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摘 要 目的:探讨电解脱铂金弹簧圈(GDC)栓塞治疗颅内动脉瘤术后护理疗效。方法:对12例颅内动脉瘤病人采用GDC栓塞治疗,并在术后严密观察生命体征及血压变化,观察病人有无头晕头痛、恶心呕吐、躁动不安、失语、肢体麻木或无力、颈强直、意识障碍等征象出现,及时发现是否发生动脉瘤破裂再出血或血栓栓塞。要根据血压来调节输注速度,并避免单独输注尼莫地平而导致静脉炎的发生。结果:12例行GDC栓塞术后,发生动脉瘤破裂再出血1例、穿刺点血肿1例。经对症处理12例均痊愈。结论:颅内动脉瘤患者行GDC栓塞术,具有创伤小、安全性高、疗效佳、痛苦少等优点,可明显提高患者生命质量。
关键词 电解脱铂金弹簧圈 栓塞 颅内动脉瘤 术后护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.233
颅内动脉瘤是一种起病急、来势凶猛的危重疾病。动脉瘤一旦破裂,血管痉挛发生率达25%～30%[1],可导致颅内动脉瘤患者病死率增高。目前随着GDC栓塞治疗在颅内动脉瘤的广泛应用,使动脉瘤的血管内治疗水平有很大提高。我科2005年3月～2008年12月采用GDC栓塞治疗12例颅内动脉瘤患者,现将护理体会报告如下。
资料与方法
2005年3月～2008年12月采用GDC栓塞治疗12例颅内动脉瘤患者,男8例,女4例,平均年龄48.6士4.5岁。其中大脑中动脉瘤2例、前交通动脉瘤3例、后交通动脉瘤7例。所有病例均经数字减影血管造影(DSA)检查确诊。
治疗方法:均采用GDC栓塞治疗,并于麻醉及全身肝素化下,采用Seldinge r技术行股动脉穿刺,置入导管器和造影管行全脑血管造影。发现动脉瘤后,选择合适的投影角度充分显示动脉瘤颈,更换导引管,经导引管将微导管送入动脉瘤腔内,然后经造影证实无误后,根据其大小,选择合适长度和类型的GDC行血管内栓塞。
结 果
本组12例全部治愈出院。有2例出现并发症,其中动脉瘤破裂再出血1例,经开颅行血肿清除术后痊愈;穿刺点血肿1例,经对症处理后痊愈。
术后护理
生命体征的监护:术后严密监测意识状态、瞳孔、呼吸、血压、心率、血氧饱和度等,给予去枕平卧位,持续鼻导管低流量吸氧,记录24小时出入量和引流量等。昏迷病人在此基础上,要按昏迷病人常规护理。早期鼻饲可降低胃酸,避免消化道出血。保持呼吸通畅,防止吸入性肺炎。因术后感染高热可增加脑耗氧量,使代谢增加以致脑水肿进一步加重,故应采取适当降温措施。同时要保持大小便通畅,避免用力排便使颅内压升高而引起继发性脑出血,必要时给予开塞露或番泻叶等,并嘱患者排便时不宜憋气。
预防动脉瘤破裂再出血:动脉瘤栓塞术后,由于导管和栓塞物的机械刺激及球囊过分膨胀,可导致动脉瘤破裂再出血。另外各种因素引起全身血压急剧升高,也可成为动脉瘤破裂的诱因,如情绪激动、排便、剧烈活动时,全身动脉压突然升高,动脉瘤内压力在瞬间上升并持续升高,可出现蛛网膜下腔出血症状,所以术后要注意观察病人有无头晕头痛、恶心呕吐、躁动不安、失语、肌力下降、癫痫发作、颈强直、意识障碍和神经损害等征象出现,如发现以上症状或发现瞳孔散大等早期脑疝征象,须立即报告医生尽快处置。
