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摘要：总结马拴全导师对于带状疱疹及其后遗神经痛的中医认识和用药经验，其认为本病的治疗应根据总病程分阶段进行。强调疱疹期以清肝泻火，健脾除湿为主，疼痛期以活血化瘀，通络止痛为主，并根据病变部位加减化裁。根据多年临床观察，效果显著，值得临床推广应用。
关键词：带状疱疹；后遗神经痛；马拴全
中图分类号：R275 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2016）08-0007-03
马拴全为陕西省名中医、主任医师、硕士研究生导师，国家级重点学科疮疡学科负责人，其多年研习中医古籍并结合临床实践，对于各类皮肤病有自己独特的思维模式及用药经验。在30余年的临床实践中，马老师针对带状疱疹及其后遗神经痛探索总结出一套实用的用药方案，经过多年临床观察及回访，疗效确切，现将他治疗本病的经验及笔者的体会加以总结，并探讨如下。
1 病因病机分析
带状疱疹中医称为蛇串疮。其主要临床表现为皮肤出现成簇红斑、水疱，皮损常沿某一周围神经分布区排列成带状，不超过正中线，一般以肋间神经（胸部）及额神经（面部）分布区较为多见[1]。神经痛通常贯穿本病的整个过程，甚至皮损完全消失后，疼痛仍将持续一段时间，使患者备受折磨。
马老师认为，本病因情志不畅，肝气郁结，久而化火妄动，致肝胆火盛，加之患者往往年事较高，脾胃运化能力减退，易生湿化痰困阻经络，湿聚痰凝郁久化热，湿热搏结，兼外感毒邪，以致湿热火毒蕴积肌肤而成。热毒郁于血分则起红斑，湿聚不散则产生水疱，湿热互结，气血不通则痛。带状疱疹皮疹消退后，往往遗留程度不同的色素沉着斑，老年体弱者，常因血虚肝旺，湿热毒盛，气血凝滞，以致疼痛剧烈，日久才能消失，马老师根据自己多年临床经验认为色素斑颜色愈深范围越大，后遗神经痛越严重，反之则较轻[2]。这可能与供养神经的动脉发生硬化导致局部缺血，神经营养障碍密切相关[3]。
2 分期用药
马老师从中医整体观思考，综合病因病机后认为：本病前期主要由于肝脾湿热炽盛，蕴蒸肌肤而成红斑、丘疹、水疱，皮损消退之后多遗留不同程度的疼痛，一般疼痛剧烈且周期较长，所以将该病分为两个阶段论治，即疱疹期与疼痛期，分期经验用药，加减化裁，具体治法如下。
21 疱疹期 主证：皮肤潮红，疱壁紧张，灼热刺痛；伴口苦咽干，急躁易怒，纳差或食后腹胀，大便时溏或干，小便黄；舌红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑数。
治则：清肝泻火，健脾除湿。用药：龙胆草12 g，黄芩14 g，山栀14 g，板蓝根15 g，赤芍15 g，连翘15 g，大青叶15 g，生地12 g，公英15 g，元胡15 g，柴胡12 g，甘草6 g，马齿苋15 g，金银花15 g，白鲜皮13 g。按语：本病多见于疾病的急性期。方中龙胆草既能泻肝胆实火、利肝经湿热；黄芩、山栀苦寒泻火、燥湿清热；板蓝根、大青叶、公英、金银花、白鲜皮、连翘、马齿苋、赤芍均具有清热作用，相协使清热解毒、散瘀止痛、消肿散结之效增强；方中苦寒燥湿居多恐其伤阴，故加生地养血滋阴，使邪去阴血不伤；柴胡有解热、镇静、镇痛作用，又可引药入肝经；元胡活血行气止痛，甘草调和诸药。
22 疼痛期 主证：患部皮损大部分消退，或有血痂、红斑色暗，疼痛不止或隐痛绵绵；伴心烦，夜寐不宁，或咳嗽动则加重；舌质紫暗，苔白，脉细涩。
治则：活血化瘀，通络止痛。用药：当归14 g，川芎15 g，白芍12 g，乳香6 g，没药6 g，丹参15 g，红花12 g，桃仁12 g，元胡20 g，川楝子12 g，青皮14 g，陈皮12 g，三七粉3 g冲服、丝瓜络12 g，忍冬藤15 g，甘草9 g，蜈蚣2条。
