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【摘 要】目的：总结膀胱癌术后吡柔比星膀胱灌注的护理要点。方法：经尿道膀胱肿瘤电切除术者术后1周，经膀胱部分切除术者术后2周用吡柔比星30 mg溶入0.9%生理盐水40 ml中膀胱灌注，并对患者实施心理护理，观察不良反应并进行相应护理。结果：32例患者灌注期间主要的不良反应为膀胱刺激症、膀胱挛缩、尿道狭窄、胃肠道反应，经对症治疗后症状缓解，未见药物性皮炎和化学性尿道炎发生，血常规及肝肾功能未见明显异常，本组病例全部顺利完成灌注。结论：应用适当的治疗和护理方法，改进膀胱灌注前后的护理措施，能减少吡柔比星膀胱内灌注的副作用，患者易接受、副作用小、疗效肯定、提高了患者的生活质量。
【关键词】膀胱癌术后；吡柔比星；膀胱灌注；护理
【中图分类号】R737 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0196-02
膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，目前主要采用经尿道膀胱肿瘤电切除术（TURBt）和膀胱部分切除术。术后2～5年内复发率达50%～70%[1]。目前临床上通过导尿管行膀胱内注入化疗药物，可以提高局部药物浓度，提高疗效，降低全身毒副作用，化疗药物行膀胱灌注是膀胱癌术后预防复发最常用的有效方法。吡柔比星[THP]是新一代半合成的葱环类抗肿瘤抗生素，能迅速进入癌细胞，分布于细胞核，抑制DNA聚合酶，阻止DNA的复制与转录，使癌细胞不能增殖到分裂，从而使癌细胞死亡[2]，达到治疗肿瘤的目的。郭正辉等研究表明：吡柔比星可有效降低膀胱癌患者血液中血管表皮生长因子的水平，从而可通过阻断肿瘤分泌血管表皮生长因子来达到抑制肿瘤的转移和侵袭[3]，膀胱内灌注吡柔比星治疗的同时也有一定的不良反应。我院2009年8月～2011年11月对32例膀胱癌术后患者给予吡柔比星膀胱灌注治疗，疗效肯定，回顾总结护理体会如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者男性32例，女1例；初发肿瘤30例，再发2例，年龄42～90岁，平均62.8岁。29例行膀胱肿瘤电灼术，3例行膀胱部分切除术。均经手术及病理检查证实为膀胱移行细胞癌。手术治疗出院后，返回我科行膀胱灌注化疗。
1.2 方法
行TURBt术者术后1周开始膀胱灌注，行膀胱部分切除术者术后2周开始膀胱灌注。吡柔比星30 mg溶入0.9%生理盐水40 ml中，混匀溶解后，在严格无菌操作下插入一次性导尿管，尿管充分润滑，最大程度地降低对尿道粘膜的刺激，确定尿管在膀胱内，排尽残余尿液，缓慢注入药物后，再注入10毫升气体，以免药液残留在尿管内。气体还可使膀胱壁矿张，有利于药液与粘膜充分接触[4]，最后返折尿管末端轻轻拔出。药物灌入膀胱后，嘱患者卧床，每7-8分钟仰、俯、左、右侧卧更换体位，（膀胱颈肿瘤患者加坐位）[5]，使药液达到膀胱各个部位，保留药液30分钟后自行排出尿液，每周1次，共8次，然后改為每月1次，连续10个月，疗程共一年。
2 随访方法及结果
每次灌注前行血尿常规检查，每3个月行肝肾功能检查，详细记录每次灌注后的全身及局部反应情况。术后每3个月行膀胱镜检1次，1年后每6个月1次，观察有无肿瘤复发，发现可疑病变即行活检。本组病例中20例出现膀胱刺激症，1例出现膀胱挛缩，1例出现尿道狭窄，经对症治疗后症状缓解，血常规及肝肾功能未见明显异常，未见药物性皮炎和化学性尿道炎发生，32例患者经随访24个月后的1例6个月复发，其余患者无复发。
