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【摘 要】 高血压是一种最常见的心血管疾病，不仅发病率高，而且可引起严重的心、脑、肾并发症。长期有效控制血压在目标水平，减少脑出血或肾、心功能丧失发生率，减轻靶器损害，降低高血压的其它的并发症的发生率和死亡率，提高患者的生活质量是治疗高血压的主要目的。药物治疗是高血压主要的治疗方法，大多数的高血压病人需要长期服药治疗，而相当多的病人需终身服药，所以指导高血压病人合理用药有重要意义。
【关键词】 高血压 抗压药 降压作用
【中图分类号】 R544.1 ； R969.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）03-0181-01
1 原发性高血压
1.1 缓进型高血压。
可采取阶梯治疗方案：一级，单独用药，可选用噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂，从小剂量开始增加剂量至疗效满意或出现不良反应为止。二级，两种药合用，噻嗪类利尿剂与甲基多巴或哌唑嗪合用，如无效可换用卡托普利或依那普利。三级，三种药合用，利尿剂+β受体阻滞剂+扩血管药或转化酶抑制药。四级，四种药合用，在三级用药基础上合用卡托普利或依那普利。[1]
近年来对以上方法有不同意见，主要因为久用利尿剂，可增高血脂、血糖，使冠心病的危险增加。目前，专家们倾向于用无代谢副作用，无中枢神经抑制，即作用于周围血管又能逆转左室肥厚的钙拮抗剂、α受体阻滞剂、转化酶抑制剂（ACEI）作为首选药物而提出新的阶梯治疗方案：一级，心痛定、卡托普利或哌唑嗪的任何一种；二级，心痛定+心得安；三级，在二级的基础上+利尿剂；四级，在三级的基础上+可乐定或长压定。然而有人对长期使用拮抗剂提出质疑，对初始药物治疗高血压，国际采用的顺序为，利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、α受体阻滞剂。在应用时应以个体化用药为治疗原则。
1.2 急进型高血压
治疗措施与用药和缓进型第三期相仿，如血压持续不降，出现肾功能衰竭，可选用甲基多巴、可乐宁等，不宜使血压下降过快。对于有靶器官损害的急进型高血压，需在症状出现后1小时内降压，对于无靶器官损害的急进型高血压，允许在24小时内使血压降低。如情况不明，应按有靶器官损害的情况处理。在迅速降压的同时，应防止血压降的过低。一般根据治疗前血压水平，使收缩压下降6.67～10.7kPa，舒张压下降6.67kPa为宜，并不要求吧血压降至正常水平。
1.3 高血压急症
（1）恶性高血压，治疗首选卡托普利、硝苯地平，也可选用甲基多巴。应在24小时内将血压逐渐降至22.2/14.7kPa水平。如伴有急慢性肾功能不全者，应将血压逐渐降至21.44/13.4kPa水平较为理想。
（2）高血压脑病，首选硝苯地平、卡托普利。一般讲血压迅速降至21.44/13.4kPa左右为宜。此外，肾炎或子痫并发高血压脑病，应首选卡托普利或肼屈嗪。甲基多巴影響意识水平，β受体阻滞剂减少脑血流量，故已被禁用。
（3）颅内出血，急性期时，如收缩压大于28.18kPa，舒张压大于13.3kPa时应考虑使用降压药物。首选卡托普利或硝苯地平，同时用脱水剂降低颅内压。
（4）急性冠状动脉功能不全，发病时血压可进一步升高，必须在30分钟内将血压降至正常水平。目前多以硝苯地平、硝普钠或可乐宁为首选。也可用硝酸甘油静滴，禁用肼屈嗪。
（5）急性左心衰竭：应将血压迅速降至正常水平。以减轻左心室负荷。首选硝普钠，因降压迅速，减轻左心后负荷而改善新功能。也可用卡托普利、硝苯啶或可乐宁，与快速利尿剂合用效果更好。忌用柳氨苄心定和肼屈嗪，前者因负性肌力作用，后者反射性增快心率和使心排血量增加，二者都会加重心肌损害。
（6）主动脉夹层血肿的治疗，此病死亡率高，故应迅速降压。一般要求收缩压降至13.4～16.08kPa，可通过降低心排血量和心收缩力达到目的，因此应选具有负性肌力作用的药物，首选β受体阻滞剂，但禁用肼屈嗪。
