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[摘要]清晰认识暂短性脑缺血发作的疾病特征，根据不同的病因选择个体化治疗方案，估计预后，降低风险因素。
关键词：暂短性脑缺血发作；诊断；治疗；体会
中图分类号：R743.31 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0209-02
短暂性脑缺血发作（一过性脑缺血发作，TIA）是临床常见到的脑血管病，是脑血管病的一个特殊类型，也是一种可以控制的脑血管病。是卒中常见而重要的前驱表现，它是脑梗塞的前兆，及时治疗是预防缺血性卒中的重要措施。
短暂性脑缺血发作是一种综合征而不是独立的疾病，复杂的发病机制决定治疗的个体化，其诊断的规范决定合理的治疗。短暂性脑缺血发作的不同特点是预后的重要决定因素。本院近期接诊31例暂短性脑缺血发作患者，其中一例颈内动脉狭窄>60%且存在不稳定性斑块, 转上级医院拟行颈动脉内膜切除术，不在本文讨论之列。美国TIA研究小组提出了TIA的新概念：TIA是由于局灶性脑或视网膜缺血，造成短暂的神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，没有脑梗死的依据。本院收治的30例TIA患者（男22例，女8例，年龄52——69岁）均符合新概念标准。下面结合具体病例对TIA的诊断，治疗及风险因素的评估预防讨论如下：
1 病历资料
1.1.病史：
患者均突然发病，其中存在偏身运动障碍，偏身感觉障碍，单眼一过性黑朦患者18人；存在眩晕，平衡障碍，复视，吞咽困难和构音不良，猝倒者12人。基础性疾病：高血压病12人，冠心病10人，风湿性心脏瓣膜病1人，颈椎病12人，高脂血症5人，糖尿病3人。
1.2.入院检查：
入院患者均测双上肢血压，心电图，心脏彩超，颈动脉超声，经颅彩色多普勒，颈椎三位片，头部CT, 凝血及纤溶功能检查，血糖血脂及血液流变学检查。检查结果均符合基础性疾病诊断，8例患者存在腔隙行脑梗塞，17例患者血脂及血液流变学化验结果异常。
1.3 治疗方案：
1.3.1基本治疗
1.3.1.1戒烟，戒酒。
1.3.1.2去除危险因素。
1.3.1.3积极控制血压。
1.3.1.4纠正高脂血症及血液流变学异常。
1.3.1.5控制血糖＜7mmol/l.。
1.3.2个体化治疗：1.3.2.1椎-基底动脉缺血：盐酸丁咯地尔联合舒血宁。
1.3.2.2颈内动脉缺血：a 抗凝治疗，阿司匹林300mg/d，不能耐受者氯吡格雷75mg/d, 风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者禁用。
b.血液流变学检查异常患者应用纤溶酶治疗，监测凝血功能。
1.3.2.3腔隙性脑梗塞：奥扎格雷钠注射液+脑蛋白水
解物+金纳多注射液。
1.4 结果：
30例TIA患者均临床治愈，平均入院治疗12天.