3 讨论
3.1 灌注前心理护理
绝大多数患者对于手术后进行长时间的局部化疗缺乏心理准备，对反复多次的尿道内操作产生畏惧心理，患者有放弃定期膀胱内灌注的想法。因此，在灌注前应做好患者的心理护理，对患者耐心、细致地讲解膀胱癌发病特点，说明吡柔比星灌注是手术治疗的延续，是药物治疗的特殊途径，是为了巩固手术效果。向患者说明膀胱内灌注药物安全性，痛苦少，操作简单，不影响日常工作、生活，患者只要能坚持定期、足量灌注，临床效果较好，使患者充分理解坚持膀胱灌注的意义及中断治疗可能产生的结果，摒弃侥幸心理，自觉接受每一次膀胱灌注，坚持完成整个疗程。
3.2 膀胱灌注前准备
属患者在灌注前1d晚上要睡眠充分，治疗前4h禁水以免尿液过多稀释吡柔比星的浓度影响治疗效果。准备好无菌导尿管、无菌手套、生理盐水及吡柔比星（应现配现用）。
3.3 膀胱灌注前膀胱排空护理
在膀胱灌注吡柔比星前，膀胱的尿液应排空，一是保证吡柔比星的浓度，二是延长灌注吡柔比星的排尿时间，保证吡柔比星在膀胱内的作用时间。国内大多数文献报道都是在膀胱灌注前自行排尿，本组患者是通过导尿管进行排尿的，因为如果在灌注吡柔比星前排空膀胱使膀胱空虚，即使导尿管进入到膀胱也无尿液从导尿管流出，因此很难判断导尿管是否在膀胱内，而吡柔比星漏于尿道后可引起尿道狭窄。本组患者全部在膀胱灌注前经导尿管排尿证实导尿管在膀胱内，保证吡柔比星全部灌注到膀胱，避免了吡柔比星漏于尿道而导致的尿道狭窄。
3.4 并发症的护理
3.4.1 膀胱刺激症是膀胱灌注化疗药物最常见不良反应，表现为灌注后数小时有尿频、尿急、尿痛或血尿的发生，尤以尿痛为明显，是由于药物透过膀胱粘膜下层血管进入血液并刺激该处神经所致，灌注后应注意观察尿量、尿色，询问患者自觉症状，患者往往诉尿痛难忍，予安慰患者，口服清热利湿的中成药，如热淋清颗粒冲剂及α-受体阻剂如哈乐、特拉唑嗪等，尿频、尿急症状明显减轻，可耐受继续灌注治疗。指导多饮水，当天饮水量不少于3000 mL，以加速尿液生成，起到生理性膀胱冲洗的作用，减少药物对膀胱粘膜的刺激。操作中应严格遵守无菌原则，插管时动作轻柔，避免损伤尿道粘膜，稀释药物的生理盐水不能过少一般以30-40mL为宜，灌注速度不宜过快，2-3min为佳，膀胱灌注药物的温度不能太低，应在20℃一25 ℃，如果发生血尿、尿道外口红肿、严重的刺激症状，可在灌注液中加入利多卡因100mg及DXM5mg或延长灌注间隔时间。本组20例均有不同程度的膀胱刺激症状，对症处理后大多在1-2周内缓解。1例延长灌注间隔时间。 3.4.2 膀胱挛缩 吡柔比星药物刺激膀胱引起化学性膀胱炎，使膀胱逼尿肌顺应性减低，膀胱容量减少，严重的可使膀胱粘膜固有层和肌肉纤维化导致膀胱挛缩[6]。本组有1例患者手术后1周开始膀胱灌注治疗，在灌注后第2天出现尿频、尿急，给予多饮水，口服热淋清颗粒，继续每周1次灌注，观察2周发现症状仍持续存在，且膀胱容量持续减少，每次排尿量明显减少，且伴有膀胱區隐痛，怀疑膀胱挛缩的发生，停止灌注吡柔比星，报告医生，给予灌注甲基强的松龙+利多卡因每日 2次，5 d后症状缓解，继续用吡柔比星灌注，无不适。出院后随访1年，排尿情况正常。在本病例中，动态观察患者尿量及排尿症状至关重要，对严重不良反应的症状有充分的认识，高度警惕，及早发现和处理，减轻对患者机体的损害。
