论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨股骨带锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床应用。方法：回顾性分析48例带锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床资料。结论：应用股骨带锁髓内钉治疗股骨干骨折是一种确实有效的方法。
关键词 股骨干骨折 治疗 带锁髓内钉
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.035
近年股骨干骨折，特别是复杂的股骨干骨折随着车祸的增加发生率有所增高，传统的治疗方法如牵引复位、钢板及普通型髓内钉等内固定，疗效有时不尽人意。由于带锁髓内钉的设计、制作工艺和材料的改进，扩大了髓内钉治疗长骨干骨折的适应证。带锁髓内钉作为一项新技术在临床获得极大的推广应用，提供了一种新的内固定方法，分顺行和逆行髓内钉。
资料与方法
一般资料：我们自1999年采用股骨带锁髓内钉治疗股骨干骨折特别是复杂性的股骨干骨折48例，男31例 ，女17例；年龄19～76岁，平均35.2岁。新鲜骨折41例，其中中上断骨折22例，远端骨折14例，有骨缺损的股骨干骨折5例；陈旧性骨折骨不连7例，其中钢板内固定失败6例，普通型髓内钉内固定失败1例。
治疗方法：新鲜骨折中12例横折病例采取闭合穿钉，其他采取开放性复位穿钉固定，有骨缺损者同时行植骨术。陈旧性骨折全部采用开放性复位穿钉固定植骨术。
手术方法：①顺行交锁髓内钉。闭合复位穿钉固定者术前可行骨牵引，术中采取仰卧位，于大粗隆处纵行切开5～8 cm，暴露大粗隆，于此处插入导钉进入髓腔，牵引复位使导钉经过骨断端，髓腔扩大器扩髓，沿导钉旋入主钉，拧入近侧锁钉，利用锁钉瞄准器拧入远侧锁钉。开放复位穿钉固定者以骨折端为中心，大腿前外侧切口常规显露骨折端，局部稍剥离骨膜，了解骨折相对关系，极度屈髋位，从骨折近端以最细髓腔锉逆行扩髓并从粗隆上凹穿出，再在局部皮肤小切口，并分离至粗隆上凹、扩孔、骨折复位，固定钳维持，骨片可同时进行复位，单纯骨折和简单粉碎性骨折均可获得解剖复位。根据髓腔粗细顺次扩髓，旋入合适粗细和长度的髓内钉，锁入远近锁钉，如有大骨片在尽可能少剥离骨膜情况下用钢丝捆扎固定，仍游离的小骨片可用碎骨固定钳嵌入骨折间隙，安装钉尾螺帽，逐层缝合。陈旧性骨折、骨不连及骨缺损病例均行植骨。②逆行交锁髓内钉。股骨远端骨折患者取仰卧位。膝后部放置软垫使膝关节屈曲30°～40°以方便骨折的复位和固定。根据骨折严重程度以及是否累及髁间和关节面决定开放或闭合复位。通过膝前中线切口和髌内侧关节囊进入膝关节。 如有关节处骨折则切开复位，用克氏针或松质骨螺钉固定冠状面的骨折，关节面要求解剖复位，髓内钉的进针点选在髁间窝，位置恰好在后韧带起点的前方1cm处，开孔器开孔，插入圆头导针，扩髓至大于所选髓内针10mm，钉尾沉入关节面下1～2cm。安装瞄准器，进行远近锁钉锁定。同时行骨折端的加压，如骨质缺损较多，可考虑植骨。完成固定后将髓内钉帽旋入钉头部，可防止髓腔渗血进入关节腔。术毕用生理盐水冲洗至清洁，并放置引流。
结 果
48例患者均获随访，随访时间8个月～3年，平均14个月，骨折愈合时间为3～9个月，平均6个月。其中出现1例髓内钉锁钉断裂，2例髓内钉锁钉松动、退钉现象。1例术后11个月仍无明显骨痂生长，考虑为原发骨折时有较大范围骨缺损而未行植骨。再行植骨术4个月后愈合。2例早期施术者远端向后成角约15°畸形愈合，X线片显示髓内钉长度不够，未完全进入股骨干峡部。其余病例均在术后3～9个月骨折正常愈合。68例患者术后5天行下肢CPM机被动加主动功能锻炼，1个月膝关节功能屈伸活动度大于110°。
讨 论
