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摘要目的：探讨开腹胆囊切除术引起胆囊术后并发症的病因，寻求降低胆囊术后并发症的方法。方法：遵循严格掌握手术适应证、完善术前检查、术中细致规范操作、术后及时观察评价手术效果、并发症处理五步曲操作方法。收治开腹胆囊切除术患者32例，对临床资料进行了分析，总结了胆囊切除手术效果及并发症的发生率。结果：32例患者切口Ⅰ期愈合，痊愈出院。术后并发胆总管结石2例，胆囊管结石1例，胆漏1例。结论：遵循严格掌握手术适应证、完善术前检查、术中细致规范操作、术后及时观察评价手术效果、并发症处理五步曲的方法，可明显降低胆囊术后并发症的发生率，提高手术效果，减轻患者痛苦，促进患者康复。
关键词胆囊切除术胆囊切除术后并发症预防及诊治
虽然近年来腹腔镜微创外科的兴起，使许多患者接受了腹腔镜手术，尤其是腹腔镜下胆囊切除术(LC)。但是开腹胆囊切除术(OC)仍然是大部分医院最常施行的手术之一。OC虽然并不复杂，且并发症率和死亡率均很低，可是其并发症的出现往往给患者带来灾难性的后果。2009年4月开始，施行了OC手术五步曲的操作程序，使术后并发症大大减少，现报告如下。
资料与方法
2009年4月～2010年5月收治行开腹胆囊切除术患者32例，男22例，女10例；年龄25～65岁，平均45岁。急性胆囊炎、胆石症15例，急性化脓性胆管炎1例，慢性胆囊炎、胆石症12例，慢性胆囊炎伴胆囊息肉4例。术前均经B超或CT诊断。
临床表现及检查结果：32例患者均反复出现上腹部或右上腹疼痛不适，伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等症状，症状与进食尤其进油腻食物有一定的关系。其中5例出现腹痛伴发热、纳差，3例出现腹痛伴间歇性黄疸，1例出现渐进性黄疸。
方法：1遵循严格掌握手术适应证、完善术前检查、术中细致规范操作、术后及时观察评价、并发症处理五步曲的操作方法。术前详细询问病史，认真检查，查看检查结果，严格掌握急症手术指征，尤其是发作超过5天的急性胆囊炎，待急性感染控制后再择期手术，提高手术安全性。术中细致操作，避免误伤，严格止血，正确放置引流管；术后仔细观察腹部体征、切口、腹腔引流情况；倾听患者主诉，及时发现并发症，并予以正确处理。2麻醉方法：硬膜外麻醉或全麻。3手术方法：取经右上腹直肌切口，开腹后常规腹腔探查，分离胆囊周围的粘连，解剖出温氏孔，在胆囊底部切开胆囊全层，长0.5～1cm，由此切口吸净胆汁、脓液等胆囊内容物，敞开胆囊腔，胆囊内口用探针引导，分离出胆囊管，认清胆囊管、肝总管、胆总管三者关系，距胆总管约0.5cm切断胆囊管，近端结扎加缝扎。分离出胆囊动脉，单独结扎，如无法分离，行表浅缝扎。从胆囊底距肝脏边缘0.2～0.5cm全层切除胆囊底部、体部、胆囊颈部的前壁和大部分后壁，对胆囊切缘出血点严密缝扎止血，残留的部分后壁黏膜现给予搔刮，随后用石炭酸、酒精、盐水处理或电凝破坏，尽可能地缝合胆囊床，防止胆汁漏发生。根据术中情况，于胆囊窝正确放置引流。对合并胆总管结石患者同时行胆总管探查、切开取石、T管引流术。
结果
本组32例患者切口Ⅰ期愈合，均痊愈出院。术后并发胆漏1例，因术中放置腹腔引流后于术后第5天消失；术后残留胆囊管结石1例，因无症状而未再手术。术后继发性胆总管结石2例，于胆囊切除术后1个月因出现腹痛黄疸，经B超检查发现，再次手术行胆总管切开取石、T管引流后患者恢复良好。随访32例，1年内无异常。
讨论
术后并发症发生的原因分析：胆囊切除术后胆总管残留结石可能是术前没有发现，也可能是术中操作不慎将胆囊结石推入胆总管中造成的。肝外胆管损伤多见的是将胆总管误认为是胆囊管给予结扎或缝扎，胆道系统解剖关系复杂，且变异较多，肝外胆管及胆囊管出现明显变异10%～15%，而术者的粗心大意和失误又增加了胆管损伤的风险。胆囊切除时胆囊管残端以保留0.3～0.5cm为宜，超过即被认为过长。胆囊管内残留的黏膜足以贮存并浓缩胆汁，成石因素仍然存在，在梗阻困素未消除的情况下，残留过长的胆囊管发生感染时可引起症状，甚至在残余胆囊管内发生结石，掉入胆总管内则成为胆管继发结石。