3.4.3 尿道狭窄为膀胱内灌注化疗药物引起的迟发性毒性反应，表现为排尿困难，尿线变细。主要因插尿管后尿道粘膜损伤未愈合，吡柔比星经尿道行膀胱灌注时药物刺激尿道粘膜易致尿道狭窄。吡柔比星药物灌注浓度高直接刺激尿道粘膜，尿道粘膜发生上皮细胞变异以及粘膜下层纤维变形所致。灌注后注意观察患者的排尿情况，发现排尿困难，尿线变细及时就诊，行尿道扩张术。灌注过程严格无菌操作，选用质地柔软，表面硅处理良好的导尿管，充分润滑，插管动作轻柔、熟练，避免损伤尿道粘膜;另外应防止导尿管不在膀胱内就将药物从尿管注入而刺激尿道粘膜引起尿道狭窄;灌注完毕后，再注入少量空气，夹闭尿管外口拔出，以免尿管中残留的药液流入尿道，损伤尿道粘膜。本组1例患者灌注10周后发生尿道狭窄，经尿道扩张术，顺利完成膀胱灌注的全疗程。
3.4.4 胃肠道反应主要表现恶心、呕吐、食欲减退。保持灌注环境舒适、安静、通风良好;灌注时主动与患者聊天以转移注意力;了解患者饮食习惯，提供喜爱食物，鼓励进清淡、易消化、富含维生素C的食物及水果，保持尿液呈酸性。避免食用辛辣、油炸、酒类等刺激性强的食物，同时鼓励患者多饮水增加尿量，饭后根据病情适当活动。本组1例患者灌注3次后出现恶心，经上述处理后症状缓解。
3.4.5 骨髓抑制一般在用药2周后出现，表现为白细胞和血小板下降。当白细胞少于4×109/L时，可口服升白细胞的药物，如鳖甘醇、利血生等，当白细胞少于3×109/L时，应暂停化疗并采取相应的护理措施，如外出应戴口罩，避免去人群聚集的地方，灌注期间定期进行血常规检查。本组未发生。
参考文献：
[1]Giesbers AA, Van HelsdingenPJ, Kramer AE. Recurrence of superficial bladder carcinoma after intravesical instillation of mitomycin-C.Comparison of exposure times[J].Br JUrol,1989,63(2):176-179.
[2]周荣祥.膀胱外科.北京：人民卫生出版社，1996.1841.
[3]郭正辉，梅骅，黄健等.吡柔比星灌注化疗对膀胱癌患者血液中血管内皮生长因子的影响[J].临床泌尿外科杂志，2003,18（9）：536-537.
[4]徐庆英，扬华杰.THP膀胱内灌注治疗高龄膀胱癌的护理[J].山东医药，2003；40（26）：68.
[5]牟红云.浅表性膀胱癌术后化疗药膀胱灌注护理[J].现代医药卫生，2005，21（3）：345
[6]吴阶平．吴阶平泌尿外科学[M]．济南：山东科学技术出版社，2004：974—975．
【关键词】膀胱癌术后；吡柔比星；膀胱灌注；护理
【中图分类号】R737 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0196-02
膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，目前主要采用经尿道膀胱肿瘤电切除术（TURBt）和膀胱部分切除术。术后2～5年内复发率达50%～70%[1]。目前临床上通过导尿管行膀胱内注入化疗药物，可以提高局部药物浓度，提高疗效，降低全身毒副作用，化疗药物行膀胱灌注是膀胱癌术后预防复发最常用的有效方法。吡柔比星[THP]是新一代半合成的葱环类抗肿瘤抗生素，能迅速进入癌细胞，分布于细胞核，抑制DNA聚合酶，阻止DNA的复制与转录，使癌细胞不能增殖到分裂，从而使癌细胞死亡[2]，达到治疗肿瘤的目的。郭正辉等研究表明：吡柔比星可有效降低膀胱癌患者血液中血管表皮生长因子的水平，从而可通过阻断肿瘤分泌血管表皮生长因子来达到抑制肿瘤的转移和侵袭[3]，膀胱内灌注吡柔比星治疗的同时也有一定的不良反应。我院2009年8月～2011年11月对32例膀胱癌术后患者给予吡柔比星膀胱灌注治疗，疗效肯定，回顾总结护理体会如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者男性32例，女1例；初发肿瘤30例，再发2例，年龄42～90岁，平均62.8岁。29例行膀胱肿瘤电灼术，3例行膀胱部分切除术。均经手术及病理检查证实为膀胱移行细胞癌。手术治疗出院后，返回我科行膀胱灌注化疗。
