均低于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
Ⅰ型CRS的发病机制较为复杂，有效肾血流量不足、激活肾素-血管紧张素系统、诱导炎性介质、BUN等代谢产物排泄异常、水钠潴留加重等，这些都会损害患者心脏及肾脏的结构和功能，形成心-肾之间的恶性循环[9-10]。因此，给予患者及时有效的治疗措施，对改善其预后至关重要。目前临床治疗Ⅰ型CRS患者通常给予强心、利尿、扩血管等常规治疗，但难以达到理想的临床效果[11-12]。连续性血液滤过治疗可以模拟肾脏清除水及溶质的作用过程，具有缓慢性和持续性的特点，有助于维持患者血流动力学相对稳定，临床上广泛运用于治疗重症急性肾衰竭患者[13-14]。
Ⅰ型CRS患者主要表现为心脏和肾功能损伤，尿量减少[15]。肌钙蛋白是心肌损伤坏死的标志物，可以反映心肌细胞受损程度;NT-proBNP是评价心脏功能减退的重要指标，其含量和心脏功能不全程度呈正比;BUN是血浆中的一種含氮化合物，可通过肾小球滤过排出体外，在肾功能不全失代偿情况下，其含量会升高，故可用于反映肾小球滤过功能;CysC是一种内源性生物学标志物，也与肾小球滤过功能有关，是反映肾功能损伤的敏感指标[16-17]。本研究结果显示，治疗3 d后，两组APACHE Ⅱ评分、Boston积分和心率均低于治疗前，尿量多于治疗前，且研究组各指标均优于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;两组肌钙蛋白、NT-proBNP、BUN和CysC水平均低于治疗前，且研究组均低于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。表明连续性血液滤过治疗Ⅰ型CRS患者可以明显缓解心脏负荷、减轻肾功能损伤，有效改善患者的心、肾功能。连续性血液滤过治疗通过模拟肾脏对水和溶质的作用过程，可以缓慢、持续地清除机体的水分、溶质和心肌毒性物质，纠正酸中毒和电解质紊乱，恢复机体对血管活性药物的敏感性，使患者机体内环境和血流动力学均得到很好的稳定作用，更符合生理状态，保证营养支持等治疗措施更容易进行，因此可以有效缓解患者的心脏负荷、减轻肾功能损伤，改善心肾功能[18]。 吴际等[19]研究表明，连续性血液滤过治疗CRS患者可以清除心肌抑制因子和炎性因子，进而改善心肾功能。hs-CRP在机体遭受组织损伤等炎症性刺激时其含量会急剧上升，是心血管疾病强有力的预测因子之一;IL-6和TNF-α是机体主要的促炎反应因子，两者含量过高会引起炎性级联反应，损伤机体组织和器官[20]。本研究结果显示，治疗3 d后，两组hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均低于治疗前，且研究组均低于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。可见连续性血液滤过治疗Ⅰ型CRS患者可以有效降低血清炎性因子水平、减少炎性损伤，可能与其合成膜具有吸附作用有关，这也是其治疗Ⅰ型CRS患者的临床疗效作用机制之一。
综上所述，连续性血液滤过治疗Ⅰ型CRS患者可以有效改善其心、肾功能，临床疗效显著，其作用机制可能与降低血清炎性因子、减少炎性损伤等因素有关。
参考文献
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（收稿日期：2018-10-31） （本文编辑：董悦）
【关键词】 Ⅰ型心肾综合征; 连续性血液滤过; 心功能; 肾功能; 炎性因子
【Abstract】 Objective：To analyze the effects of continuous hemofiltration on cardiac and renal function and the mechanism analysis in patients with type Ⅰ cardio-renal syndrome（CRS）.Method：A total of 50 patients with type Ⅰ CRS admitted to our hospital from January 2016 to July 2018 were selected.According to the order of treatment，they were divided into study group（n=26）and reference group（n=24）.The reference group was given a treatment for correcting heart failure and protecting kidney function，and study group was given continuous hemofiltration treatment on the basis of reference group.The clinical indicators（APACHE Ⅱ score，Boston heart failure score，heart rate，urine volume），cardiac and renal function indicators（troponin，NT-proBNP，BUN，CysC），inflammatory factors（hs-CRP，IL-6，TNF-α）before treatment and after treatment for 3 days between two groups were compared.Result：After 3 days of treatment，the APACHE Ⅱ score，Boston heart failure score，heart rate in two groups were significantly lower than those before treatment，the urine volume were significantly higher than those before treatment，and each index of study group were better than those of reference group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The levels troponin，NT-proBNP，BUN，CysC，hs-CRP，IL-6 and TNF-αin two groups were lower than those of before treatment，and each index of study group were lower than those of reference group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Continuous hemofiltration can effectively improve the cardiac and renal functions of patients with type Ⅰ CRS，and its mechanism may be related to the reduction of serum inflammatory factors and inflammatory damage.