2 讨论
暂短性脑缺血发作是一种综合征而不是一个独立的疾病，复杂的发病机制决定其根据不同病因采取个体化治疗措施。准确规范的诊断不仅决定具体的治疗方案，而且是判断估计预后的重要因素。
2..1.诊断程序应遵循美国心脏协会（AHA）指南提出的诊断方法：
2.1.1是否TIA？需要与TIA相鉴别的疾病：血压异常；血糖异常；偏瘫性偏头痛；美尼尔综合症；晕厥；局灶性癫痫发作后暂时瘫痪；硬膜外血肿等。
2.1.2发病于椎-基底动脉系统还是颈内动脉系统？颈内动脉系统TIA的特征性临床表现:交叉性瘫，单眼一过性黑朦。椎-基底动脉系统TIA的特征性临床表现：猝倒，暂短性遗忘，很少发生意识障碍。
2.1.3病因机制分类。TIA诊断明确患者应行以下检查以明确具体的病因及发病机制：测双上肢血压，心电图，心脏彩超，颈动脉超声，经颅彩色多普勒，颈椎三位片，头部CT, 凝血及纤溶功能检查，血糖血脂及血液流变学检查。
2.1.4危险因素评估。对于TIA的危险因素主要从以下几方面考虑：是否吸烟；是否过度饮酒；是否血糖异常；是否血脂异常；是否高血压；是否存在心脏疾病（包括冠心病，风心病等）；是否患有颈椎病存在椎动脉受压；体力活动是否过少；绝经期妇女是否接受雌激素替代治疗。
2.2 依据不同的病因发病机制制定个体化治疗方案。
2.2.1去除发病危险因素：戒烟；戒酒；适度增加体力活动；纠正高脂血症；控制高血压；糖尿病患者血糖控制＜7mmol/l；绝经期妇女不选用雌激素替代治疗。
2.2.2椎-基底动脉系统缺血，选用丁咯地尔联合舒血宁治疗。盐酸丁咯地尔为α1受体抑制剂，其对血管平滑肌的主要作用是竞争性抑制α肾上腺素能受体，对α1和α2肾上腺素能受体激动剂引起的收缩都有抑制作用，具有扩张血管，改善局部缺血区受损血管床的微循环灌注作用，可明显增加脑局部血流量，对中枢血液动力学无影响。该药还具有轻微钙拮抗作用，可改善红细胞变形性，增加氧分压，降低血管阻力及血黏度，提高缺血组织微循环灌注，改善局部缺血组织营养血供的数量和质量。舒血宁注射液为银杏叶提取物制剂，具有扩张脑血管，降低血管阻力，增加脑血流量，抑制PAF活性，降低血黏度，减少微血栓形成，清除自由基，减轻再灌注脑损伤等多种药理作用。两者联合用药，协同起效，明显改善椎-基底动脉系统缺血，且不良反应少，值得临床推广。
2.2.3颈内动脉系统缺血。颈内动脉是粥样动脉硬化好发部位，直接造成颈内动脉狭窄。临床上根据颈动脉狭窄程度决定治疗措施：:狭窄〉＞70%或存在不稳定斑块狭窄＞60%，必须采取外科手术治疗。内科治疗：阿司匹林为缺血性脑卒中的二级预防用药，纤溶酶具有降低血小板聚集及改善血液高凝状态，改善微循环的作用，且未见心血管系统及神经系统明显毒副作用，排除凝血机制障碍临床均可应用。
2.2.4腔隙性脑梗塞。头部CT检查8例腔隙性脑梗塞患者均伴有冠心病史，因此考虑微血栓来自于冠状动脉粥样硬化斑块破裂后栓子脱落，虽然临床表现为暂短性脑缺血发作，但在影像学检查中发现脑梗塞的诊断依据。奥扎格雷钠是一种选择性血栓素A2合成酶抑制剂，能够抑制血栓素A2的生成，同时可促进前列环素的产生；大量的临床研究表明在TIA发作间期，即使脑血流恢复正常，临床症状体征消失，但局部脑细胞的功能依然减低，并且这种病理生理变化具有可逆性，基于此神经保护剂的应用十分重要。脑蛋白水解物能够明显提高脑细胞抗缺氧的能力，改善脑能量代谢，且一般耐受性良好，是较为理想的神经保护剂；金纳多是银杏叶提取物制剂，不但能够舒张动脉，降低全血粘度，改善微循环，增加脑灌注量，而且还具有增加缺血组织的氧气及葡萄糖的供应量，增加神经递质受体数量的作用。能够起到较好的辅助协同治疗作用。
