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【摘 要】目的：分析190例因相对头盆不称行剖宫产手术的原因及相关因素。方法：对190例相对头盆不称行剖宫产手术的病倒资料进行回顾分析研究。结果：190例相对头盆不称患者，从骨盆测量、胎儿体重、胎方位、产程观察旱、手术时机的选择等方面进行相关分析。结论：应将头盆评分、产程进展、试产及体验结合起来综合分析，做出关于相对头盆不称的正确诊断及处理，提高产科质量。
【关键词】相对头盆不称；剖宫产
【文章编号】1004-7484（2014）05-2852-02
近年来，剖宫产率不断上升。国内报道70年代以前仅为5%～10%[1]，目前已上升至30%甚至35%[2]。剖宫产率的不断上升，除了社会因素之外，骨盆的大小和形态与分娩的关系掌握不准、产程观察不严密、产程处理不当，都有密切的关系。熟练掌握骨盆的构造及各个径线及骨盆与胎儿产力的关系、胎头下降与宫颈扩张的关系，才能对产程做出正确的判断及处理。
1 资料和方法
1.1 资料来源 选择我科2005年～2012年住院的孕妇，因头盆不称行剖宫产术助娩者190例，居剖宫产术的第一位，占36.8%（胎儿宫内窘迫者第二位）。年龄20岁～39岁；孕周36～43周；初产妇150例，占78.9%，经产妇40例，占21.1%。本组妊娠并发症主要为胎膜早破，过期妊娠，胎头位置异常。
1.2 方法 由专人负责，用统一设计的表格进行统计分析。
2 结果
2.1 骨盆的测量 正常骨盆120例，均小骨盆5例，出口狭窄5例。
2.2 术前胎方位 枕后位10例，要枕横位55例，枕前位120例，前不均倾位2例，高直后位2例，胎位不清1例。
2.3 胎儿体重 3000～3500g者60例，3500～4000g 者102例，4000g以上者28例。
2.4 产程观察时间 潜伏期最长16h，最短4h，平均9.6±2.8h；活跃期最长12h，最短1h，平均±2.9h。
2.5 手术时机 潜伏期手术25例中2例为均小骨盆，胎儿估计偏大；4例因潜伏期12.0h，人工破膜后羊水Ⅱ度污染行剖宫产术，余16例宫口开大1.0～3.0cm，先露平坐骨棘或棘上1.0cm，内诊检查枕后位5例，枕横位10例，估计胎儿3500g 以上，其中5例无规律宫缩，3例潜伏期16.0h，8例潜伏期11.0～17.0h，均因内诊检查胎方位不正（枕后位、枕横位），诊断为相对头盆不称。
活跃期延长173例，诊断处理正确的146例，占84.4%。宫口开大3.0～7.0cm17例中，4例羊水污染、2例胎心监护异常而手术，并无明显的头盆不称，余11例先露棘平，活跃期观察1.0～4.0h，也仅因内诊检查胎先露为枕后位行剖宫产，术后新生儿体重3000～3400g，宫口开8.0～9.0cm6例胎先露均达坐骨棘水平或棘下1.0cm，总产程10.0～20h，内诊枕后位，估计胎兒偏大而施术，术后新生儿体重3100～3500g。宫口近开全5例，总产程6.0～11.0h，活跃期2.0～5.0h，先露棘下1.0～2.0cm，因内诊为枕后枕横位，未行阴道内手转胎，放弃阴道分娩机会，改行剖宫产，术后新生儿体重3000～3400g。
3 结论
3.1 相对头盆不称指胎头与孕产妇骨盆大小及胎头位置异常所致的头盆不适应。头盆不称的诊断必须经过阴道检查，了解胎儿方位，并进行骨盆内测量，准确测量骶耻骨内径，骶骨曲度，坐骨棘间径，检查坐骨棘是否突出，骨盆侧壁有无内聚，骶坐切迹宽度，骶尾关节曲度，出口横径，全面复旦有无胎头与骨盆不适的情况。骨盆略小或胎儿略大是否构成头盆不称，常需经过严密的宫缩及产程进展情况的观察才能确定。在临产前临产时，胎头可以采取枕横位及枕后位入盆，但经过相当一段时间试产后，不论胎头达骨盆那一面，仍不能转成枕前位，而产程停滞不前均应诊断为胎头位置异常——持续枕横位及持续枕后位。这类情况有半数以上伴有轻度头盆不称，经积极采取措施，加强产力，使宫口扩张，胎头下降，更重要的是改变胎头位置，旋转胎头至枕前位，可经阴道分娩。
