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【摘要】 目的 探讨艾滋病(HIV)肺结核(TB)双重感染合并中毒性表皮坏死松懈症(TEV)患者的临床特点、采取有效方法及三个重要护理环节。方法 针对性对患者不同程度皮肤病变及合并双重感染特有多系统、多结核病变表现,停用一切致敏的抗痨药物及抗反转病毒药物,增强提高机体系统免疫力、抗过敏、抗炎等综合治疗措施,注重皮肤糜烂面抗感染护理。辅以心理及营养支持疗法。结果 6例好转,2例死亡。结论 艾滋病(HIV)及肺结核(TB)双重感染由于多种药物联用,毒性强,原来的基础又是慢性消耗病,机体免疫低下。只要我们抓住护理重点,如皮肤抗感染,心理干预及营养支持,及早控制病情发展,就是抢救患者生命的关健。
【关键词】 艾滋病;肺结核;中毒性表皮坏死松懈症护理
中毒性表皮坏死松懈症(全英文名TEN)是药物性皮炎中最严重一型,其特点为患者全身泛发性红斑、松驰,大小不等水泡,大片表面皮肤剥脱,形成糜烂面,黏膜受累坏死,高热,严重者继发全身感染导致败血症,全身各种重要器官衰竭而死亡,起病急,死亡率高,同时感染上艾滋病和肺结核双重感染,临床上还相对少见。我科从2006-2009年共收治了42例艾滋病、肺结核双重感染患者,其中有8例患者因多种药物联用,如抗痨药物INH、PZA等,抗反转病毒药物NVD等,发生中毒性表皮坏死松懈症,在临床上观察发现新的药物过敏样药疹有上升趋势,足以引起医护人员的重视,现回顾性总结分析,将护理体会报告如下。
1 临床资料
8例患者,男5例;女3例,年龄35~82岁,平均53岁;吸毒者3例;性传播5例,均合并有浸润型结核及空洞,这些患者共有症状如全身体重下降,消瘦甚至个别恶液质,贫血,不规则发热,一些患者体温高达40℃,全身出现多处不规则大小红斑,发展成水泡,部分表皮融成片状脱落、渗出、裂开,累及口腔、眼结膜、外阴、呼吸道及消化道黏膜,常伴有电解质紊乱及肝肾功能损害。
2 护理
2.1 基础护理 按照艾滋病及肺结核双重感染常规护理。立即停用一切致敏药源,密切观察生命体征变化,高热者给予降温。给予单独隔离病室,应用紫外线灯、空气消毒剂进行空气消毒,2次/d,40 min/次。患者的床单、被套、枕套应高压消毒后使用,室内保持通风良好,室温应保持25℃~30℃ 之间,患者专用血压计、体温计、听诊器并定期消毒。
2.2 皮肤护理 加强皮肤黏膜损害的治疗及护理,这是处理本型药疹不能忽视的重要一环[1]。尤其对艾滋病及肺结核双重感染而言,由于艾滋病也会出现有完整性的皮肤受损,加上合并严重的药疹,从外观上糜烂面显得尤为严重,深度可达1 cm,可见红色肉芽组织暴露,应采用暴露疗法,将患者置于浴盆,用1:5000高锰酸钾浸泡30 min,水温以患者舒适度为宜。保持床单的平整、干燥。随时清理剥脱的皮屑及皮痂。对于表面松懈未脱落者,尽可能保持其完整性,避免翻身时脱落。对已脱落并成堆贴附在创面上的表皮,用无菌剪刀剪掉[2],对于未溃烂的大疱;可用无菌注射器抽干,保持泡壁完整。由于表皮与真皮分离、松懈,表皮极易脱落,在进行治疗时,如输液、换药、测量血压等,护理人员动作应轻柔,使用棉球擦拭皮肤时要轻拭,尽量减少患者痛苦。
2.3 口腔的护理 由于艾滋病及肺结核双重感染患者常伴有口腔白色念珠菌感染,合并(TEN)药疹发生,更易加重病情,我们采用2.5%的碳酸氢钠溶液清洁口腔,尤其在流质餐后及时清洗。注意观察口腔黏膜及舌面有无溃疡,有无白色脓性分泌物及假膜形成,对出现有可疑者,除了多次口腔清洁外及时取分泌物做细菌及真菌培养,以便对症处理,避免食物过热,以防口腔黏膜再次创伤。
2.4 饮食护理 艾滋病与肺结核双重感染是慢性消耗性疾病,合并(TEN)后,由于患者发热,分解代谢增加,口腔疾患致使进食减少,加上皮肤大面积脱屑、渗出、散发大量热量及丢失大量蛋白质,造成低蛋白血症[3]。应采用营养支持疗法,有口腔糜烂及口周血痂,张口困难的患者,应鼓励患者用吸管吸食高蛋白、高热量、高维生素易消化流质。少食多餐、补足足够水份,以满足患者体内组织最需要的各种营养物质,必要时可从静脉给予血浆、白蛋白、氨基酸等营养支持,从而促进创面的愈合。
