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【关键词】单孔胸腔鏡;胸腺瘤;重症肌无力
【中图分类号】R655 【文献标识码】B 【文章编号】2096-7225（2020）04-0068-01
胸腺瘤是临床最常见的纵隔肿瘤之一，约占前 纵隔肿瘤的47%[1] ，而手术切除胸腺瘤是首选治疗方案。随着胸腔镜技术的日渐成熟，目前单孔胸腔镜胸腺瘤切除术也逐步广泛开展，我院自2016年8 月至2019年12月共实施单孔胸腔镜胸腺切除术16例，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2016年8月至2019年12月我院实施的16例单孔胸腔镜胸腺切除术患者。男10例，女9例，平均年龄47. 3岁（27?66岁），其中合并重症肌无力5例，根据Osserman分型：I型3例，IIa型1 例，IIb型1例。术前口服溴吡斯的明剂量为180? 480 mg/d。术前CT评估肿瘤大小1. 5?6. 5 cm，术前均完善各项检査无明显手术禁忌，合并重症肌无力的患者症状控制稳定。合并纯红细胞再生障碍性贫血1例，术前反复贫血，经多次输血后血红蛋白均低于70 g/L，于术前晚输注浓缩红细胞2 U，血红蛋白达80 g/L，后次日行手术治疗。
1. 2手术方法
1.2.1手术器械 本组患者手术过程均使30°，5 mm胸腔镜，高清显示系统，切口保护套，带一定弧度的双关节卵圆钳，其余器械与传统器械无异。
1.2.2手术步骤 均行双腔气管内插管吸入静脉复合麻醉，先取左侧30°后仰卧位。切口选择多取右腋中线第4肋间做3. 5 cm长切口为胸腔镜观察孔及操作孔，切口选择的肋间过高将影响清扫心膈角处的脂肪，切口选择肋间过低将影响清扫胸腺瘤的上极。术者位于患者背侧，扶镜手与术者同侧。将5 mm胸腔镜紧贴切口后缘，以利于为术者在单孔内操作提供相对宽敞的空间，扶镜手通过调整腔镜观察角度使术者获得最佳视野。术中于右膈神经前方使用电凝钩切开纵隔胸膜，通常可使用圆头吸引器以无抓持侧压瘤体的方式显露肿瘤与正常组织的间隙，并以电凝钩及超声刀逐步由下缘向上缘，由右侧向左侧的方式逐步分离出瘤体及胸腺组织。游离胸腺上缘时应注意显露出左无名静脉，避免盲目使用超声刀而误伤左无名静脉导致大出血，经仔细分离胸腺动、静脉并予超声刀切断。需完整切除的范围包括胸腺瘤体，未退化的胸腺组织，前纵隔脂肪 （上至颈根部，下至心膈角，双侧分别至膈神经前方），切除组织放入标本袋并经切口取出，放置胸腔引流管。本组患者中，2例合并II型重症肌无力胸腺瘤患者同期行左侧单孔胸腔镜心膈角脂肪清除术，待右侧手术完毕后，翻转患者成右侧卧位，左侧腋中线偏后方第4肋间2 cm切口使用超声刀切除左侧心膈角脂肪组织，左侧未放置引流管，鼓肺排气后缝合切口，手术结束。
2 结果
本组19例患者手术过程均顺利，其中1例因合并全胸膜腔粘连而中转为双孔胸腔镜操作（另取一腋中线第6肋间进镜孔），2例合并口型重症肌无力胸腺瘤患者同期行左侧单孔胸腔镜心膈角脂肪清除术，全组无中转开胸。平均手术时间122 （50～180） min，平均出血量90. 5（50～300 ） mL，无手术死亡患者。术后胸腔引流管带管时间平均3. 1（2～7） d，术后平均住院时间6.6 （3～15） d。术后病理诊断： AB型胸腺瘤16例，B1型2例，A型1例，术后合并重症肌无力患者症状均好转，合并纯红细胞再生障碍性贫血患者术后贫血治愈。本组患者均随访3个月以上无一例复发。其中合并纯红细胞再生障碍性贫血患者'目前已随访1年，近期复査血常规血红蛋白170 g/L。
3讨论