3.2 相对头盆不称能否顺利分娩，都要经过一段时间的分娩过程的试产检验。一般试产为进入活跃期后经良好宫缩7～8h及适时破膜2～4h后，观察胎头先露是否如期下降到坐骨棘水平以下宫颈开全或近开全。7～8h良好宫缩肯定不会损害产妇和胎儿，又可充分了解良好产力能否克服轻度头盆不称。初产妇在妊娠后期或临产初期胎头就可衔接，但未衔接并不意味着胎儿不能经过骨盆。随着产程进展，宫颈逐渐扩张，胎头逐渐下降，在宫颈扩张晚期，胎头下降加速至第二产程结束来完成，胎膜未破有可能影响胎头衔接，破膜后在短期内可进入骨盆。未临产组有4例胎膜已破，本资料8例胎头未衔接，其中8例未临产，2例进入潜伏潜伏期。未临产组有3例胎膜已破，如果给破膜剂用催产素加强产力，促进产程进展，是可给阴道顺产的。
3.3 骨盆大小的测定是以骨盆外测量及部分内测量来确定的。骨盆内外测量后轻中度骨盆狭小的产妇，胎儿体重在正常范围内应进行试产，对中度骨盆及出口狭窄的试产必须慎重。如果胎头为枕横位或枕后位，继发宫缩乏力，用催产素增强产力促进胎头旋转为枕前位，或用手转位，是可以经阴道分娩的。
3.4 相对头盆不称者临产后出现产程延长或停滞，应根据个体情况给予休息、人工破膜、静脉点催产素和宫颈封闭等处理。如活跃期扩张率2.0cm/h以上者，大多数可阴道分娩；小于0.86cm/h，应及时处理。在宫口开全的情况下，如骨盆正常，产程不长，只因继发宫缩乏力导致产程进展缓慢者，可加强宫缩，此时产程仍有可能为正常。
在优生优育，剖宫率不断上升的今天，应全面了解骨盆及产程情况，认真进行骨盆内外测量，严密观察产程进展，及时处理产程，严格掌握相对头盆不称的诊断标准从而降低头盆不称诊断的不确定性，提高产程正理水平，使头盆不称为指征的剖宫率大幅下降。
参考文献
[1] 郑平，黄醒华，王淑珍.中华妇产科杂志.1996，3，142.
[2] 乐杰.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.
【关键词】相对头盆不称；剖宫产
【文章编号】1004-7484（2014）05-2852-02
近年来，剖宫产率不断上升。国内报道70年代以前仅为5%～10%[1]，目前已上升至30%甚至35%[2]。剖宫产率的不断上升，除了社会因素之外，骨盆的大小和形态与分娩的关系掌握不准、产程观察不严密、产程处理不当，都有密切的关系。熟练掌握骨盆的构造及各个径线及骨盆与胎儿产力的关系、胎头下降与宫颈扩张的关系，才能对产程做出正确的判断及处理。
1 资料和方法
1.1 资料来源 选择我科2005年～2012年住院的孕妇，因头盆不称行剖宫产术助娩者190例，居剖宫产术的第一位，占36.8%（胎儿宫内窘迫者第二位）。年龄20岁～39岁；孕周36～43周；初产妇150例，占78.9%，经产妇40例，占21.1%。本组妊娠并发症主要为胎膜早破，过期妊娠，胎头位置异常。
1.2 方法 由专人负责，用统一设计的表格进行统计分析。
2 结果
2.1 骨盆的测量 正常骨盆120例，均小骨盆5例，出口狭窄5例。
2.2 术前胎方位 枕后位10例，要枕横位55例，枕前位120例，前不均倾位2例，高直后位2例，胎位不清1例。
2.3 胎儿体重 3000～3500g者60例，3500～4000g 者102例，4000g以上者28例。
2.4 产程观察时间 潜伏期最长16h，最短4h，平均9.6±2.8h；活跃期最长12h，最短1h，平均±2.9h。