脑血管痉挛的观察:由于导管在脑血管内停留时间较长和栓塞材料机械刺激等因素,极易诱发脑血管痉挛。血管痉挛一般发生在术后3～7天,因其没有特异性症状,破裂脑动脉瘤附近的动脉常发生严重痉挛,出现大脑受压的症状,所以需特别注意有无破裂动脉瘤主要血管灌流区的功能障碍,如前交通动脉瘤初期可有双下肢麻木和精神症状;大脑中动脉瘤可有上肢及颜面麻痹,尤其大脑半球侧还有失语症等。目前完全预防脑血管痉挛应做到:①手术后,要早发现和早治疗,尽量减少脑血管痉挛的发生。术后将患者安置在监护室24h心电监护,严密观察患者意识、瞳孔、肢体活动及生命体征变化,注意引流液的量、颜色和性质。6小时后将患者头部抬高15°,以利静脉回流,防止颅压增高。②遵医嘱应用尼莫地平静脉滴注10～14天,根据血压调节在2～5滴/分,以防止脑血管痉挛,改善脑血流灌注。但输注尼莫地平时,应注意避光保存,以维持有效血药浓度,且注意观察血压的变化,避免与钙离子拮抗剂合用,以免血压下降太低。由于该药单独输注时易发生静脉炎,故必须与另一组液体同时滴注。③做好术后血压监测,因脑动脉瘤GDC术后血压的变化可引起脑血流灌注改变,从而诱发脑血管痉挛,因此术后应严密观察血压变化[2]。每15分钟测量1次,维持收缩压在110～140mmHg。要平稳降压,每小时SBP下降5～10mmHg。本组12例中,3例术后收缩压高于200mmHg,静滴硝酸甘油或硝普钠后,收缩压缓慢下降至140mmHg左右;2例术后收缩压低于100mmHg,静滴多巴胺后,收缩压缓慢升至110mmHg左右。④做好补液护理,GDC栓塞治疗术后要严格记录出入量,应用甘露醇脱水时,应在20～30分钟内滴入,但血容量不足也会影响脑灌注,因此术后行锁骨下静脉穿刺,维持中心静脉压在8～12cmH2O。中心静脉压过低时,输注706代血浆以增加循环血容量,维持正常脑灌注。输注液体在24小时内均匀滴入。
血栓栓塞:有研究表明,介入治疗与手术治疗相比,其死亡和残疾的相对和绝对危险性分别下降了22.6%和6.9%,且均有显著统计学意义。尽管GDC栓塞具有许多优点,但血栓栓塞性并发症仍是GDC栓塞治疗最常见的并发症[3],也是致永久性残疾最主要的并发症。其导致血栓栓塞的主要原因包括血液高凝状态、抗凝不充分、载瘤动脉内的血栓或斑块脱落、动脉瘤内已有新鲜的血块脱落、行导管导丝插管导致血管内皮损害等。从置入导引导管到术后9周均可能发生血栓栓塞,主要是由于导管使颈动脉斑块剥落或动脉瘤内血栓机化的时间较长、不稳定血栓脱落所导致。临床表现无症状脑梗死、短暂性脑缺血发作和有症状脑梗死。术后应加强神经功能监测,注意患者是否有头痛、呕吐、黑朦、单眼失明或偏盲、言语不清、吞咽困难、一侧肢体麻木或无力、动作不协调等症状,发现血栓栓塞要及时处理。
穿刺点血肿:穿刺点局部血肿易发生在术后6小时内,其原因是动脉硬化及血管弹性差、术中应用过量肝素或凝血功能障碍、术后穿刺侧肢体活动频繁、局部压迫力度不够等。故患者术后卧床体息24小时,穿刺侧肢体禁止做屈曲动作,穿刺部位用弹力绷带加压包扎后以1kg沙袋压迫6～8小时。若出现穿刺点渗血,用硫酸鱼精蛋白25mg加生理盐水10ml缓慢静注,以对抗全身肝素化所致的出血。由于术后穿刺侧肢体制动或血流缓慢等可导致血栓形成,为此应每间隔15分钟～1小时测足背动脉搏动及皮肤温度,观察穿刺侧足背动脉搏动有无减弱或消失、皮肤颜色是否苍白、皮肤温度是否正常、下肢有无疼痛及感觉障碍等,并与对侧肢体进行比较。要认真观察穿刺肢体的情况,如出现肢端苍白、小腿剧烈疼痛、麻木、皮肤温度下降,则提示有股动脉血栓可能,应及时采取措施处理。
参考文献
1 王大明,凌峰,李萌,等.颅内动脉瘤的致密栓塞、过度栓塞和不全栓塞.中华放射杂志,2000,34(9):621-624.