2.5 留置中心静脉导管的护理 患者大面积皮肤溃烂,外周静脉穿刺困难,应采用留置中心静脉导管,保持置管口无渗血渗液,留置管通畅,固定好。
2.6 心理护理 由于艾滋病、肺结核是慢性传染病,社会上及家人对患者存在许多不理解,恐惧,歧视。加上长期患病,因而往往造成患者的心理反应错综复杂,心理压力很大。用了大量药物后,又发生药物过敏,患者表现为忧郁、沮丧、少言、厌世,有明显自杀倾向。在治疗过程中换药、搬动体位引起疼痛,更加速他们求死欲望。此时,针对患者现存的潜在的心理问题、心理需要进行有效针对性心理干预。给患者关怀支持和帮助,以满足患者的需要,解决其心理问题。护理人员用真挚、和蔼的态度,良好的语言、轻盈的动作,取得患者信任,建立良好的护患关系。从临床观察到,对患者在换药中出现疼痛时,医护人员亲切轻柔的声音和有技巧的鼓励可分散其注意力,对疼痛反应有明显缓冲作用。再帮助患者建立社会及家人支持系统,得到其相关支持,大大提高了患者战胜疾病及抵抗机体疼痛的信心,使病情得到好转和缓解。
2.7 个人防护 医源性传染的控制是预防艾滋病传播的关键之一,主要包括防止体液和血液传播,防止患者用过的锐器如注射器误伤皮肤而造成器械传播[4],医务人员应按传染病常规防护规定穿好隔离衣、戴口罩,由于患者有大面积皮肤松懈脱落,大量渗出液,医务人员在换药时应最好带双层乳胶手套,尽量避免直接接触患者的血液和体液。患者用过的被服及换下的敷料应按“特殊感染医疗废物”处理,增强防护意识,做好个人防护工作。
2.8 总结 通过8例患者临床护理,我们体会到只要我们从思想上重视、抓住艾滋病、肺结核双重感染合并中毒性表皮坏死松懈症临床上的特点,及时超前预见性制定有效护理措施,并实施。认真从爱护患者角度出发,做好皮肤、心理、营养支持这三个重要环节的护理工作,才是使患者转归的根本关键。
参考文献
[1] 王侠生,李慎秋,方丽华.大疱性表皮坏死松懈型药疹-43例回顾性研究.临床皮肤科杂志,1994,6:311.
[2] 将坤琼,韦美进,董从音,等.艾滋病合并中毒性表皮坏死松懈症患者的护理.解放军护理杂志,2009,8(8A):54-55.
[3] 李慧芳,郭金凤.3例剥脱皮炎病人的观察和护理.护理研究,2007,12(21):3345-3346.
[4] 王丽娟.实用传染病护理学.科学出版社,2009:144.
【关键词】 艾滋病;肺结核;中毒性表皮坏死松懈症护理
中毒性表皮坏死松懈症(全英文名TEN)是药物性皮炎中最严重一型,其特点为患者全身泛发性红斑、松驰,大小不等水泡,大片表面皮肤剥脱,形成糜烂面,黏膜受累坏死,高热,严重者继发全身感染导致败血症,全身各种重要器官衰竭而死亡,起病急,死亡率高,同时感染上艾滋病和肺结核双重感染,临床上还相对少见。我科从2006-2009年共收治了42例艾滋病、肺结核双重感染患者,其中有8例患者因多种药物联用,如抗痨药物INH、PZA等,抗反转病毒药物NVD等,发生中毒性表皮坏死松懈症,在临床上观察发现新的药物过敏样药疹有上升趋势,足以引起医护人员的重视,现回顾性总结分析,将护理体会报告如下。
1 临床资料
8例患者,男5例;女3例,年龄35~82岁,平均53岁;吸毒者3例;性传播5例,均合并有浸润型结核及空洞,这些患者共有症状如全身体重下降,消瘦甚至个别恶液质,贫血,不规则发热,一些患者体温高达40℃,全身出现多处不规则大小红斑,发展成水泡,部分表皮融成片状脱落、渗出、裂开,累及口腔、眼结膜、外阴、呼吸道及消化道黏膜,常伴有电解质紊乱及肝肾功能损害。
2 护理
2.1 基础护理 按照艾滋病及肺结核双重感染常规护理。立即停用一切致敏药源,密切观察生命体征变化,高热者给予降温。给予单独隔离病室,应用紫外线灯、空气消毒剂进行空气消毒,2次/d,40 min/次。患者的床单、被套、枕套应高压消毒后使用,室内保持通风良好,室温应保持25℃~30℃ 之间,患者专用血压计、体温计、听诊器并定期消毒。