2.5 手术时机 潜伏期手术25例中2例为均小骨盆，胎儿估计偏大；4例因潜伏期12.0h，人工破膜后羊水Ⅱ度污染行剖宫产术，余16例宫口开大1.0～3.0cm，先露平坐骨棘或棘上1.0cm，内诊检查枕后位5例，枕横位10例，估计胎儿3500g 以上，其中5例无规律宫缩，3例潜伏期16.0h，8例潜伏期11.0～17.0h，均因内诊检查胎方位不正（枕后位、枕横位），诊断为相对头盆不称。
活跃期延长173例，诊断处理正确的146例，占84.4%。宫口开大3.0～7.0cm17例中，4例羊水污染、2例胎心监护异常而手术，并无明显的头盆不称，余11例先露棘平，活跃期观察1.0～4.0h，也仅因内诊检查胎先露为枕后位行剖宫产，术后新生儿体重3000～3400g，宫口开8.0～9.0cm6例胎先露均达坐骨棘水平或棘下1.0cm，总产程10.0～20h，内诊枕后位，估计胎兒偏大而施术，术后新生儿体重3100～3500g。宫口近开全5例，总产程6.0～11.0h，活跃期2.0～5.0h，先露棘下1.0～2.0cm，因内诊为枕后枕横位，未行阴道内手转胎，放弃阴道分娩机会，改行剖宫产，术后新生儿体重3000～3400g。
3 结论
3.1 相对头盆不称指胎头与孕产妇骨盆大小及胎头位置异常所致的头盆不适应。头盆不称的诊断必须经过阴道检查，了解胎儿方位，并进行骨盆内测量，准确测量骶耻骨内径，骶骨曲度，坐骨棘间径，检查坐骨棘是否突出，骨盆侧壁有无内聚，骶坐切迹宽度，骶尾关节曲度，出口横径，全面复旦有无胎头与骨盆不适的情况。骨盆略小或胎儿略大是否构成头盆不称，常需经过严密的宫缩及产程进展情况的观察才能确定。在临产前临产时，胎头可以采取枕横位及枕后位入盆，但经过相当一段时间试产后，不论胎头达骨盆那一面，仍不能转成枕前位，而产程停滞不前均应诊断为胎头位置异常——持续枕横位及持续枕后位。这类情况有半数以上伴有轻度头盆不称，经积极采取措施，加强产力，使宫口扩张，胎头下降，更重要的是改变胎头位置，旋转胎头至枕前位，可经阴道分娩。
3.2 相对头盆不称能否顺利分娩，都要经过一段时间的分娩过程的试产检验。一般试产为进入活跃期后经良好宫缩7～8h及适时破膜2～4h后，观察胎头先露是否如期下降到坐骨棘水平以下宫颈开全或近开全。7～8h良好宫缩肯定不会损害产妇和胎儿，又可充分了解良好产力能否克服轻度头盆不称。初产妇在妊娠后期或临产初期胎头就可衔接，但未衔接并不意味着胎儿不能经过骨盆。随着产程进展，宫颈逐渐扩张，胎头逐渐下降，在宫颈扩张晚期，胎头下降加速至第二产程结束来完成，胎膜未破有可能影响胎头衔接，破膜后在短期内可进入骨盆。未临产组有4例胎膜已破，本资料8例胎头未衔接，其中8例未临产，2例进入潜伏潜伏期。未临产组有3例胎膜已破，如果给破膜剂用催产素加强产力，促进产程进展，是可给阴道顺产的。
3.3 骨盆大小的测定是以骨盆外测量及部分内测量来确定的。骨盆内外测量后轻中度骨盆狭小的产妇，胎儿体重在正常范围内应进行试产，对中度骨盆及出口狭窄的试产必须慎重。如果胎头为枕横位或枕后位，继发宫缩乏力，用催产素增强产力促进胎头旋转为枕前位，或用手转位，是可以经阴道分娩的。
3.4 相对头盆不称者临产后出现产程延长或停滞，应根据个体情况给予休息、人工破膜、静脉点催产素和宫颈封闭等处理。如活跃期扩张率2.0cm/h以上者，大多数可阴道分娩；小于0.86cm/h，应及时处理。在宫口开全的情况下，如骨盆正常，产程不长，只因继发宫缩乏力导致产程进展缓慢者，可加强宫缩，此时产程仍有可能为正常。
在优生优育，剖宫率不断上升的今天，应全面了解骨盆及产程情况，认真进行骨盆内外测量，严密观察产程进展，及时处理产程，严格掌握相对头盆不称的诊断标准从而降低头盆不称诊断的不确定性，提高产程正理水平，使头盆不称为指征的剖宫率大幅下降。
参考文献
[1] 郑平，黄醒华，王淑珍.中华妇产科杂志.1996，3，142.
[2] 乐杰.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.