胸腔镜胸腺瘤切除术目前已成为治疗早期胸腺瘤的标准术式[2]，近年来有学者报道经胸腔镜行胸腺瘤扩大切除术治疗重症肌无力能达到与开胸手术同样的效果[3]，随着技术的娴熟，胸腔镜在行胸腺扩大切除时也能完全清扫双侧前纵隔脂肪，而相比正中开胸，胸腔镜有着损伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点。
从本组数据的短期随访来分析，笔者认为对于未合并免疫性疾病的胸腺瘤患者行单孔胸腔镜胸腺瘤切除术是完全可行的;对合并Osserman I型的胸腺瘤患者釆取单孔胸腔镜胸腺瘤扩大切除术，根据术中探査所见，难点在于显露左侧心膈角脂肪，笔者的体会是以吸引器压迫心包显露前纵隔区域，同时以双关节带弧度的卵圆钳牵引左侧心膈角脂肪，从而显露并完整清扫左侧心膈角脂肪，本组3 例Osserman I型患者术后重症肌无力症状明显缓解，随诊均3个月以上，口服溴吡斯的明剂量逐步减量，效果良好;对于合并Osserman II型的胸腔瘤患者，因此类患者术后并发重症肌无力危象几率较I 型明显增高，故在行右侧手术后为防止左侧心膈角脂肪清除不彻底，同时也行左侧1 cm单孔胸腔镜探査，证实了左侧心膈角脂肪已完整清除。对此笔者认为，在单孔胸腔镜操作技术逐步成熟的基础上，如能确认经单侧手术能完整清除左侧心膈角脂肪，已无再行左侧单孔探查的必要，但对于一些前纵隔脂肪明显增多的肥胖患者应行左侧单孔胸腔镜探査以 确保手术切除的彻底性。
从技术角度上单孔操作因操作器械和腔镜均位于同一切口，容易产生箭头效应，存在各种器械之间相互干扰的缺陷。因此，应尽可能选用直径较小的 腔镜，本组病例选用30°，5 mm胸腔镜，扶镜手可通过旋转光纤而形成不同角度视野以利于术者操作;选用细长带弧度的双关节器械可减少与电凝钩及超声刀的相互干扰;在切口选择上，应远离病灶以利于操作，本组病例均选用腋中线第4肋间，利于同时清扫胸腺上极及心膈角脂肪;再者，选择合适大小的切口保护器，可有效的牵引胸壁肌群以利于扩大操作空间，同时也利于排除胸腔内因使用能量器械而产生的烟雾干扰。但笔者认为，在施行单孔胸腔镜手术过程中，不应单纯仅追求单孔操作为目的，应先以保证安全为首要目的，应遵循学习曲线的规律，在单 孔操作困难的情况下酌情及时中转为多孔法。
综上所述，笔者认为单孔胸腔镜胸腺瘤切除术是一种安全、有效、更微创的术式，术后疼痛较多孔胸腔镜手术减轻。对于胸腺瘤合并免疫性疾病的患者，单孔胸腔镜手术也可达到与多孔法胸腔瘤扩大切除术同样的治疗效果，必要时可同期行左侧单孔胸腔镜探查，如发现残留左侧心膈角脂肪可一并切除。对于治疗合并免疫性疾病的胸腺瘤患者，该术式的可靠性及安全性目前尚需积累更多的病例及远期随诊以进一步证实。
参考文献：
[1]Qu YJ，Liu GB，Shi HS，et al. Preoperative CT findings of thymoma are correlated with postoperative Masaoka clinical stage[J]. Acad Radiol，2013，20：66-72.
[2]Ng CS， Wan IY， Yim AP. Video-assisted thoracic surgery thymectomy：the better approach [J]. Ann Thorac Surg ，2010，89：S2135-S2141.
[3]Liu TJ，Lin MW， Hsieh MS， et al. Video-assisted thoracoscopic surgical thymectomy to treat early thymoma： a comparison with the conventional transsternal approach [J]. Ann Surg Oncol ，2014，21：322-328.
