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【关键词】 腹部损伤;闭合性;早期诊断
文章编号:1003-1383(2009)05-0574-02
中图分类号:R 656文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.035
近年来,腹部闭合性损伤不断增多。由于腹部闭合性损伤病情复杂,病情变化快,并发症多,风险大,如早期诊断难以明确就会导致严重后果。因此,医护人员必须有高度的责任感,对腹部闭合伤尽早做出诊断及处理。在此收集从1998年10月至2009年1月我院诊治的腹部闭合性损伤221例,现就其早期诊断要点讨论如下。
资料与方法
1.一般资料 本组221例,男180例,女41例;年龄0.4～83岁,平均年龄35.2岁。受伤至入院时间0.5～72.5 h,平均7.3 h。腹腔单一脏器损伤120例(54.30%),其中脾破裂39例,肝破裂24例,肠系膜裂伤15例,腹膜后血肿10例,小肠破裂9例,结肠损伤、胃挫伤各4例,肝包膜下血肿、肾挫裂各3例,脾包膜下血肿、胰腺损伤、十二指肠损伤、膀胱破裂各2例,胃破裂1例。腹腔2个或2个以上脏器损伤62例(28.05%),其中肠及肠系膜损伤或并腹膜后血肿30例,脾破裂及肠损伤7例,肝并脾破裂5例,肝、脾破裂并肠系膜、小肠损伤4例,肾挫裂及肠系膜损伤并腹膜后血肿4例,胃及肠破裂2例,其他多发损伤10例。腹部闭合性损伤并腹外多发伤39例(17.65%),其中合并单侧或双侧肋骨骨折并血和(或)气胸9例,颅脑损伤8例,四肢骨折5例,骨盆骨折4例,颅骨并四肢骨折3例,骨盆骨折并下尿道断裂2例,肺挫伤2例,颅脑损伤并骨盆骨折2例,其他4例。
2.治疗方法 急诊手术173例(78.28%,其中腹腔镜手术11例),保守治疗48例(21.72%),保守治疗中48 h内中转手术17例(中转率35.42%),48 h～1 W内中转手术4例(中转率8.33%),1 W以上中转手术2例(中转率4.17%)。腹部手术种类包括脾切除、脾部分切除、脾修补;肝修补、不规则肝段切除;肠系膜修补;肠部分切除、肠修补;结肠造瘘;腹膜后血肿清除;胰体尾吻合、胰体尾切除;胃修补;肾部分切除、肾切除、肾修补;膀胱修补;部分肠管轻度挫伤、胃挫伤、小肠系膜小血肿、肝包膜下血肿及腹膜后小血肿未做特殊处理;其他损伤给予相应修补;腹以外的多发伤由专科同时或延期作相关处理。
结果
本组明确腹部闭合性损伤诊断用时最短0.5 h,最长79 h,平均4.0 h,有23例(10.41%)超过24小时获延迟诊断,其中延误诊断7例(3.17%)。手术196例中,受伤至手术时间1.5～172 h,平均14.5 h,首诊至手术时间1.0～168 h,平均8.0 h,腹腔积血量400～11 000 ml,平均1 300 ml。急诊手术173例中,受伤至手术时间1.5～75 h,平均9.5 h,首诊至手术时间1.0～22 h,平均5.5 h,腹腔积血量550～11 000 ml,平均1 700 ml。本组腹部损伤治愈192例(86.88%),死亡23例(10.41%),其中以腹部损伤为致命伤且延迟诊断4例。死亡病例中复合多发伤14例;腹腔单一脏器损伤肝破裂伤3例(其中术中死亡2例),脾破裂1例,肠破裂修补术后肺动脉栓塞1例;腹腔2个以上脏器损伤4例。
讨论
1.腹部闭合性损伤的特征