2 吴月凤,李冬梅,曹萍,等.电解可脱弹簧圈栓塞急性破裂动脉瘤患者脑血管痉挛的临床观察及护理.解放军护理杂志,2006,20(4):145-148.
3 许奕,刘建民.破裂性前交通动脉瘤的电解可脱卸弹簧圈栓塞治疗.介入放射学杂志,2001,10(2):72-77.
关键词 电解脱铂金弹簧圈 栓塞 颅内动脉瘤 术后护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.233
颅内动脉瘤是一种起病急、来势凶猛的危重疾病。动脉瘤一旦破裂,血管痉挛发生率达25%～30%[1],可导致颅内动脉瘤患者病死率增高。目前随着GDC栓塞治疗在颅内动脉瘤的广泛应用,使动脉瘤的血管内治疗水平有很大提高。我科2005年3月～2008年12月采用GDC栓塞治疗12例颅内动脉瘤患者,现将护理体会报告如下。
资料与方法
2005年3月～2008年12月采用GDC栓塞治疗12例颅内动脉瘤患者,男8例,女4例,平均年龄48.6士4.5岁。其中大脑中动脉瘤2例、前交通动脉瘤3例、后交通动脉瘤7例。所有病例均经数字减影血管造影(DSA)检查确诊。
治疗方法:均采用GDC栓塞治疗,并于麻醉及全身肝素化下,采用Seldinge r技术行股动脉穿刺,置入导管器和造影管行全脑血管造影。发现动脉瘤后,选择合适的投影角度充分显示动脉瘤颈,更换导引管,经导引管将微导管送入动脉瘤腔内,然后经造影证实无误后,根据其大小,选择合适长度和类型的GDC行血管内栓塞。
结 果
本组12例全部治愈出院。有2例出现并发症,其中动脉瘤破裂再出血1例,经开颅行血肿清除术后痊愈;穿刺点血肿1例,经对症处理后痊愈。
术后护理
生命体征的监护:术后严密监测意识状态、瞳孔、呼吸、血压、心率、血氧饱和度等,给予去枕平卧位,持续鼻导管低流量吸氧,记录24小时出入量和引流量等。昏迷病人在此基础上,要按昏迷病人常规护理。早期鼻饲可降低胃酸,避免消化道出血。保持呼吸通畅,防止吸入性肺炎。因术后感染高热可增加脑耗氧量,使代谢增加以致脑水肿进一步加重,故应采取适当降温措施。同时要保持大小便通畅,避免用力排便使颅内压升高而引起继发性脑出血,必要时给予开塞露或番泻叶等,并嘱患者排便时不宜憋气。
预防动脉瘤破裂再出血:动脉瘤栓塞术后,由于导管和栓塞物的机械刺激及球囊过分膨胀,可导致动脉瘤破裂再出血。另外各种因素引起全身血压急剧升高,也可成为动脉瘤破裂的诱因,如情绪激动、排便、剧烈活动时,全身动脉压突然升高,动脉瘤内压力在瞬间上升并持续升高,可出现蛛网膜下腔出血症状,所以术后要注意观察病人有无头晕头痛、恶心呕吐、躁动不安、失语、肌力下降、癫痫发作、颈强直、意识障碍和神经损害等征象出现,如发现以上症状或发现瞳孔散大等早期脑疝征象,须立即报告医生尽快处置。
脑血管痉挛的观察:由于导管在脑血管内停留时间较长和栓塞材料机械刺激等因素,极易诱发脑血管痉挛。血管痉挛一般发生在术后3～7天,因其没有特异性症状,破裂脑动脉瘤附近的动脉常发生严重痉挛,出现大脑受压的症状,所以需特别注意有无破裂动脉瘤主要血管灌流区的功能障碍,如前交通动脉瘤初期可有双下肢麻木和精神症状;大脑中动脉瘤可有上肢及颜面麻痹,尤其大脑半球侧还有失语症等。目前完全预防脑血管痉挛应做到:①手术后,要早发现和早治疗,尽量减少脑血管痉挛的发生。术后将患者安置在监护室24h心电监护,严密观察患者意识、瞳孔、肢体活动及生命体征变化,注意引流液的量、颜色和性质。