按语：本型多见于后遗神经痛阶段。方中当归、川芎、桃仁、红花、丹参能养血活血，调经络，祛瘀止痛，通过改善局部微循环减轻炎症反应促进血液流动，使得病情得以缓解[4]；白芍、乳香、没药、元胡、联用活血行气止痛，川楝子、三七理气止痛，气血得行则疼痛渐止；陈皮、陈皮理气健脾、燥湿化痰，使脾健则无源生湿生痰；丝瓜藤、忍冬藤能活血祛风通络，蜈蚣解毒散瘀、通络止痛，加强通络之效；甘草调和诸药。诸药合用可以清热解毒、行气止痛、活血化瘀，达到通经活络益气养血的目的[5]。
23 根据发病部位加减用药 头部（藁本/川芎）、面部（菊花/凌霄花）、眼睑（谷精草）、眉棱（白芷）、鼻部（辛夷花）、口唇（芡实）、耳轮（龙胆草）、胸部（厚朴）、乳房（橘皮/橘叶）、上肢（片姜黄）、背部（羌活）、腰部（杜仲）、腹部（姜厚朴）、下肢（牛膝）、体弱（黄芪/党参）、便秘（大黄）
3 病案举例
病案1：张某，女，62岁，2014年3月9日初诊。自诉：3日前自感发热，右腰部隐痛，乏力，纳差，未在意，昨日晨起发现疼痛处皮肤出现数粒红斑丘疹，痒痛明显，以炉甘石洗剂外涂，效不佳，今晨发现皮损面积逐渐扩大，疼痛难忍，遂来本院诊治，现症：右腰腹部可见簇集样红斑、丘疹、水疱，部分融合成片，触痛明显，皮损呈带状分布，未超过体表正中线，局部皮温增高，饮食睡眠差，大便干燥，小便发黄，舌红苔薄黄，脉弦数。诊断为：带状疱疹。辨证：肝郁脾虚，湿热内阻。处方：龙胆草12 g，黄芩14 g，山栀14 g，板蓝根15 g，赤芍15 g，连翘15 g，大青叶15 g，生地12 g，公英15 g，元胡15 g，柴胡12 g，甘草6 g，马齿苋15 g，金银花15 g，白鲜皮13 g，杜仲12 g，姜厚朴15 g，大黄6 g（后下），白术12 g，酸枣仁15 g。用法：中药7剂，免煎颗粒，每日2次，每次1格，温水冲服。以炉甘石洗剂外涂皮损处，嘱其左侧卧位，避免搔抓，挤压，以预防破损。
二诊：自诉部分红斑丘疹变暗褐色，水疱干燥结痂，无新出皮损，疼痛较前减轻，仍感乏力，睡眠尚可，大便调，小便稍黄。在前方的基础上去掉大黄，继服7剂。 三诊：自诉皮损完全消退，原皮损处遗留少量色素沉着斑，偶有微痛，睡眠转佳，饮食二便调。舌淡苔薄黄，脉沉弦。在上方基础上去龙胆草、黄芩、山栀、板蓝根、连翘、公英、马齿苋，加桃仁12 g，红花12 g，川芎15 g，当归20 g，增加原方活血化瘀之功，继服7剂，巩固疗效。半月后电话随访，疼痛完全消失，食纳睡眠正常，色素斑片消失。
病案2：谭某，男，72岁，2014年7月3日初诊，自诉：左侧颞顶部疼痛3月。患者3月前左侧颞顶部出现簇状红斑、丘疹、水疱，疼痛剧烈，在其它医院以带状疱疹治疗，具体治疗措施不详。现因皮损消退至今持续疼痛，遂来本院就诊。现症：原病发部位皮损消退，可见点片状暗褐色色素沉着斑，疼痛呈持续性隐痛，阵发性刺痛，昼轻夜重，影响休息。精神差，乏力，口干，食纳差，睡眠不佳，大便秘结，3日1行，小便正常。舌暗红有少量瘀点，苔薄白花剥，脉沉弦。诊断：带状疱疹后遗神经痛。辨证：气阴两虚，气滞血瘀。处方：当归14 g，川芎15 g，白芍15 g，乳香6 g，没药6 g，丹参15 g，红花12 g，桃仁12 g，元胡20 g，川楝子12 g，柴胡14 g，白芷14 g，全蝎3 g麦冬15 g，生地15 g，陈皮12 g，三七粉3 g冲服、丝瓜络12 g，忍冬藤15 g，甘草9 g，蜈蚣2条，大黄9 g（后下），酸枣仁15 g，黄芪25 g。用法：中药7付，免煎颗粒，每日2次，每次1格，温水冲服。