股骨是下肢负重骨，要求骨折至少达到功能复位，缩短畸形不超过2cm。股骨干骨折采用牵引保守治疗很难达到满意复位，特别是多段斜型、螺旋型并发游离骨块等复杂骨折。钢板固定，手术创伤大，剥离骨膜多，对骨折血供破坏严重，由于加压钢板应力遮挡效应，也不利于骨折愈合。且属于偏离中轴的固定，钢板所承受的弯曲应力大于髓内固定，并不是理想内固定物［1］。普通髓内钉对于中上段骨折尚可应用，但不适合中下段骨折。近年来，由于对带锁髓内钉生物力学效应的理解、生物力学设计的改进和手术技术的完善，带锁髓内钉已经成为治疗长骨复杂骨折的主要方法［2］。股骨带锁髓内钉内固定具有轴线固定，所受弯曲应力小，弹性固定，既能保持一定的强度，又能保持骨折愈合所需的生理应力，刺激骨痂生长，交锁固定，防止了骨折端的旋转和重迭移位，骨皮质血供破坏小，应力遮挡小，术后再骨折可能性小等优点。其中股骨逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折创伤小，对骨折处骨膜剥离小，骨折愈合时间短，明显优于95°髁动力加压钢板，L型髁钢板及普通钢板螺丝，是治疗股骨髁上骨折的首选方法。
锁钉断裂退出及失锁是其主要的并发症之一，可发生在近端或远端，以远端多见［3］。本组断钉、松动及远端锁钉失锁情况均发生于远端。分析原因主要有：①负重过早，锁钉承受髓内钉剪切力过大。②锁钉退出系手术时锁钉困难，反复钻孔，使锁钉失去与骨皮质的把持力。③应用带锁髓内钉器械不熟练或者长期使用器械准确度降低。预防措施：①)对于陈旧骨折骨缺损病例，应充分植骨，不要过早负重活动。②骨折端存在间隙时，在没有达到骨性愈合前，患肢应在有保护的情况下部分负重，不宜完全负重。③远端锁钉可用锁钉瞄准器或在C臂X线机徒手锁钉，争取1次钻孔成功，不要盲目钻孔，以免锁钉失败或退出。
参考文献
1 蒋协远,翟桂华.钢板治疗股骨干骨折失效原因探讨.中华骨科杂志,1995,15(9):579-580.
2 Templeman D,Thomas M,Varecka T,et al.Exchange reamed intramedullary nailing for delayed union and nonunion of the tibia.Clin Orthop,1995,315:169-175.
3 张传柱,候树勋,王富,等.带锁髓内钉及远端锁钉改进治疗股骨干骨折.中华骨科杂志,1997,17(8):530-531.
关键词 股骨干骨折 治疗 带锁髓内钉
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.035
近年股骨干骨折，特别是复杂的股骨干骨折随着车祸的增加发生率有所增高，传统的治疗方法如牵引复位、钢板及普通型髓内钉等内固定，疗效有时不尽人意。由于带锁髓内钉的设计、制作工艺和材料的改进，扩大了髓内钉治疗长骨干骨折的适应证。带锁髓内钉作为一项新技术在临床获得极大的推广应用，提供了一种新的内固定方法，分顺行和逆行髓内钉。
资料与方法
一般资料：我们自1999年采用股骨带锁髓内钉治疗股骨干骨折特别是复杂性的股骨干骨折48例，男31例 ，女17例；年龄19～76岁，平均35.2岁。新鲜骨折41例，其中中上断骨折22例，远端骨折14例，有骨缺损的股骨干骨折5例；陈旧性骨折骨不连7例，其中钢板内固定失败6例，普通型髓内钉内固定失败1例。
治疗方法：新鲜骨折中12例横折病例采取闭合穿钉，其他采取开放性复位穿钉固定，有骨缺损者同时行植骨术。陈旧性骨折全部采用开放性复位穿钉固定植骨术。
手术方法：①顺行交锁髓内钉。闭合复位穿钉固定者术前可行骨牵引，术中采取仰卧位，于大粗隆处纵行切开5～8 cm，暴露大粗隆，于此处插入导钉进入髓腔，牵引复位使导钉经过骨断端，髓腔扩大器扩髓，沿导钉旋入主钉，拧入近侧锁钉，利用锁钉瞄准器拧入远侧锁钉。开放复位穿钉固定者以骨折端为中心，大腿前外侧切口常规显露骨折端，局部稍剥离骨膜，了解骨折相对关系，极度屈髋位，从骨折近端以最细髓腔锉逆行扩髓并从粗隆上凹穿出，再在局部皮肤小切口，并分离至粗隆上凹、扩孔、骨折复位，固定钳维持，骨片可同时进行复位，单纯骨折和简单粉碎性骨折均可获得解剖复位。