1.2 方法
行TURBt术者术后1周开始膀胱灌注，行膀胱部分切除术者术后2周开始膀胱灌注。吡柔比星30 mg溶入0.9%生理盐水40 ml中，混匀溶解后，在严格无菌操作下插入一次性导尿管，尿管充分润滑，最大程度地降低对尿道粘膜的刺激，确定尿管在膀胱内，排尽残余尿液，缓慢注入药物后，再注入10毫升气体，以免药液残留在尿管内。气体还可使膀胱壁矿张，有利于药液与粘膜充分接触[4]，最后返折尿管末端轻轻拔出。药物灌入膀胱后，嘱患者卧床，每7-8分钟仰、俯、左、右侧卧更换体位，（膀胱颈肿瘤患者加坐位）[5]，使药液达到膀胱各个部位，保留药液30分钟后自行排出尿液，每周1次，共8次，然后改為每月1次，连续10个月，疗程共一年。
2 随访方法及结果
每次灌注前行血尿常规检查，每3个月行肝肾功能检查，详细记录每次灌注后的全身及局部反应情况。术后每3个月行膀胱镜检1次，1年后每6个月1次，观察有无肿瘤复发，发现可疑病变即行活检。本组病例中20例出现膀胱刺激症，1例出现膀胱挛缩，1例出现尿道狭窄，经对症治疗后症状缓解，血常规及肝肾功能未见明显异常，未见药物性皮炎和化学性尿道炎发生，32例患者经随访24个月后的1例6个月复发，其余患者无复发。
3 讨论
3.1 灌注前心理护理
绝大多数患者对于手术后进行长时间的局部化疗缺乏心理准备，对反复多次的尿道内操作产生畏惧心理，患者有放弃定期膀胱内灌注的想法。因此，在灌注前应做好患者的心理护理，对患者耐心、细致地讲解膀胱癌发病特点，说明吡柔比星灌注是手术治疗的延续，是药物治疗的特殊途径，是为了巩固手术效果。向患者说明膀胱内灌注药物安全性，痛苦少，操作简单，不影响日常工作、生活，患者只要能坚持定期、足量灌注，临床效果较好，使患者充分理解坚持膀胱灌注的意义及中断治疗可能产生的结果，摒弃侥幸心理，自觉接受每一次膀胱灌注，坚持完成整个疗程。
3.2 膀胱灌注前准备
属患者在灌注前1d晚上要睡眠充分，治疗前4h禁水以免尿液过多稀释吡柔比星的浓度影响治疗效果。准备好无菌导尿管、无菌手套、生理盐水及吡柔比星（应现配现用）。
3.3 膀胱灌注前膀胱排空护理
在膀胱灌注吡柔比星前，膀胱的尿液应排空，一是保证吡柔比星的浓度，二是延长灌注吡柔比星的排尿时间，保证吡柔比星在膀胱内的作用时间。国内大多数文献报道都是在膀胱灌注前自行排尿，本组患者是通过导尿管进行排尿的，因为如果在灌注吡柔比星前排空膀胱使膀胱空虚，即使导尿管进入到膀胱也无尿液从导尿管流出，因此很难判断导尿管是否在膀胱内，而吡柔比星漏于尿道后可引起尿道狭窄。本组患者全部在膀胱灌注前经导尿管排尿证实导尿管在膀胱内，保证吡柔比星全部灌注到膀胱，避免了吡柔比星漏于尿道而导致的尿道狭窄。
3.4 并发症的护理
3.4.1 膀胱刺激症是膀胱灌注化疗药物最常见不良反应，表现为灌注后数小时有尿频、尿急、尿痛或血尿的发生，尤以尿痛为明显，是由于药物透过膀胱粘膜下层血管进入血液并刺激该处神经所致，灌注后应注意观察尿量、尿色，询问患者自觉症状，患者往往诉尿痛难忍，予安慰患者，口服清热利湿的中成药，如热淋清颗粒冲剂及α-受体阻剂如哈乐、特拉唑嗪等，尿频、尿急症状明显减轻，可耐受继续灌注治疗。指导多饮水，当天饮水量不少于3000 mL，以加速尿液生成，起到生理性膀胱冲洗的作用，减少药物对膀胱粘膜的刺激。