二诊：自觉疼痛较前减轻，夜休欠佳，饮食尚可，二便正常。在前方的基础上去掉大黄，加磁石15 g（先煎），磁石能平肝潜阳、安神镇惊，加强本方的安神之效，提高患者睡眠质量，以助正气恢复。
三诊：上方服药14剂，疼痛基本消失，夜眠转佳，局部触痛消失。上方去陈皮、丝瓜络、忍冬藤、蜈蚣、全蝎，继服7剂，巩固疗效。半月后电话随访，疼痛消失，食纳睡眠正常，原患处色素沉着斑消退。
4 小结
带状疱疹是潜伏在感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒经再激活后引起的皮肤感染，带状疱疹后遗神经痛是其常见的后期并发症[6]。本病虽然病发局部，但与肝脾功能及全身气血运行关系密切，肝胆火盛，脾虚湿阻是其发病的根源，毒邪侵袭为发病的外因。马老师根据本病的临床表现及皮损部位将总病程分为两个阶段，有别于中医诊疗规范里的临床分型[7]，治疗分别以清肝泻火、健脾除湿与活血化瘀、通络止痛为主，根据病位及全身症状加减化裁，以上用药总结源于马老 师多年临床经验，疗效颇佳，值得临床借鉴。
参考文献：
[1]马拴全，蔡国良中医外科学[M].北京：化学工业出版社，2007：11
[2]朱蕾，薛国娜，岳江徽马拴全治疗带状疱疹后遗神经痛经验[J].现代中医药，2013，33（6）：2-3
[3]秦涛中医治疗带状疱疹后遗神经痛19例[J].陕西中医学院院报，2011，34（4）：54-55
[4]王丽昆，岳海龙，毕廷民，等活血化瘀法治疗老年带状疱疹后遗神经痛的临床研究[J].辽宁中医杂志2016，43（02）：301-302
[5]曹希勤，赵海东复原再生汤治疗带状疱疹后遗神经痛50例疗效观察[J].甘肃中医学院院报，2014，31（6）：45-46
[6]周世荣带状疱疹后遗神经痛的发病机制及治疗进展[J].皮肤病与性病，2011，33（4）：204-205
[7]张敏，马拴全马拴全根据面部分候论治痤疮经验[J].实用中医药杂志，2016，32（2）：169-170
（收稿日期：2016-05-05）
关键词：带状疱疹；后遗神经痛；马拴全
中图分类号：R275 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2016）08-0007-03
马拴全为陕西省名中医、主任医师、硕士研究生导师，国家级重点学科疮疡学科负责人，其多年研习中医古籍并结合临床实践，对于各类皮肤病有自己独特的思维模式及用药经验。在30余年的临床实践中，马老师针对带状疱疹及其后遗神经痛探索总结出一套实用的用药方案，经过多年临床观察及回访，疗效确切，现将他治疗本病的经验及笔者的体会加以总结，并探讨如下。
1 病因病机分析
带状疱疹中医称为蛇串疮。其主要临床表现为皮肤出现成簇红斑、水疱，皮损常沿某一周围神经分布区排列成带状，不超过正中线，一般以肋间神经（胸部）及额神经（面部）分布区较为多见[1]。神经痛通常贯穿本病的整个过程，甚至皮损完全消失后，疼痛仍将持续一段时间，使患者备受折磨。
马老师认为，本病因情志不畅，肝气郁结，久而化火妄动，致肝胆火盛，加之患者往往年事较高，脾胃运化能力减退，易生湿化痰困阻经络，湿聚痰凝郁久化热，湿热搏结，兼外感毒邪，以致湿热火毒蕴积肌肤而成。热毒郁于血分则起红斑，湿聚不散则产生水疱，湿热互结，气血不通则痛。带状疱疹皮疹消退后，往往遗留程度不同的色素沉着斑，老年体弱者，常因血虚肝旺，湿热毒盛，气血凝滞，以致疼痛剧烈，日久才能消失，马老师根据自己多年临床经验认为色素斑颜色愈深范围越大，后遗神经痛越严重，反之则较轻[2]。这可能与供养神经的动脉发生硬化导致局部缺血，神经营养障碍密切相关[3]。
2 分期用药