【Key words】 Type Ⅰ cardio-renal syndrome; Continuous hemofiltration; Cardiac function; Renal function; Inflammatory factor
First-author’s address：Zhanjiang Center People’s Hospital，Zhanjiang 524033，China
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年7月本院收治的50例Ⅰ型CRS患者。纳入标准：均符合Ⅰ型CRS的相关诊断标准[7];未接受肾脏替代治疗者;对本研究知情同意者。排除标准：急、慢性原发性肾脏疾病者;合并严重肝脏功能不全或感染性疾病者;有恶性肿瘤或精神疾病者。按治疗方法不同将其分为研究组（n=26）和参照组（n=24）。本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 （1）参照组依据心力衰竭诊疗指南给予纠正心力衰竭和保护肾脏功能治疗，主要包括吸氧、镇静、强心、利尿、抗感染、扩血管、营养支持等常规治疗[8]。（2）研究组在参照组基础上给予连续性血液滤过治疗：通过锁骨下静脉和颈内静脉建立血管通路，使用金宝Prisma-flex血滤系统、Fresenius聚砜膜血滤器（AV-600，面积为1.4 m2）;置换液使用改良的Port配方，治疗模式选择连续性静脉-静脉血液滤过，血流量设置为0.15～0.2 L/min，前稀释法输入，碳酸盐置换液流量为2～3 L/h，超滤量为0.1～0.2 L/h;无出血倾向者使用普通肝素抗凝，有出血倾向者用低分子肝肾抗凝，严重出血倾向者给予无肝素抗凝;持续时间为8～18 h/d，根据患者病情需要通常治疗3～7 d。
1.3 观察指标及判定标准 比较两组治疗前、治疗3 d后的临床相关指标、心肾功能指标及炎症因子水平。（1）临床相关指标：分别采用急性生理与慢性健康（APACHE Ⅱ）、Boston心力衰竭积分对患者的病情进行评分，分数越高则相应的病情越严重;采用心电图监护仪检测心率;记录患者24 h尿量。（2）心肾功能指标：采用免疫荧光法检测B型利钠多肽（NT-proBNP），全自动生化分析仪检测尿素氮（BUN）和膀抑素C（CysC），酶联免疫吸附法检测肌钙蛋白。（3）炎症因子：采用酶联免疫吸附法检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。正常参考值范围：NT-proBNP 0～300 pg/mL，BUN 3.2～7.1 mmol/L，CysC 0.66～1.51 mg/L，肌钙蛋白1.5～3.1 μg/L，hs-CRP 0～5 mg/L，IL-6 0.373～0.463 ng/L，TNF-α 1～20 μg/L。
1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 研究组男15例，女11例;年龄61～80岁，平均（69.84±7.12）岁;基础疾病：冠心病12例，高血压性心脏病7例，风湿性心脏病4例，扩张型心肌病3例。参照组男14例，女10例;年龄60～81岁，平均（69.57±7.32）岁;基础疾病：冠心病11例，高血压性心脏病8例，风湿性心脏病3例，扩张型心肌病2例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组治疗前、治疗3 d后相关临床指标比较 治疗前，两组APACHE Ⅱ评分、Boston积分、心率和尿量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗3 d后，两组APACHE Ⅱ评分、Boston积分和心率均低于治疗前，尿量多于治疗前，且研究组各指标均优于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组治疗前、治疗3 d后心肾功能指标比较 治疗前，两组肌钙蛋白、NT-proBNP、BUN和CysC水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗3 