3 体会
短暂脑缺血发作是一种综合征，是脑梗塞的前兆，据统计学研究表明：TIA患者90天内发生卒中的概率＞10%，其前2天的发生率最高，90天内发生心肌梗塞，猝死的总概率＞15%。临床工作中应当做医学急症来处理，复杂的发病机制决定治疗的个体化，其诊断的规范决定合理的治疗，及时准确的治疗及风险因素的有效控制是预防各类卒中的关键。
参考文献
[1]美国AHA/ASA公布2009最新TIA定义和评价方法 2009;40:2276～2293．
[2]2011短暂性脑缺血发作中国专家共识更新版 王拥军 2011，5～31．
关键词：暂短性脑缺血发作；诊断；治疗；体会
中图分类号：R743.31 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0209-02
短暂性脑缺血发作（一过性脑缺血发作，TIA）是临床常见到的脑血管病，是脑血管病的一个特殊类型，也是一种可以控制的脑血管病。是卒中常见而重要的前驱表现，它是脑梗塞的前兆，及时治疗是预防缺血性卒中的重要措施。
短暂性脑缺血发作是一种综合征而不是独立的疾病，复杂的发病机制决定治疗的个体化，其诊断的规范决定合理的治疗。短暂性脑缺血发作的不同特点是预后的重要决定因素。本院近期接诊31例暂短性脑缺血发作患者，其中一例颈内动脉狭窄>60%且存在不稳定性斑块, 转上级医院拟行颈动脉内膜切除术，不在本文讨论之列。美国TIA研究小组提出了TIA的新概念：TIA是由于局灶性脑或视网膜缺血，造成短暂的神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，没有脑梗死的依据。本院收治的30例TIA患者（男22例，女8例，年龄52——69岁）均符合新概念标准。下面结合具体病例对TIA的诊断，治疗及风险因素的评估预防讨论如下：
1 病历资料
1.1.病史：
患者均突然发病，其中存在偏身运动障碍，偏身感觉障碍，单眼一过性黑朦患者18人；存在眩晕，平衡障碍，复视，吞咽困难和构音不良，猝倒者12人。基础性疾病：高血压病12人，冠心病10人，风湿性心脏瓣膜病1人，颈椎病12人，高脂血症5人，糖尿病3人。
1.2.入院检查：
入院患者均测双上肢血压，心电图，心脏彩超，颈动脉超声，经颅彩色多普勒，颈椎三位片，头部CT, 凝血及纤溶功能检查，血糖血脂及血液流变学检查。检查结果均符合基础性疾病诊断，8例患者存在腔隙行脑梗塞，17例患者血脂及血液流变学化验结果异常。
1.3 治疗方案：
1.3.1基本治疗
1.3.1.1戒烟，戒酒。
1.3.1.2去除危险因素。
1.3.1.3积极控制血压。
1.3.1.4纠正高脂血症及血液流变学异常。
1.3.1.5控制血糖＜7mmol/l.。
1.3.2个体化治疗：1.3.2.1椎-基底动脉缺血：盐酸丁咯地尔联合舒血宁。
1.3.2.2颈内动脉缺血：a 抗凝治疗，阿司匹林300mg/d，不能耐受者氯吡格雷75mg/d, 风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者禁用。
b.血液流变学检查异常患者应用纤溶酶治疗，监测凝血功能。
1.3.2.3腔隙性脑梗塞：奥扎格雷钠注射液+脑蛋白水
解物+金纳多注射液。
1.4 结果：
30例TIA患者均临床治愈，平均入院治疗12天.