马老师从中医整体观思考，综合病因病机后认为：本病前期主要由于肝脾湿热炽盛，蕴蒸肌肤而成红斑、丘疹、水疱，皮损消退之后多遗留不同程度的疼痛，一般疼痛剧烈且周期较长，所以将该病分为两个阶段论治，即疱疹期与疼痛期，分期经验用药，加减化裁，具体治法如下。
21 疱疹期 主证：皮肤潮红，疱壁紧张，灼热刺痛；伴口苦咽干，急躁易怒，纳差或食后腹胀，大便时溏或干，小便黄；舌红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑数。
治则：清肝泻火，健脾除湿。用药：龙胆草12 g，黄芩14 g，山栀14 g，板蓝根15 g，赤芍15 g，连翘15 g，大青叶15 g，生地12 g，公英15 g，元胡15 g，柴胡12 g，甘草6 g，马齿苋15 g，金银花15 g，白鲜皮13 g。按语：本病多见于疾病的急性期。方中龙胆草既能泻肝胆实火、利肝经湿热；黄芩、山栀苦寒泻火、燥湿清热；板蓝根、大青叶、公英、金银花、白鲜皮、连翘、马齿苋、赤芍均具有清热作用，相协使清热解毒、散瘀止痛、消肿散结之效增强；方中苦寒燥湿居多恐其伤阴，故加生地养血滋阴，使邪去阴血不伤；柴胡有解热、镇静、镇痛作用，又可引药入肝经；元胡活血行气止痛，甘草调和诸药。
22 疼痛期 主证：患部皮损大部分消退，或有血痂、红斑色暗，疼痛不止或隐痛绵绵；伴心烦，夜寐不宁，或咳嗽动则加重；舌质紫暗，苔白，脉细涩。
治则：活血化瘀，通络止痛。用药：当归14 g，川芎15 g，白芍12 g，乳香6 g，没药6 g，丹参15 g，红花12 g，桃仁12 g，元胡20 g，川楝子12 g，青皮14 g，陈皮12 g，三七粉3 g冲服、丝瓜络12 g，忍冬藤15 g，甘草9 g，蜈蚣2条。
按语：本型多见于后遗神经痛阶段。方中当归、川芎、桃仁、红花、丹参能养血活血，调经络，祛瘀止痛，通过改善局部微循环减轻炎症反应促进血液流动，使得病情得以缓解[4]；白芍、乳香、没药、元胡、联用活血行气止痛，川楝子、三七理气止痛，气血得行则疼痛渐止；陈皮、陈皮理气健脾、燥湿化痰，使脾健则无源生湿生痰；丝瓜藤、忍冬藤能活血祛风通络，蜈蚣解毒散瘀、通络止痛，加强通络之效；甘草调和诸药。诸药合用可以清热解毒、行气止痛、活血化瘀，达到通经活络益气养血的目的[5]。
23 根据发病部位加减用药 头部（藁本/川芎）、面部（菊花/凌霄花）、眼睑（谷精草）、眉棱（白芷）、鼻部（辛夷花）、口唇（芡实）、耳轮（龙胆草）、胸部（厚朴）、乳房（橘皮/橘叶）、上肢（片姜黄）、背部（羌活）、腰部（杜仲）、腹部（姜厚朴）、下肢（牛膝）、体弱（黄芪/党参）、便秘（大黄）
3 病案举例
病案1：张某，女，62岁，2014年3月9日初诊。自诉：3日前自感发热，右腰部隐痛，乏力，纳差，未在意，昨日晨起发现疼痛处皮肤出现数粒红斑丘疹，痒痛明显，以炉甘石洗剂外涂，效不佳，今晨发现皮损面积逐渐扩大，疼痛难忍，遂来本院诊治，现症：右腰腹部可见簇集样红斑、丘疹、水疱，部分融合成片，触痛明显，皮损呈带状分布，未超过体表正中线，局部皮温增高，饮食睡眠差，大便干燥，小便发黄，舌红苔薄黄，脉弦数。诊断为：带状疱疹。辨证：肝郁脾虚，湿热内阻。处方：龙胆草12 g，黄芩14 g，山栀14 g，板蓝根15 g，赤芍15 g，连翘15 g，大青叶15 g，生地12 g，公英15 g，元胡15 g，柴胡12 g，甘草6 g，马齿苋15 g，金银花15 g，白鲜皮13 g，杜仲12 g，姜厚朴15 g，大黄6 g（后下），白术12 g，酸枣仁15 g。用法：中药7剂，免煎颗粒，每日2次，每次1格，温水冲服。以炉甘石洗剂外涂皮损处，嘱其左侧卧位，避免搔抓，挤压，以预防破损。