【中图分类号】R655 【文献标识码】B 【文章编号】2096-7225（2020）04-0068-01
胸腺瘤是临床最常见的纵隔肿瘤之一，约占前 纵隔肿瘤的47%[1] ，而手术切除胸腺瘤是首选治疗方案。随着胸腔镜技术的日渐成熟，目前单孔胸腔镜胸腺瘤切除术也逐步广泛开展，我院自2016年8 月至2019年12月共实施单孔胸腔镜胸腺切除术16例，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2016年8月至2019年12月我院实施的16例单孔胸腔镜胸腺切除术患者。男10例，女9例，平均年龄47. 3岁（27?66岁），其中合并重症肌无力5例，根据Osserman分型：I型3例，IIa型1 例，IIb型1例。术前口服溴吡斯的明剂量为180? 480 mg/d。术前CT评估肿瘤大小1. 5?6. 5 cm，术前均完善各项检査无明显手术禁忌，合并重症肌无力的患者症状控制稳定。合并纯红细胞再生障碍性贫血1例，术前反复贫血，经多次输血后血红蛋白均低于70 g/L，于术前晚输注浓缩红细胞2 U，血红蛋白达80 g/L，后次日行手术治疗。
1. 2手术方法
1.2.1手术器械 本组患者手术过程均使30°，5 mm胸腔镜，高清显示系统，切口保护套，带一定弧度的双关节卵圆钳，其余器械与传统器械无异。
1.2.2手术步骤 均行双腔气管内插管吸入静脉复合麻醉，先取左侧30°后仰卧位。切口选择多取右腋中线第4肋间做3. 5 cm长切口为胸腔镜观察孔及操作孔，切口选择的肋间过高将影响清扫心膈角处的脂肪，切口选择肋间过低将影响清扫胸腺瘤的上极。术者位于患者背侧，扶镜手与术者同侧。将5 mm胸腔镜紧贴切口后缘，以利于为术者在单孔内操作提供相对宽敞的空间，扶镜手通过调整腔镜观察角度使术者获得最佳视野。术中于右膈神经前方使用电凝钩切开纵隔胸膜，通常可使用圆头吸引器以无抓持侧压瘤体的方式显露肿瘤与正常组织的间隙，并以电凝钩及超声刀逐步由下缘向上缘，由右侧向左侧的方式逐步分离出瘤体及胸腺组织。游离胸腺上缘时应注意显露出左无名静脉，避免盲目使用超声刀而误伤左无名静脉导致大出血，经仔细分离胸腺动、静脉并予超声刀切断。需完整切除的范围包括胸腺瘤体，未退化的胸腺组织，前纵隔脂肪 （上至颈根部，下至心膈角，双侧分别至膈神经前方），切除组织放入标本袋并经切口取出，放置胸腔引流管。本组患者中，2例合并II型重症肌无力胸腺瘤患者同期行左侧单孔胸腔镜心膈角脂肪清除术，待右侧手术完毕后，翻转患者成右侧卧位，左侧腋中线偏后方第4肋间2 cm切口使用超声刀切除左侧心膈角脂肪组织，左侧未放置引流管，鼓肺排气后缝合切口，手术结束。
2 结果
本组19例患者手术过程均顺利，其中1例因合并全胸膜腔粘连而中转为双孔胸腔镜操作（另取一腋中线第6肋间进镜孔），2例合并口型重症肌无力胸腺瘤患者同期行左侧单孔胸腔镜心膈角脂肪清除术，全组无中转开胸。平均手术时间122 （50～180） min，平均出血量90. 5（50～300 ） mL，无手术死亡患者。术后胸腔引流管带管时间平均3. 1（2～7） d，术后平均住院时间6.6 （3～15） d。术后病理诊断： AB型胸腺瘤16例，B1型2例，A型1例，术后合并重症肌无力患者症状均好转，合并纯红细胞再生障碍性贫血患者术后贫血治愈。本组患者均随访3个月以上无一例复发。其中合并纯红细胞再生障碍性贫血患者'目前已随访1年，近期复査血常规血红蛋白170 g/L。
3讨论