2 讨论
暂短性脑缺血发作是一种综合征而不是一个独立的疾病，复杂的发病机制决定其根据不同病因采取个体化治疗措施。准确规范的诊断不仅决定具体的治疗方案，而且是判断估计预后的重要因素。
2..1.诊断程序应遵循美国心脏协会（AHA）指南提出的诊断方法：
2.1.1是否TIA？需要与TIA相鉴别的疾病：血压异常；血糖异常；偏瘫性偏头痛；美尼尔综合症；晕厥；局灶性癫痫发作后暂时瘫痪；硬膜外血肿等。
2.1.2发病于椎-基底动脉系统还是颈内动脉系统？颈内动脉系统TIA的特征性临床表现:交叉性瘫，单眼一过性黑朦。椎-基底动脉系统TIA的特征性临床表现：猝倒，暂短性遗忘，很少发生意识障碍。
2.1.3病因机制分类。TIA诊断明确患者应行以下检查以明确具体的病因及发病机制：测双上肢血压，心电图，心脏彩超，颈动脉超声，经颅彩色多普勒，颈椎三位片，头部CT, 凝血及纤溶功能检查，血糖血脂及血液流变学检查。
2.1.4危险因素评估。对于TIA的危险因素主要从以下几方面考虑：是否吸烟；是否过度饮酒；是否血糖异常；是否血脂异常；是否高血压；是否存在心脏疾病（包括冠心病，风心病等）；是否患有颈椎病存在椎动脉受压；体力活动是否过少；绝经期妇女是否接受雌激素替代治疗。
2.2 依据不同的病因发病机制制定个体化治疗方案。
2.2.1去除发病危险因素：戒烟；戒酒；适度增加体力活动；纠正高脂血症；控制高血压；糖尿病患者血糖控制＜7mmol/l；绝经期妇女不选用雌激素替代治疗。
2.2.2椎-基底动脉系统缺血，选用丁咯地尔联合舒血宁治疗。盐酸丁咯地尔为α1受体抑制剂，其对血管平滑肌的主要作用是竞争性抑制α肾上腺素能受体，对α1和α2肾上腺素能受体激动剂引起的收缩都有抑制作用，具有扩张血管，改善局部缺血区受损血管床的微循环灌注作用，可明显增加脑局部血流量，对中枢血液动力学无影响。该药还具有轻微钙拮抗作用，可改善红细胞变形性，增加氧分压，降低血管阻力及血黏度，提高缺血组织微循环灌注，改善局部缺血组织营养血供的数量和质量。舒血宁注射液为银杏叶提取物制剂，具有扩张脑血管，降低血管阻力，增加脑血流量，抑制PAF活性，降低血黏度，减少微血栓形成，清除自由基，减轻再灌注脑损伤等多种药理作用。两者联合用药，协同起效，明显改善椎-基底动脉系统缺血，且不良反应少，值得临床推广。
2.2.3颈内动脉系统缺血。颈内动脉是粥样动脉硬化好发部位，直接造成颈内动脉狭窄。临床上根据颈动脉狭窄程度决定治疗措施：:狭窄〉＞70%或存在不稳定斑块狭窄＞60%，必须采取外科手术治疗。内科治疗：阿司匹林为缺血性脑卒中的二级预防用药，纤溶酶具有降低血小板聚集及改善血液高凝状态，改善微循环的作用，且未见心血管系统及神经系统明显毒副作用，排除凝血机制障碍临床均可应用。
2.2.4腔隙性脑梗塞。头部CT检查8例腔隙性脑梗塞患者均伴有冠心病史，因此考虑微血栓来自于冠状动脉粥样硬化斑块破裂后栓子脱落，虽然临床表现为暂短性脑缺血发作，但在影像学检查中发现脑梗塞的诊断依据。奥扎格雷钠是一种选择性血栓素A2合成酶抑制剂，能够抑制血栓素A2的生成，同时可促进前列环素的产生；大量的临床研究表明在TIA发作间期，即使脑血流恢复正常，临床症状体征消失，但局部脑细胞的功能依然减低，并且这种病理生理变化具有可逆性，基于此神经保护剂的应用十分重要。脑蛋白水解物能够明显提高脑细胞抗缺氧的能力，改善脑能量代谢，且一般耐受性良好，是较为理想的神经保护剂；金纳多是银杏叶提取物制剂，不但能够舒张动脉，降低全血粘度，改善微循环，增加脑灌注量，而且还具有增加缺血组织的氧气及葡萄糖的供应量，增加神经递质受体数量的作用。能够起到较好的辅助协同治疗作用。
3 体会
短暂脑缺血发作是一种综合征，是脑梗塞的前兆，据统计学研究表明：TIA患者90天内发生卒中的概率＞10%，其前2天的发生率最高，90天内发生心肌梗塞，猝死的总概率＞15%。临床工作中应当做医学急症来处理，复杂的发病机制决定治疗的个体化，其诊断的规范决定合理的治疗，及时准确的治疗及风险因素的有效控制是预防各类卒中的关键。
参考文献
[1]美国AHA/ASA公布2009最新TIA定义和评价方法 2009;40:2276～2293．
[2]2011短暂性脑缺血发作中国专家共识更新版 王拥军 2011，5～31．