(1)不可预料性:多数具有突然性,造成病史不清,又由于腹壁与腹腔不相通,诊断困难,如果治疗不及时,后果严重。针对这种情况,笔者体会:①重视体格检查,迅速完成重要的体格检查,判定腹腔的基本情况,这对争取宝贵的抢救时间具有重要意义。②问清损伤距来院时间非常重要,伤重者损伤时间越长出血也越多,机体组织乏氧加重,容易导致重度失血性休克和感染性休克以及多脏器功能衰竭,病死率高。
(2)复杂性:腹部闭合性损伤常可累及腹部多个器官,也可以是腹部以外的多发伤合并腹部闭合性损伤,尤其隐蔽性腹部闭合性损伤,早期易被漏诊或延迟诊断。本组病例中合并其他部位损伤高达17.64%。分析本组情况,其复杂性常体现在:①早期伤情不明显,往往需要经过一定的时间才会有较明显的症状或体征,如空腔脏器破裂口不大或是挫伤,实质脏器包膜下破裂,损伤发生在胸廓内腹腔、腹膜后间隙和盆腔等隐匿区;②腹外其他部位的严重损伤或直观的开放性损伤,掩盖了腹部症状体征或者首诊忽视了腹部情况。归纳起来,主要有如下三类,一是合并中枢神经系统损伤,患者昏迷、截瘫、休克等很易掩盖腹部表现;二是合并下胸部损伤,救治中只注意胸痛、呼吸困难等症状而忽略了腹部表现;三是合并脊柱及(或)骨盆骨折,可造成膀胱破裂、骶前静脉撕裂和(或)严重的腹膜后血肿。本组此类多发伤有很高的病死率,值得警惕。③首诊时经验、技术或条件的制约,或观察不严密或过分依赖特殊检查结果等。因这类伤情复杂严重,给腹部损伤的诊疗带来很大困难,尤其是体型肥胖者,本组腹部闭合性损伤延迟诊断23例中有16例发生在肥胖病人,值得警惕。
(3)高危性:本组死亡23例(10.41%),有较高的病死率,尤其是复合多发伤病死率高达35.90%,其次腹部多发伤、腹部闭合性损伤延迟诊断亦为常见致死原因。
2.腹部闭合性损伤的早期诊断策略
(1)首诊负责制及处理原则:本着病人利益至上的原则,对腹部闭合伤患者入院后,第一时间实施紧急医疗处理措施,如进行生命体征、脉搏、血压监测及抗休克治疗,初步判断腹部闭合伤造成腹腔内脏器损伤的情况。在条件许可的情况下,进行必要的辅助检查,以最快的时间做出初步诊断,并采取积极有效的治疗措施,用“损伤控制性理论”完成手术,以挽救病人生命为第一要素。对症状、体征不明显者留院密切观察,如病情变化随时手术;对有合并多发伤者给予包扎、止血、固定;对休克、昏迷的患者积极抢救,包括气管插管或气管切开、心肺复苏等。
(2)强调早期临床诊断为主,诊断、治疗同时进行:复合伤中在以腹部创伤为主的情况下,应做到诊断简便易行、快速、合理、准确。本人体会关键在于:①强调10 min内完成4项生命体征的检测,初步判定有无休克的发生,完成重要的体格检查,判定腹腔的基本情况。②腹腔穿刺是腹部闭合性损伤诊断的必要手段,在完成体检后,根据具体情况,迅速实施腹穿,以判定腹腔脏器的损伤程度以及腹腔积液的基本性质,基本可以完成最初诊断,为抢救患者奠定基础。③迅速建立静脉通道,采取边观察边治疗边检查的方针,一旦明确有手术指征立即采取手术治疗。本组有13例肝、脾破裂并大出血(出血量达3000～11 000 ml)病人,正因为首诊迅速建立静脉通道而赢得了宝贵的手术抢救时机。