d后，两组肌钙蛋白、NT-proBNP、BUN和CysC水平均低于治疗前，且研究组均低于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组治疗前、治疗3 d后炎性因子水平比较 治疗前，两组hs-CRP、IL-6和TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗3 d后，两组hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均低于治疗前，且研究组均低于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
Ⅰ型CRS的发病机制较为复杂，有效肾血流量不足、激活肾素-血管紧张素系统、诱导炎性介质、BUN等代谢产物排泄异常、水钠潴留加重等，这些都会损害患者心脏及肾脏的结构和功能，形成心-肾之间的恶性循环[9-10]。因此，给予患者及时有效的治疗措施，对改善其预后至关重要。目前临床治疗Ⅰ型CRS患者通常给予强心、利尿、扩血管等常规治疗，但难以达到理想的临床效果[11-12]。连续性血液滤过治疗可以模拟肾脏清除水及溶质的作用过程，具有缓慢性和持续性的特点，有助于维持患者血流动力学相对稳定，临床上广泛运用于治疗重症急性肾衰竭患者[13-14]。
Ⅰ型CRS患者主要表现为心脏和肾功能损伤，尿量减少[15]。肌钙蛋白是心肌损伤坏死的标志物，可以反映心肌细胞受损程度;NT-proBNP是评价心脏功能减退的重要指标，其含量和心脏功能不全程度呈正比;BUN是血浆中的一種含氮化合物，可通过肾小球滤过排出体外，在肾功能不全失代偿情况下，其含量会升高，故可用于反映肾小球滤过功能;CysC是一种内源性生物学标志物，也与肾小球滤过功能有关，是反映肾功能损伤的敏感指标[16-17]。本研究结果显示，治疗3 d后，两组APACHE Ⅱ评分、Boston积分和心率均低于治疗前，尿量多于治疗前，且研究组各指标均优于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;两组肌钙蛋白、NT-proBNP、BUN和CysC水平均低于治疗前，且研究组均低于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。表明连续性血液滤过治疗Ⅰ型CRS患者可以明显缓解心脏负荷、减轻肾功能损伤，有效改善患者的心、肾功能。连续性血液滤过治疗通过模拟肾脏对水和溶质的作用过程，可以缓慢、持续地清除机体的水分、溶质和心肌毒性物质，纠正酸中毒和电解质紊乱，恢复机体对血管活性药物的敏感性，使患者机体内环境和血流动力学均得到很好的稳定作用，更符合生理状态，保证营养支持等治疗措施更容易进行，因此可以有效缓解患者的心脏负荷、减轻肾功能损伤，改善心肾功能[18]。 吴际等[19]研究表明，连续性血液滤过治疗CRS患者可以清除心肌抑制因子和炎性因子，进而改善心肾功能。hs-CRP在机体遭受组织损伤等炎症性刺激时其含量会急剧上升，是心血管疾病强有力的预测因子之一;IL-6和TNF-α是机体主要的促炎反应因子，两者含量过高会引起炎性级联反应，损伤机体组织和器官[20]。本研究结果显示，治疗3 d后，两组hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均低于治疗前，且研究组均低于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。可见连续性血液滤过治疗Ⅰ型CRS患者可以有效降低血清炎性因子水平、减少炎性损伤，可能与其合成膜具有吸附作用有关，这也是其治疗Ⅰ型CRS患者的临床疗效作用机制之一。
综上所述，连续性血液滤过治疗Ⅰ型CRS患者可以有效改善其心、肾功能，临床疗效显著，其作用机制可能与降低血清炎性因子、减少炎性损伤等因素有关。
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（收稿日期：2018-10-31） （本文编辑：董悦）