6小时后将患者头部抬高15°,以利静脉回流,防止颅压增高。②遵医嘱应用尼莫地平静脉滴注10～14天,根据血压调节在2～5滴/分,以防止脑血管痉挛,改善脑血流灌注。但输注尼莫地平时,应注意避光保存,以维持有效血药浓度,且注意观察血压的变化,避免与钙离子拮抗剂合用,以免血压下降太低。由于该药单独输注时易发生静脉炎,故必须与另一组液体同时滴注。③做好术后血压监测,因脑动脉瘤GDC术后血压的变化可引起脑血流灌注改变,从而诱发脑血管痉挛,因此术后应严密观察血压变化[2]。每15分钟测量1次,维持收缩压在110～140mmHg。要平稳降压,每小时SBP下降5～10mmHg。本组12例中,3例术后收缩压高于200mmHg,静滴硝酸甘油或硝普钠后,收缩压缓慢下降至140mmHg左右;2例术后收缩压低于100mmHg,静滴多巴胺后,收缩压缓慢升至110mmHg左右。④做好补液护理,GDC栓塞治疗术后要严格记录出入量,应用甘露醇脱水时,应在20～30分钟内滴入,但血容量不足也会影响脑灌注,因此术后行锁骨下静脉穿刺,维持中心静脉压在8～12cmH2O。中心静脉压过低时,输注706代血浆以增加循环血容量,维持正常脑灌注。输注液体在24小时内均匀滴入。
血栓栓塞:有研究表明,介入治疗与手术治疗相比,其死亡和残疾的相对和绝对危险性分别下降了22.6%和6.9%,且均有显著统计学意义。尽管GDC栓塞具有许多优点,但血栓栓塞性并发症仍是GDC栓塞治疗最常见的并发症[3],也是致永久性残疾最主要的并发症。其导致血栓栓塞的主要原因包括血液高凝状态、抗凝不充分、载瘤动脉内的血栓或斑块脱落、动脉瘤内已有新鲜的血块脱落、行导管导丝插管导致血管内皮损害等。从置入导引导管到术后9周均可能发生血栓栓塞,主要是由于导管使颈动脉斑块剥落或动脉瘤内血栓机化的时间较长、不稳定血栓脱落所导致。临床表现无症状脑梗死、短暂性脑缺血发作和有症状脑梗死。术后应加强神经功能监测,注意患者是否有头痛、呕吐、黑朦、单眼失明或偏盲、言语不清、吞咽困难、一侧肢体麻木或无力、动作不协调等症状,发现血栓栓塞要及时处理。
穿刺点血肿:穿刺点局部血肿易发生在术后6小时内,其原因是动脉硬化及血管弹性差、术中应用过量肝素或凝血功能障碍、术后穿刺侧肢体活动频繁、局部压迫力度不够等。故患者术后卧床体息24小时,穿刺侧肢体禁止做屈曲动作,穿刺部位用弹力绷带加压包扎后以1kg沙袋压迫6～8小时。若出现穿刺点渗血,用硫酸鱼精蛋白25mg加生理盐水10ml缓慢静注,以对抗全身肝素化所致的出血。由于术后穿刺侧肢体制动或血流缓慢等可导致血栓形成,为此应每间隔15分钟～1小时测足背动脉搏动及皮肤温度,观察穿刺侧足背动脉搏动有无减弱或消失、皮肤颜色是否苍白、皮肤温度是否正常、下肢有无疼痛及感觉障碍等,并与对侧肢体进行比较。要认真观察穿刺肢体的情况,如出现肢端苍白、小腿剧烈疼痛、麻木、皮肤温度下降,则提示有股动脉血栓可能,应及时采取措施处理。
参考文献
1 王大明,凌峰,李萌,等.颅内动脉瘤的致密栓塞、过度栓塞和不全栓塞.中华放射杂志,2000,34(9):621-624.
2 吴月凤,李冬梅,曹萍,等.电解可脱弹簧圈栓塞急性破裂动脉瘤患者脑血管痉挛的临床观察及护理.解放军护理杂志,2006,20(4):145-148.
3 许奕,刘建民.破裂性前交通动脉瘤的电解可脱卸弹簧圈栓塞治疗.介入放射学杂志,2001,10(2):72-77.