(3)敏锐的伤情观察及正确的临床判断:首诊有下列情况时应立刻考虑有腹腔内脏损伤:①出现休克而难以用腹部以外原因解释;②持续性剧烈腹痛,伴腹胀恶心呕吐者;③有呕血、便血、血尿者;④腹部膨隆、腹肌紧张、板状腹、压痛反跳痛明显者;⑤叩诊肝浊音界缩小或消失,腹部有移动性浊音;⑥肠鸣音减弱或消失;⑦肛门直肠指诊,指套上带血;⑧呼吸困难,以胸式呼吸为主。尤其是第①至第⑥点是及时果断实施急诊手术的依据。本组出现上述之一情况者共67例,占30.32%,均能在伤后早期明确诊断并及时手术治疗。没有上述典型表现者,诊断性腹腔穿刺、腹部X线立位片、B超、CT对诊断有较大价值。应从以下几方面分析作出早期诊断:①密切观察患者生命体征和腹部体征变化。②腹腔诊断性穿刺为一简单、快速、安全的方法,尤其对辅助科室条件差的乡镇卫生院值得推广。反复多次穿刺,不同时间、不同部位进行穿刺可以增加成功率[1]。但腹穿阴性也不能排除脏器损伤的可能性,必须结合受伤史、临床症状和其他阳性体征综合分析。③X线腹透见膈下有游离气体是胃肠破裂的可靠依据,左侧横膈升高、胃泡右移、横结肠距离增宽是脾破裂的间接征象。④B超、CT检查可见破裂部位及腹腔内积液,肝、脾被膜下破裂可显示肝脾增大。⑤红细胞、血红蛋白的动态监测:早期升高以后逐渐下降。
(4)腹腔镜的应用:对早期腹部闭合性损伤者,也可予腹腔镜检查,在诊断的同时进行治疗[2]。既可避免内伤阴性的剖腹探查,又能对肠系膜出血、内脏小裂口等进行电凝止血、明胶海绵填塞、压迫、修补、冲洗等处理,同时能够减少术后并发症,及早康复。笔者认为对腹腔积血、积液较少的病人予腹腔镜探查是有优势。
(5)辅助检查应用原则:应以常规检查为主,先抢救后检查或抢救检查并行,CT、核磁检查应考虑患者的承受时间和对疾病的诊断程度。提倡减少检查时间,快速掌握疾病的主要原因,次要疾病可以不去等待确切诊断,有手术指征的以开腹探查所掌握的情况为依据,再行补充诊断,以提高抢救的成功率。
参考文献
[1]禚守荣,战志勇.腹部闭合性损伤134例诊治体会[J].中华腹部疾病杂志,2005,5(10):725.
[2]郑民华.腹腔镜在腹部非胆囊手术中的应用[J].中国实用外科杂志,2004,24(1):29-31.
(收稿日期:2009-09-11 修回日期:2009-09-28)
(编辑:潘明志)
文章编号:1003-1383(2009)05-0574-02
中图分类号:R 656文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.035
近年来,腹部闭合性损伤不断增多。由于腹部闭合性损伤病情复杂,病情变化快,并发症多,风险大,如早期诊断难以明确就会导致严重后果。因此,医护人员必须有高度的责任感,对腹部闭合伤尽早做出诊断及处理。在此收集从1998年10月至2009年1月我院诊治的腹部闭合性损伤221例,现就其早期诊断要点讨论如下。
资料与方法
1.一般资料 本组221例,男180例,女41例;年龄0.4～83岁,平均年龄35.2岁。受伤至入院时间0.5～72.5 h,平均7.3 h。腹腔单一脏器损伤120例(54.30%),其中脾破裂39例,肝破裂24例,肠系膜裂伤15例,腹膜后血肿10例,小肠破裂9例,结肠损伤、胃挫伤各4例,肝包膜下血肿、肾挫裂各3例,脾包膜下血肿、胰腺损伤、十二指肠损伤、膀胱破裂各2例,胃破裂1例。腹腔2个或2个以上脏器损伤62例(28.05%),其中肠及肠系膜损伤或并腹膜后血肿30例,脾破裂及肠损伤7例,肝并脾破裂5例,肝、脾破裂并肠系膜、小肠损伤4例,肾挫裂及肠系膜损伤并腹膜后血肿4例,胃及肠破裂2例,其他多发损伤10例。腹部闭合性损伤并腹外多发伤39例(17.65%),其中合并单侧或双侧肋骨骨折并血和(或)气胸9例,颅脑损伤8例,四肢骨折5例,骨盆骨折4例,颅骨并四肢骨折3例,骨盆骨折并下尿道断裂2例,肺挫伤2例,颅脑损伤并骨盆骨折2例,其他4例。