2 继发性高血压
合理选用利尿剂，当肌酐清除率在10毫升/分钟以上时，利尿剂可选用噻嗪类，当肌酐清除率低于30毫升/分钟时，应用襻利尿剂，其剂量决定于高血压及肾功能损害的程度，常用剂量为40～80毫克，每日2次，根据需要逐步调整。氮质血症者禁用保钾性利尿剂，由于利尿剂对代谢的不利影响，因此目前已很少单独作为一线药物应用。较为理想的降压利尿剂是吲达帕胺，该药物不属于噻嗪类利尿剂，兼有钙拮抗剂作用与利尿作用，对代谢影响小。[2]
如利尿后仍不能降压应使用降压药物：（1）钙拮抗剂，此类药物对容量及钠负荷的病例更为有效，能降低外周阻力，不影响心排血量，有利尿作用，对肾实质性高血压是有益的。常用药物：硝苯地平10毫克，每日3次，尼群地平10毫克，每日3次。（2）β受体阻滞剂，慢性肾脏病患者对此药耐受量好，对肾素增高型高血压更为适宜，对伴有心绞痛或脑血管病变患者疗效显著。但应注意其不良反应。常用药物有普萘洛尔、醋丁洛尔等。（3）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），此药能扩张出球小动脉，可保护肾小球的功能，因此普遍用于本病的早期治疗，常用卡托普利12.5～25毫克，每日3次，依那普利5～10毫克，每日2次。（4）其他，还可应用哌唑嗪、肼屈嗪及长压啶等，其中长压啶对顽固性肾实质性高血压效果良好。
3 高血压合并其他疾病的合理用药
高血压合并心绞痛，常用钙拮抗剂或β受体阻滞剂，两药均有降压并缓解心绞痛的作用，可联用。但长期应用心得安会增高甘油三脂及降低高密度脂蛋白，不利于动脉硬化。[3]
高血压伴心力衰竭，不宜用利血平，因其能抑制心肌并能引起心律失常。心得安能使心衰加重，故禁用。降低前负荷的药物均可选用
高血压合并肾功能不良者，宜选用不降低肾血流量的药物，如甲基多巴、哌唑嗪、钙拮抗剂、转化酶抑制剂等，也可选用强利尿剂，如速尿。
有脑卒中的高血压患者，忌用中枢性降压药物。
急进型、恶性高血压危相可采用三药联合治疗方案。
参考文献
[1]黄岚，赵晓辉.脑卒中伴高血压的合理用药.中国临床医生，2005，33（8）：6.
[2]顼志敏，胡大一.高血压合理用药中值得注意的问题.中国临床医生，1999，27（10）：31.
[3]李玉光，张元春.高血压与心力衰竭.中国实用内科杂志，2002，4（22）：4-5.
【关键词】 高血压 抗压药 降压作用
【中图分类号】 R544.1 ； R969.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）03-0181-01
1 原发性高血压
1.1 缓进型高血压。
可采取阶梯治疗方案：一级，单独用药，可选用噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂，从小剂量开始增加剂量至疗效满意或出现不良反应为止。二级，两种药合用，噻嗪类利尿剂与甲基多巴或哌唑嗪合用，如无效可换用卡托普利或依那普利。三级，三种药合用，利尿剂+β受体阻滞剂+扩血管药或转化酶抑制药。四级，四种药合用，在三级用药基础上合用卡托普利或依那普利。[1]
近年来对以上方法有不同意见，主要因为久用利尿剂，可增高血脂、血糖，使冠心病的危险增加。目前，专家们倾向于用无代谢副作用，无中枢神经抑制，即作用于周围血管又能逆转左室肥厚的钙拮抗剂、α受体阻滞剂、转化酶抑制剂（ACEI）作为首选药物而提出新的阶梯治疗方案：一级，心痛定、卡托普利或哌唑嗪的任何一种；二级，心痛定+心得安；三级，在二级的基础上+利尿剂；四级，在三级的基础上+可乐定或长压定。然而有人对长期使用拮抗剂提出质疑，对初始药物治疗高血压，国际采用的顺序为，利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、α受体阻滞剂。在应用时应以个体化用药为治疗原则。
1.2 急进型高血压