术后并发症的防治措施：对胆囊周围粘连严重、胆囊三角解剖不清(呈瘢痕样改变)、胆囊严重变形的患者，应毫不犹豫地延长切口。切口长度应以能较顺畅地完成为宜。适当延长切口，不仅能良好地暴露胆囊及顺利地解剖Calot三角；有时还可利用左手触摸残留胆囊管或肝十二指肠韧带以判定有无残余胆囊管结石或继发性胆总管结石等。正确合理地处理Calot三角，避免医源性胆管损伤是手术的关键。由于患者病史长，Calot三角往往失去正常解剖关系，三管关系辨认不清，不勉强顺行解剖胆囊三角，无论在什么情况下，均应仔细解剖，切忌大块钳夹，随意离断。灵活运用顺行、逆行或顺逆结合的切除方式。对胆囊三角内所遇到的管状组织不能随意切断，一旦损伤按胆道损伤的性质和类型进行相应的处理。由于术中无法处理胆囊动脉，易致胆囊床渗血，在切除胆囊前壁时，应边钳夹边止血，残余胆囊壁黏膜组织必须用电刀搔刮，碳酸或碘酊烧灼破坏，以免术后分泌黏液、小胆囊形成。缝合胆囊床时，应双重缝合，不留死腔，适时放置腹腔引流管，减少胆漏的发生。
总而言之，在做OC时，应该提倡良好的职业道德，遵循严格掌握手术适应证，完善术前检查，术中充分地显露和照明，采用顺逆结合方式切除胆囊，细致规范操作，术后及时观察评价以及并发症处理的方法，可明显降低开腹胆囊切除术后并发症的发生率，提高手术效果，减轻患者痛苦，促进患者康复。
参考文献
1张箭平,施维锦.急性结石性胆囊炎手术时机的探讨［J］.肝胆胰外科杂志,2002,14(1):33-35.
2陈红兵,王生祥,李世功,等.PTGD联合腹腔镜在急性梗阻性胆囊炎中的应用［J］.中国临床压学,2006,13(4):600-601.
3项灿宏,周雷,马仁,等.经皮经肝胆囊穿刺引流术和延期的腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎［J］.中国微创外科杂志,2007,7(5):452-453.
4张毅,陈嘉勇,林劼.急诊胆囊切除胆管损伤的预防［J］.肝胆胰外科杂志,2006,18(4):253-254.
5潘承恩.开腹胆囊切除术［J］.实用外科杂志,1997,17(10):596.
关键词胆囊切除术胆囊切除术后并发症预防及诊治
虽然近年来腹腔镜微创外科的兴起，使许多患者接受了腹腔镜手术，尤其是腹腔镜下胆囊切除术(LC)。但是开腹胆囊切除术(OC)仍然是大部分医院最常施行的手术之一。OC虽然并不复杂，且并发症率和死亡率均很低，可是其并发症的出现往往给患者带来灾难性的后果。2009年4月开始，施行了OC手术五步曲的操作程序，使术后并发症大大减少，现报告如下。
资料与方法
2009年4月～2010年5月收治行开腹胆囊切除术患者32例，男22例，女10例；年龄25～65岁，平均45岁。急性胆囊炎、胆石症15例，急性化脓性胆管炎1例，慢性胆囊炎、胆石症12例，慢性胆囊炎伴胆囊息肉4例。术前均经B超或CT诊断。
临床表现及检查结果：32例患者均反复出现上腹部或右上腹疼痛不适，伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等症状，症状与进食尤其进油腻食物有一定的关系。其中5例出现腹痛伴发热、纳差，3例出现腹痛伴间歇性黄疸，1例出现渐进性黄疸。