二诊：自诉部分红斑丘疹变暗褐色，水疱干燥结痂，无新出皮损，疼痛较前减轻，仍感乏力，睡眠尚可，大便调，小便稍黄。在前方的基础上去掉大黄，继服7剂。 三诊：自诉皮损完全消退，原皮损处遗留少量色素沉着斑，偶有微痛，睡眠转佳，饮食二便调。舌淡苔薄黄，脉沉弦。在上方基础上去龙胆草、黄芩、山栀、板蓝根、连翘、公英、马齿苋，加桃仁12 g，红花12 g，川芎15 g，当归20 g，增加原方活血化瘀之功，继服7剂，巩固疗效。半月后电话随访，疼痛完全消失，食纳睡眠正常，色素斑片消失。
病案2：谭某，男，72岁，2014年7月3日初诊，自诉：左侧颞顶部疼痛3月。患者3月前左侧颞顶部出现簇状红斑、丘疹、水疱，疼痛剧烈，在其它医院以带状疱疹治疗，具体治疗措施不详。现因皮损消退至今持续疼痛，遂来本院就诊。现症：原病发部位皮损消退，可见点片状暗褐色色素沉着斑，疼痛呈持续性隐痛，阵发性刺痛，昼轻夜重，影响休息。精神差，乏力，口干，食纳差，睡眠不佳，大便秘结，3日1行，小便正常。舌暗红有少量瘀点，苔薄白花剥，脉沉弦。诊断：带状疱疹后遗神经痛。辨证：气阴两虚，气滞血瘀。处方：当归14 g，川芎15 g，白芍15 g，乳香6 g，没药6 g，丹参15 g，红花12 g，桃仁12 g，元胡20 g，川楝子12 g，柴胡14 g，白芷14 g，全蝎3 g麦冬15 g，生地15 g，陈皮12 g，三七粉3 g冲服、丝瓜络12 g，忍冬藤15 g，甘草9 g，蜈蚣2条，大黄9 g（后下），酸枣仁15 g，黄芪25 g。用法：中药7付，免煎颗粒，每日2次，每次1格，温水冲服。
二诊：自觉疼痛较前减轻，夜休欠佳，饮食尚可，二便正常。在前方的基础上去掉大黄，加磁石15 g（先煎），磁石能平肝潜阳、安神镇惊，加强本方的安神之效，提高患者睡眠质量，以助正气恢复。
三诊：上方服药14剂，疼痛基本消失，夜眠转佳，局部触痛消失。上方去陈皮、丝瓜络、忍冬藤、蜈蚣、全蝎，继服7剂，巩固疗效。半月后电话随访，疼痛消失，食纳睡眠正常，原患处色素沉着斑消退。
4 小结
带状疱疹是潜伏在感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒经再激活后引起的皮肤感染，带状疱疹后遗神经痛是其常见的后期并发症[6]。本病虽然病发局部，但与肝脾功能及全身气血运行关系密切，肝胆火盛，脾虚湿阻是其发病的根源，毒邪侵袭为发病的外因。马老师根据本病的临床表现及皮损部位将总病程分为两个阶段，有别于中医诊疗规范里的临床分型[7]，治疗分别以清肝泻火、健脾除湿与活血化瘀、通络止痛为主，根据病位及全身症状加减化裁，以上用药总结源于马老 师多年临床经验，疗效颇佳，值得临床借鉴。
参考文献：
[1]马拴全，蔡国良中医外科学[M].北京：化学工业出版社，2007：11
[2]朱蕾，薛国娜，岳江徽马拴全治疗带状疱疹后遗神经痛经验[J].现代中医药，2013，33（6）：2-3
[3]秦涛中医治疗带状疱疹后遗神经痛19例[J].陕西中医学院院报，2011，34（4）：54-55
[4]王丽昆，岳海龙，毕廷民，等活血化瘀法治疗老年带状疱疹后遗神经痛的临床研究[J].辽宁中医杂志2016，43（02）：301-302
[5]曹希勤，赵海东复原再生汤治疗带状疱疹后遗神经痛50例疗效观察[J].甘肃中医学院院报，2014，31（6）：45-46
[6]周世荣带状疱疹后遗神经痛的发病机制及治疗进展[J].皮肤病与性病，2011，33（4）：204-205
[7]张敏，马拴全马拴全根据面部分候论治痤疮经验[J].实用中医药杂志，2016，32（2）：169-170
（收稿日期：2016-05-05）