2.治疗方法 急诊手术173例(78.28%,其中腹腔镜手术11例),保守治疗48例(21.72%),保守治疗中48 h内中转手术17例(中转率35.42%),48 h～1 W内中转手术4例(中转率8.33%),1 W以上中转手术2例(中转率4.17%)。腹部手术种类包括脾切除、脾部分切除、脾修补;肝修补、不规则肝段切除;肠系膜修补;肠部分切除、肠修补;结肠造瘘;腹膜后血肿清除;胰体尾吻合、胰体尾切除;胃修补;肾部分切除、肾切除、肾修补;膀胱修补;部分肠管轻度挫伤、胃挫伤、小肠系膜小血肿、肝包膜下血肿及腹膜后小血肿未做特殊处理;其他损伤给予相应修补;腹以外的多发伤由专科同时或延期作相关处理。
结果
本组明确腹部闭合性损伤诊断用时最短0.5 h,最长79 h,平均4.0 h,有23例(10.41%)超过24小时获延迟诊断,其中延误诊断7例(3.17%)。手术196例中,受伤至手术时间1.5～172 h,平均14.5 h,首诊至手术时间1.0～168 h,平均8.0 h,腹腔积血量400～11 000 ml,平均1 300 ml。急诊手术173例中,受伤至手术时间1.5～75 h,平均9.5 h,首诊至手术时间1.0～22 h,平均5.5 h,腹腔积血量550～11 000 ml,平均1 700 ml。本组腹部损伤治愈192例(86.88%),死亡23例(10.41%),其中以腹部损伤为致命伤且延迟诊断4例。死亡病例中复合多发伤14例;腹腔单一脏器损伤肝破裂伤3例(其中术中死亡2例),脾破裂1例,肠破裂修补术后肺动脉栓塞1例;腹腔2个以上脏器损伤4例。
讨论
1.腹部闭合性损伤的特征
(1)不可预料性:多数具有突然性,造成病史不清,又由于腹壁与腹腔不相通,诊断困难,如果治疗不及时,后果严重。针对这种情况,笔者体会:①重视体格检查,迅速完成重要的体格检查,判定腹腔的基本情况,这对争取宝贵的抢救时间具有重要意义。②问清损伤距来院时间非常重要,伤重者损伤时间越长出血也越多,机体组织乏氧加重,容易导致重度失血性休克和感染性休克以及多脏器功能衰竭,病死率高。
(2)复杂性:腹部闭合性损伤常可累及腹部多个器官,也可以是腹部以外的多发伤合并腹部闭合性损伤,尤其隐蔽性腹部闭合性损伤,早期易被漏诊或延迟诊断。本组病例中合并其他部位损伤高达17.64%。分析本组情况,其复杂性常体现在:①早期伤情不明显,往往需要经过一定的时间才会有较明显的症状或体征,如空腔脏器破裂口不大或是挫伤,实质脏器包膜下破裂,损伤发生在胸廓内腹腔、腹膜后间隙和盆腔等隐匿区;②腹外其他部位的严重损伤或直观的开放性损伤,掩盖了腹部症状体征或者首诊忽视了腹部情况。归纳起来,主要有如下三类,一是合并中枢神经系统损伤,患者昏迷、截瘫、休克等很易掩盖腹部表现;二是合并下胸部损伤,救治中只注意胸痛、呼吸困难等症状而忽略了腹部表现;三是合并脊柱及(或)骨盆骨折,可造成膀胱破裂、骶前静脉撕裂和(或)严重的腹膜后血肿。本组此类多发伤有很高的病死率,值得警惕。③首诊时经验、技术或条件的制约,或观察不严密或过分依赖特殊检查结果等。因这类伤情复杂严重,给腹部损伤的诊疗带来很大困难,尤其是体型肥胖者,本组腹部闭合性损伤延迟诊断23例中有16例发生在肥胖病人,值得警惕。
(3)高危性:本组死亡23例(10.41%),有较高的病死率,尤其是复合多发伤病死率高达35.90%,其次腹部多发伤、腹部闭合性损伤延迟诊断亦为常见致死原因。
2.腹部闭合性损伤的早期诊断策略