治疗措施与用药和缓进型第三期相仿，如血压持续不降，出现肾功能衰竭，可选用甲基多巴、可乐宁等，不宜使血压下降过快。对于有靶器官损害的急进型高血压，需在症状出现后1小时内降压，对于无靶器官损害的急进型高血压，允许在24小时内使血压降低。如情况不明，应按有靶器官损害的情况处理。在迅速降压的同时，应防止血压降的过低。一般根据治疗前血压水平，使收缩压下降6.67～10.7kPa，舒张压下降6.67kPa为宜，并不要求吧血压降至正常水平。
1.3 高血压急症
（1）恶性高血压，治疗首选卡托普利、硝苯地平，也可选用甲基多巴。应在24小时内将血压逐渐降至22.2/14.7kPa水平。如伴有急慢性肾功能不全者，应将血压逐渐降至21.44/13.4kPa水平较为理想。
（2）高血压脑病，首选硝苯地平、卡托普利。一般讲血压迅速降至21.44/13.4kPa左右为宜。此外，肾炎或子痫并发高血压脑病，应首选卡托普利或肼屈嗪。甲基多巴影響意识水平，β受体阻滞剂减少脑血流量，故已被禁用。
（3）颅内出血，急性期时，如收缩压大于28.18kPa，舒张压大于13.3kPa时应考虑使用降压药物。首选卡托普利或硝苯地平，同时用脱水剂降低颅内压。
（4）急性冠状动脉功能不全，发病时血压可进一步升高，必须在30分钟内将血压降至正常水平。目前多以硝苯地平、硝普钠或可乐宁为首选。也可用硝酸甘油静滴，禁用肼屈嗪。
（5）急性左心衰竭：应将血压迅速降至正常水平。以减轻左心室负荷。首选硝普钠，因降压迅速，减轻左心后负荷而改善新功能。也可用卡托普利、硝苯啶或可乐宁，与快速利尿剂合用效果更好。忌用柳氨苄心定和肼屈嗪，前者因负性肌力作用，后者反射性增快心率和使心排血量增加，二者都会加重心肌损害。
（6）主动脉夹层血肿的治疗，此病死亡率高，故应迅速降压。一般要求收缩压降至13.4～16.08kPa，可通过降低心排血量和心收缩力达到目的，因此应选具有负性肌力作用的药物，首选β受体阻滞剂，但禁用肼屈嗪。
2 继发性高血压
合理选用利尿剂，当肌酐清除率在10毫升/分钟以上时，利尿剂可选用噻嗪类，当肌酐清除率低于30毫升/分钟时，应用襻利尿剂，其剂量决定于高血压及肾功能损害的程度，常用剂量为40～80毫克，每日2次，根据需要逐步调整。氮质血症者禁用保钾性利尿剂，由于利尿剂对代谢的不利影响，因此目前已很少单独作为一线药物应用。较为理想的降压利尿剂是吲达帕胺，该药物不属于噻嗪类利尿剂，兼有钙拮抗剂作用与利尿作用，对代谢影响小。[2]
如利尿后仍不能降压应使用降压药物：（1）钙拮抗剂，此类药物对容量及钠负荷的病例更为有效，能降低外周阻力，不影响心排血量，有利尿作用，对肾实质性高血压是有益的。常用药物：硝苯地平10毫克，每日3次，尼群地平10毫克，每日3次。（2）β受体阻滞剂，慢性肾脏病患者对此药耐受量好，对肾素增高型高血压更为适宜，对伴有心绞痛或脑血管病变患者疗效显著。但应注意其不良反应。常用药物有普萘洛尔、醋丁洛尔等。（3）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），此药能扩张出球小动脉，可保护肾小球的功能，因此普遍用于本病的早期治疗，常用卡托普利12.5～25毫克，每日3次，依那普利5～10毫克，每日2次。（4）其他，还可应用哌唑嗪、肼屈嗪及长压啶等，其中长压啶对顽固性肾实质性高血压效果良好。
3 高血压合并其他疾病的合理用药
高血压合并心绞痛，常用钙拮抗剂或β受体阻滞剂，两药均有降压并缓解心绞痛的作用，可联用。但长期应用心得安会增高甘油三脂及降低高密度脂蛋白，不利于动脉硬化。[3]
高血压伴心力衰竭，不宜用利血平，因其能抑制心肌并能引起心律失常。心得安能使心衰加重，故禁用。降低前负荷的药物均可选用
高血压合并肾功能不良者，宜选用不降低肾血流量的药物，如甲基多巴、哌唑嗪、钙拮抗剂、转化酶抑制剂等，也可选用强利尿剂，如速尿。
有脑卒中的高血压患者，忌用中枢性降压药物。
急进型、恶性高血压危相可采用三药联合治疗方案。
参考文献
[1]黄岚，赵晓辉.脑卒中伴高血压的合理用药.中国临床医生，2005，33（8）：6.
[2]顼志敏，胡大一.高血压合理用药中值得注意的问题.中国临床医生，1999，27（10）：31.
[3]李玉光，张元春.高血压与心力衰竭.中国实用内科杂志，2002，4（22）：4-5.