2.2 皮肤护理 加强皮肤黏膜损害的治疗及护理,这是处理本型药疹不能忽视的重要一环[1]。尤其对艾滋病及肺结核双重感染而言,由于艾滋病也会出现有完整性的皮肤受损,加上合并严重的药疹,从外观上糜烂面显得尤为严重,深度可达1 cm,可见红色肉芽组织暴露,应采用暴露疗法,将患者置于浴盆,用1:5000高锰酸钾浸泡30 min,水温以患者舒适度为宜。保持床单的平整、干燥。随时清理剥脱的皮屑及皮痂。对于表面松懈未脱落者,尽可能保持其完整性,避免翻身时脱落。对已脱落并成堆贴附在创面上的表皮,用无菌剪刀剪掉[2],对于未溃烂的大疱;可用无菌注射器抽干,保持泡壁完整。由于表皮与真皮分离、松懈,表皮极易脱落,在进行治疗时,如输液、换药、测量血压等,护理人员动作应轻柔,使用棉球擦拭皮肤时要轻拭,尽量减少患者痛苦。
2.3 口腔的护理 由于艾滋病及肺结核双重感染患者常伴有口腔白色念珠菌感染,合并(TEN)药疹发生,更易加重病情,我们采用2.5%的碳酸氢钠溶液清洁口腔,尤其在流质餐后及时清洗。注意观察口腔黏膜及舌面有无溃疡,有无白色脓性分泌物及假膜形成,对出现有可疑者,除了多次口腔清洁外及时取分泌物做细菌及真菌培养,以便对症处理,避免食物过热,以防口腔黏膜再次创伤。
2.4 饮食护理 艾滋病与肺结核双重感染是慢性消耗性疾病,合并(TEN)后,由于患者发热,分解代谢增加,口腔疾患致使进食减少,加上皮肤大面积脱屑、渗出、散发大量热量及丢失大量蛋白质,造成低蛋白血症[3]。应采用营养支持疗法,有口腔糜烂及口周血痂,张口困难的患者,应鼓励患者用吸管吸食高蛋白、高热量、高维生素易消化流质。少食多餐、补足足够水份,以满足患者体内组织最需要的各种营养物质,必要时可从静脉给予血浆、白蛋白、氨基酸等营养支持,从而促进创面的愈合。
2.5 留置中心静脉导管的护理 患者大面积皮肤溃烂,外周静脉穿刺困难,应采用留置中心静脉导管,保持置管口无渗血渗液,留置管通畅,固定好。
2.6 心理护理 由于艾滋病、肺结核是慢性传染病,社会上及家人对患者存在许多不理解,恐惧,歧视。加上长期患病,因而往往造成患者的心理反应错综复杂,心理压力很大。用了大量药物后,又发生药物过敏,患者表现为忧郁、沮丧、少言、厌世,有明显自杀倾向。在治疗过程中换药、搬动体位引起疼痛,更加速他们求死欲望。此时,针对患者现存的潜在的心理问题、心理需要进行有效针对性心理干预。给患者关怀支持和帮助,以满足患者的需要,解决其心理问题。护理人员用真挚、和蔼的态度,良好的语言、轻盈的动作,取得患者信任,建立良好的护患关系。从临床观察到,对患者在换药中出现疼痛时,医护人员亲切轻柔的声音和有技巧的鼓励可分散其注意力,对疼痛反应有明显缓冲作用。再帮助患者建立社会及家人支持系统,得到其相关支持,大大提高了患者战胜疾病及抵抗机体疼痛的信心,使病情得到好转和缓解。
2.7 个人防护 医源性传染的控制是预防艾滋病传播的关键之一,主要包括防止体液和血液传播,防止患者用过的锐器如注射器误伤皮肤而造成器械传播[4],医务人员应按传染病常规防护规定穿好隔离衣、戴口罩,由于患者有大面积皮肤松懈脱落,大量渗出液,医务人员在换药时应最好带双层乳胶手套,尽量避免直接接触患者的血液和体液。患者用过的被服及换下的敷料应按“特殊感染医疗废物”处理,增强防护意识,做好个人防护工作。
2.8 总结 通过8例患者临床护理,我们体会到只要我们从思想上重视、抓住艾滋病、肺结核双重感染合并中毒性表皮坏死松懈症临床上的特点,及时超前预见性制定有效护理措施,并实施。认真从爱护患者角度出发,做好皮肤、心理、营养支持这三个重要环节的护理工作,才是使患者转归的根本关键。
参考文献
[1] 王侠生,李慎秋,方丽华.大疱性表皮坏死松懈型药疹-43例回顾性研究.临床皮肤科杂志,1994,6:311.
[2] 将坤琼,韦美进,董从音,等.艾滋病合并中毒性表皮坏死松懈症患者的护理.解放军护理杂志,2009,8(8A):54-55.
[3] 李慧芳,郭金凤.3例剥脱皮炎病人的观察和护理.护理研究,2007,12(21):3345-3346.
[4] 王丽娟.实用传染病护理学.科学出版社,2009:144.