(1)首诊负责制及处理原则:本着病人利益至上的原则,对腹部闭合伤患者入院后,第一时间实施紧急医疗处理措施,如进行生命体征、脉搏、血压监测及抗休克治疗,初步判断腹部闭合伤造成腹腔内脏器损伤的情况。在条件许可的情况下,进行必要的辅助检查,以最快的时间做出初步诊断,并采取积极有效的治疗措施,用“损伤控制性理论”完成手术,以挽救病人生命为第一要素。对症状、体征不明显者留院密切观察,如病情变化随时手术;对有合并多发伤者给予包扎、止血、固定;对休克、昏迷的患者积极抢救,包括气管插管或气管切开、心肺复苏等。
(2)强调早期临床诊断为主,诊断、治疗同时进行:复合伤中在以腹部创伤为主的情况下,应做到诊断简便易行、快速、合理、准确。本人体会关键在于:①强调10 min内完成4项生命体征的检测,初步判定有无休克的发生,完成重要的体格检查,判定腹腔的基本情况。②腹腔穿刺是腹部闭合性损伤诊断的必要手段,在完成体检后,根据具体情况,迅速实施腹穿,以判定腹腔脏器的损伤程度以及腹腔积液的基本性质,基本可以完成最初诊断,为抢救患者奠定基础。③迅速建立静脉通道,采取边观察边治疗边检查的方针,一旦明确有手术指征立即采取手术治疗。本组有13例肝、脾破裂并大出血(出血量达3000～11 000 ml)病人,正因为首诊迅速建立静脉通道而赢得了宝贵的手术抢救时机。
(3)敏锐的伤情观察及正确的临床判断:首诊有下列情况时应立刻考虑有腹腔内脏损伤:①出现休克而难以用腹部以外原因解释;②持续性剧烈腹痛,伴腹胀恶心呕吐者;③有呕血、便血、血尿者;④腹部膨隆、腹肌紧张、板状腹、压痛反跳痛明显者;⑤叩诊肝浊音界缩小或消失,腹部有移动性浊音;⑥肠鸣音减弱或消失;⑦肛门直肠指诊,指套上带血;⑧呼吸困难,以胸式呼吸为主。尤其是第①至第⑥点是及时果断实施急诊手术的依据。本组出现上述之一情况者共67例,占30.32%,均能在伤后早期明确诊断并及时手术治疗。没有上述典型表现者,诊断性腹腔穿刺、腹部X线立位片、B超、CT对诊断有较大价值。应从以下几方面分析作出早期诊断:①密切观察患者生命体征和腹部体征变化。②腹腔诊断性穿刺为一简单、快速、安全的方法,尤其对辅助科室条件差的乡镇卫生院值得推广。反复多次穿刺,不同时间、不同部位进行穿刺可以增加成功率[1]。但腹穿阴性也不能排除脏器损伤的可能性,必须结合受伤史、临床症状和其他阳性体征综合分析。③X线腹透见膈下有游离气体是胃肠破裂的可靠依据,左侧横膈升高、胃泡右移、横结肠距离增宽是脾破裂的间接征象。④B超、CT检查可见破裂部位及腹腔内积液,肝、脾被膜下破裂可显示肝脾增大。⑤红细胞、血红蛋白的动态监测:早期升高以后逐渐下降。
(4)腹腔镜的应用:对早期腹部闭合性损伤者,也可予腹腔镜检查,在诊断的同时进行治疗[2]。既可避免内伤阴性的剖腹探查,又能对肠系膜出血、内脏小裂口等进行电凝止血、明胶海绵填塞、压迫、修补、冲洗等处理,同时能够减少术后并发症,及早康复。笔者认为对腹腔积血、积液较少的病人予腹腔镜探查是有优势。
(5)辅助检查应用原则:应以常规检查为主,先抢救后检查或抢救检查并行,CT、核磁检查应考虑患者的承受时间和对疾病的诊断程度。提倡减少检查时间,快速掌握疾病的主要原因,次要疾病可以不去等待确切诊断,有手术指征的以开腹探查所掌握的情况为依据,再行补充诊断,以提高抢救的成功率。
参考文献
[1]禚守荣,战志勇.腹部闭合性损伤134例诊治体会[J].中华腹部疾病杂志,2005,5(10):725.
[2]郑民华.腹腔镜在腹部非胆囊手术中的应用[J].中国实用外科杂志,2004,24(1):29-31.
(收稿日期:2009-09-11 修回日期:2009-09-28)
(编辑:潘明志)