方法：1遵循严格掌握手术适应证、完善术前检查、术中细致规范操作、术后及时观察评价、并发症处理五步曲的操作方法。术前详细询问病史，认真检查，查看检查结果，严格掌握急症手术指征，尤其是发作超过5天的急性胆囊炎，待急性感染控制后再择期手术，提高手术安全性。术中细致操作，避免误伤，严格止血，正确放置引流管；术后仔细观察腹部体征、切口、腹腔引流情况；倾听患者主诉，及时发现并发症，并予以正确处理。2麻醉方法：硬膜外麻醉或全麻。3手术方法：取经右上腹直肌切口，开腹后常规腹腔探查，分离胆囊周围的粘连，解剖出温氏孔，在胆囊底部切开胆囊全层，长0.5～1cm，由此切口吸净胆汁、脓液等胆囊内容物，敞开胆囊腔，胆囊内口用探针引导，分离出胆囊管，认清胆囊管、肝总管、胆总管三者关系，距胆总管约0.5cm切断胆囊管，近端结扎加缝扎。分离出胆囊动脉，单独结扎，如无法分离，行表浅缝扎。从胆囊底距肝脏边缘0.2～0.5cm全层切除胆囊底部、体部、胆囊颈部的前壁和大部分后壁，对胆囊切缘出血点严密缝扎止血，残留的部分后壁黏膜现给予搔刮，随后用石炭酸、酒精、盐水处理或电凝破坏，尽可能地缝合胆囊床，防止胆汁漏发生。根据术中情况，于胆囊窝正确放置引流。对合并胆总管结石患者同时行胆总管探查、切开取石、T管引流术。
结果
本组32例患者切口Ⅰ期愈合，均痊愈出院。术后并发胆漏1例，因术中放置腹腔引流后于术后第5天消失；术后残留胆囊管结石1例，因无症状而未再手术。术后继发性胆总管结石2例，于胆囊切除术后1个月因出现腹痛黄疸，经B超检查发现，再次手术行胆总管切开取石、T管引流后患者恢复良好。随访32例，1年内无异常。
讨论
术后并发症发生的原因分析：胆囊切除术后胆总管残留结石可能是术前没有发现，也可能是术中操作不慎将胆囊结石推入胆总管中造成的。肝外胆管损伤多见的是将胆总管误认为是胆囊管给予结扎或缝扎，胆道系统解剖关系复杂，且变异较多，肝外胆管及胆囊管出现明显变异10%～15%，而术者的粗心大意和失误又增加了胆管损伤的风险。胆囊切除时胆囊管残端以保留0.3～0.5cm为宜，超过即被认为过长。胆囊管内残留的黏膜足以贮存并浓缩胆汁，成石因素仍然存在，在梗阻困素未消除的情况下，残留过长的胆囊管发生感染时可引起症状，甚至在残余胆囊管内发生结石，掉入胆总管内则成为胆管继发结石。
术后并发症的防治措施：对胆囊周围粘连严重、胆囊三角解剖不清(呈瘢痕样改变)、胆囊严重变形的患者，应毫不犹豫地延长切口。切口长度应以能较顺畅地完成为宜。适当延长切口，不仅能良好地暴露胆囊及顺利地解剖Calot三角；有时还可利用左手触摸残留胆囊管或肝十二指肠韧带以判定有无残余胆囊管结石或继发性胆总管结石等。正确合理地处理Calot三角，避免医源性胆管损伤是手术的关键。由于患者病史长，Calot三角往往失去正常解剖关系，三管关系辨认不清，不勉强顺行解剖胆囊三角，无论在什么情况下，均应仔细解剖，切忌大块钳夹，随意离断。灵活运用顺行、逆行或顺逆结合的切除方式。对胆囊三角内所遇到的管状组织不能随意切断，一旦损伤按胆道损伤的性质和类型进行相应的处理。由于术中无法处理胆囊动脉，易致胆囊床渗血，在切除胆囊前壁时，应边钳夹边止血，残余胆囊壁黏膜组织必须用电刀搔刮，碳酸或碘酊烧灼破坏，以免术后分泌黏液、小胆囊形成。缝合胆囊床时，应双重缝合，不留死腔，适时放置腹腔引流管，减少胆漏的发生。
总而言之，在做OC时，应该提倡良好的职业道德，遵循严格掌握手术适应证，完善术前检查，术中充分地显露和照明，采用顺逆结合方式切除胆囊，细致规范操作，术后及时观察评价以及并发症处理的方法，可明显降低开腹胆囊切除术后并发症的发生率，提高手术效果，减轻患者痛苦，促进患者康复。
参考文献
1张箭平,施维锦.急性结石性胆囊炎手术时机的探讨［J］.肝胆胰外科杂志,2002,14(1):33-35.
2陈红兵,王生祥,李世功,等.PTGD联合腹腔镜在急性梗阻性胆囊炎中的应用［J］.中国临床压学,2006,13(4):600-601.
3项灿宏,周雷,马仁,等.经皮经肝胆囊穿刺引流术和延期的腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎［J］.中国微创外科杂志,2007,7(5):452-453.
4张毅,陈嘉勇,林劼.急诊胆囊切除胆管损伤的预防［J］.肝胆胰外科杂志,2006,18(4):253-254.
5潘承恩.开腹胆囊切除术［J］.实用外科杂志,1997,17(10):596.