胸腔镜胸腺瘤切除术目前已成为治疗早期胸腺瘤的标准术式[2]，近年来有学者报道经胸腔镜行胸腺瘤扩大切除术治疗重症肌无力能达到与开胸手术同样的效果[3]，随着技术的娴熟，胸腔镜在行胸腺扩大切除时也能完全清扫双侧前纵隔脂肪，而相比正中开胸，胸腔镜有着损伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点。
从本组数据的短期随访来分析，笔者认为对于未合并免疫性疾病的胸腺瘤患者行单孔胸腔镜胸腺瘤切除术是完全可行的;对合并Osserman I型的胸腺瘤患者釆取单孔胸腔镜胸腺瘤扩大切除术，根据术中探査所见，难点在于显露左侧心膈角脂肪，笔者的体会是以吸引器压迫心包显露前纵隔区域，同时以双关节带弧度的卵圆钳牵引左侧心膈角脂肪，从而显露并完整清扫左侧心膈角脂肪，本组3 例Osserman I型患者术后重症肌无力症状明显缓解，随诊均3个月以上，口服溴吡斯的明剂量逐步减量，效果良好;对于合并Osserman II型的胸腔瘤患者，因此类患者术后并发重症肌无力危象几率较I 型明显增高，故在行右侧手术后为防止左侧心膈角脂肪清除不彻底，同时也行左侧1 cm单孔胸腔镜探査，证实了左侧心膈角脂肪已完整清除。对此笔者认为，在单孔胸腔镜操作技术逐步成熟的基础上，如能确认经单侧手术能完整清除左侧心膈角脂肪，已无再行左侧单孔探查的必要，但对于一些前纵隔脂肪明显增多的肥胖患者应行左侧单孔胸腔镜探査以 确保手术切除的彻底性。
从技术角度上单孔操作因操作器械和腔镜均位于同一切口，容易产生箭头效应，存在各种器械之间相互干扰的缺陷。因此，应尽可能选用直径较小的 腔镜，本组病例选用30°，5 mm胸腔镜，扶镜手可通过旋转光纤而形成不同角度视野以利于术者操作;选用细长带弧度的双关节器械可减少与电凝钩及超声刀的相互干扰;在切口选择上，应远离病灶以利于操作，本组病例均选用腋中线第4肋间，利于同时清扫胸腺上极及心膈角脂肪;再者，选择合适大小的切口保护器，可有效的牵引胸壁肌群以利于扩大操作空间，同时也利于排除胸腔内因使用能量器械而产生的烟雾干扰。但笔者认为，在施行单孔胸腔镜手术过程中，不应单纯仅追求单孔操作为目的，应先以保证安全为首要目的，应遵循学习曲线的规律，在单 孔操作困难的情况下酌情及时中转为多孔法。
综上所述，笔者认为单孔胸腔镜胸腺瘤切除术是一种安全、有效、更微创的术式，术后疼痛较多孔胸腔镜手术减轻。对于胸腺瘤合并免疫性疾病的患者，单孔胸腔镜手术也可达到与多孔法胸腔瘤扩大切除术同样的治疗效果，必要时可同期行左侧单孔胸腔镜探查，如发现残留左侧心膈角脂肪可一并切除。对于治疗合并免疫性疾病的胸腺瘤患者，该术式的可靠性及安全性目前尚需积累更多的病例及远期随诊以进一步证实。
参考文献：
[1]Qu YJ，Liu GB，Shi HS，et al. Preoperative CT findings of thymoma are correlated with postoperative Masaoka clinical stage[J]. Acad Radiol，2013，20：66-72.
[2]Ng CS， Wan IY， Yim AP. Video-assisted thoracic surgery thymectomy：the better approach [J]. Ann Thorac Surg ，2010，89：S2135-S2141.
[3]Liu TJ，Lin MW， Hsieh MS， et al. Video-assisted thoracoscopic surgical thymectomy to treat early thymoma： a comparison with the conventional transsternal approach [J]. Ann Surg Oncol ，2014，21：322-328.