根据髓腔粗细顺次扩髓，旋入合适粗细和长度的髓内钉，锁入远近锁钉，如有大骨片在尽可能少剥离骨膜情况下用钢丝捆扎固定，仍游离的小骨片可用碎骨固定钳嵌入骨折间隙，安装钉尾螺帽，逐层缝合。陈旧性骨折、骨不连及骨缺损病例均行植骨。②逆行交锁髓内钉。股骨远端骨折患者取仰卧位。膝后部放置软垫使膝关节屈曲30°～40°以方便骨折的复位和固定。根据骨折严重程度以及是否累及髁间和关节面决定开放或闭合复位。通过膝前中线切口和髌内侧关节囊进入膝关节。 如有关节处骨折则切开复位，用克氏针或松质骨螺钉固定冠状面的骨折，关节面要求解剖复位，髓内钉的进针点选在髁间窝，位置恰好在后韧带起点的前方1cm处，开孔器开孔，插入圆头导针，扩髓至大于所选髓内针10mm，钉尾沉入关节面下1～2cm。安装瞄准器，进行远近锁钉锁定。同时行骨折端的加压，如骨质缺损较多，可考虑植骨。完成固定后将髓内钉帽旋入钉头部，可防止髓腔渗血进入关节腔。术毕用生理盐水冲洗至清洁，并放置引流。
结 果
48例患者均获随访，随访时间8个月～3年，平均14个月，骨折愈合时间为3～9个月，平均6个月。其中出现1例髓内钉锁钉断裂，2例髓内钉锁钉松动、退钉现象。1例术后11个月仍无明显骨痂生长，考虑为原发骨折时有较大范围骨缺损而未行植骨。再行植骨术4个月后愈合。2例早期施术者远端向后成角约15°畸形愈合，X线片显示髓内钉长度不够，未完全进入股骨干峡部。其余病例均在术后3～9个月骨折正常愈合。68例患者术后5天行下肢CPM机被动加主动功能锻炼，1个月膝关节功能屈伸活动度大于110°。
讨 论
股骨是下肢负重骨，要求骨折至少达到功能复位，缩短畸形不超过2cm。股骨干骨折采用牵引保守治疗很难达到满意复位，特别是多段斜型、螺旋型并发游离骨块等复杂骨折。钢板固定，手术创伤大，剥离骨膜多，对骨折血供破坏严重，由于加压钢板应力遮挡效应，也不利于骨折愈合。且属于偏离中轴的固定，钢板所承受的弯曲应力大于髓内固定，并不是理想内固定物［1］。普通髓内钉对于中上段骨折尚可应用，但不适合中下段骨折。近年来，由于对带锁髓内钉生物力学效应的理解、生物力学设计的改进和手术技术的完善，带锁髓内钉已经成为治疗长骨复杂骨折的主要方法［2］。股骨带锁髓内钉内固定具有轴线固定，所受弯曲应力小，弹性固定，既能保持一定的强度，又能保持骨折愈合所需的生理应力，刺激骨痂生长，交锁固定，防止了骨折端的旋转和重迭移位，骨皮质血供破坏小，应力遮挡小，术后再骨折可能性小等优点。其中股骨逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折创伤小，对骨折处骨膜剥离小，骨折愈合时间短，明显优于95°髁动力加压钢板，L型髁钢板及普通钢板螺丝，是治疗股骨髁上骨折的首选方法。
锁钉断裂退出及失锁是其主要的并发症之一，可发生在近端或远端，以远端多见［3］。本组断钉、松动及远端锁钉失锁情况均发生于远端。分析原因主要有：①负重过早，锁钉承受髓内钉剪切力过大。②锁钉退出系手术时锁钉困难，反复钻孔，使锁钉失去与骨皮质的把持力。③应用带锁髓内钉器械不熟练或者长期使用器械准确度降低。预防措施：①)对于陈旧骨折骨缺损病例，应充分植骨，不要过早负重活动。②骨折端存在间隙时，在没有达到骨性愈合前，患肢应在有保护的情况下部分负重，不宜完全负重。③远端锁钉可用锁钉瞄准器或在C臂X线机徒手锁钉，争取1次钻孔成功，不要盲目钻孔，以免锁钉失败或退出。
参考文献
1 蒋协远,翟桂华.钢板治疗股骨干骨折失效原因探讨.中华骨科杂志,1995,15(9):579-580.
2 Templeman D,Thomas M,Varecka T,et al.Exchange reamed intramedullary nailing for delayed union and nonunion of the tibia.Clin Orthop,1995,315:169-175.
3 张传柱,候树勋,王富,等.带锁髓内钉及远端锁钉改进治疗股骨干骨折.中华骨科杂志,1997,17(8):530-531.