操作中应严格遵守无菌原则，插管时动作轻柔，避免损伤尿道粘膜，稀释药物的生理盐水不能过少一般以30-40mL为宜，灌注速度不宜过快，2-3min为佳，膀胱灌注药物的温度不能太低，应在20℃一25 ℃，如果发生血尿、尿道外口红肿、严重的刺激症状，可在灌注液中加入利多卡因100mg及DXM5mg或延长灌注间隔时间。本组20例均有不同程度的膀胱刺激症状，对症处理后大多在1-2周内缓解。1例延长灌注间隔时间。 3.4.2 膀胱挛缩 吡柔比星药物刺激膀胱引起化学性膀胱炎，使膀胱逼尿肌顺应性减低，膀胱容量减少，严重的可使膀胱粘膜固有层和肌肉纤维化导致膀胱挛缩[6]。本组有1例患者手术后1周开始膀胱灌注治疗，在灌注后第2天出现尿频、尿急，给予多饮水，口服热淋清颗粒，继续每周1次灌注，观察2周发现症状仍持续存在，且膀胱容量持续减少，每次排尿量明显减少，且伴有膀胱區隐痛，怀疑膀胱挛缩的发生，停止灌注吡柔比星，报告医生，给予灌注甲基强的松龙+利多卡因每日 2次，5 d后症状缓解，继续用吡柔比星灌注，无不适。出院后随访1年，排尿情况正常。在本病例中，动态观察患者尿量及排尿症状至关重要，对严重不良反应的症状有充分的认识，高度警惕，及早发现和处理，减轻对患者机体的损害。
3.4.3 尿道狭窄为膀胱内灌注化疗药物引起的迟发性毒性反应，表现为排尿困难，尿线变细。主要因插尿管后尿道粘膜损伤未愈合，吡柔比星经尿道行膀胱灌注时药物刺激尿道粘膜易致尿道狭窄。吡柔比星药物灌注浓度高直接刺激尿道粘膜，尿道粘膜发生上皮细胞变异以及粘膜下层纤维变形所致。灌注后注意观察患者的排尿情况，发现排尿困难，尿线变细及时就诊，行尿道扩张术。灌注过程严格无菌操作，选用质地柔软，表面硅处理良好的导尿管，充分润滑，插管动作轻柔、熟练，避免损伤尿道粘膜;另外应防止导尿管不在膀胱内就将药物从尿管注入而刺激尿道粘膜引起尿道狭窄;灌注完毕后，再注入少量空气，夹闭尿管外口拔出，以免尿管中残留的药液流入尿道，损伤尿道粘膜。本组1例患者灌注10周后发生尿道狭窄，经尿道扩张术，顺利完成膀胱灌注的全疗程。
3.4.4 胃肠道反应主要表现恶心、呕吐、食欲减退。保持灌注环境舒适、安静、通风良好;灌注时主动与患者聊天以转移注意力;了解患者饮食习惯，提供喜爱食物，鼓励进清淡、易消化、富含维生素C的食物及水果，保持尿液呈酸性。避免食用辛辣、油炸、酒类等刺激性强的食物，同时鼓励患者多饮水增加尿量，饭后根据病情适当活动。本组1例患者灌注3次后出现恶心，经上述处理后症状缓解。
3.4.5 骨髓抑制一般在用药2周后出现，表现为白细胞和血小板下降。当白细胞少于4×109/L时，可口服升白细胞的药物，如鳖甘醇、利血生等，当白细胞少于3×109/L时，应暂停化疗并采取相应的护理措施，如外出应戴口罩，避免去人群聚集的地方，灌注期间定期进行血常规检查。本组未发生。
参考文献：
[1]Giesbers AA, Van HelsdingenPJ, Kramer AE. Recurrence of superficial bladder carcinoma after intravesical instillation of mitomycin-C.Comparison of exposure times[J].Br JUrol,1989,63(2):176-179.
[2]周荣祥.膀胱外科.北京：人民卫生出版社，1996.1841.
[3]郭正辉，梅骅，黄健等.吡柔比星灌注化疗对膀胱癌患者血液中血管内皮生长因子的影响[J].临床泌尿外科杂志，2003,18（9）：536-537.
[4]徐庆英，扬华杰.THP膀胱内灌注治疗高龄膀胱癌的护理[J].山东医药，2003；40（26）：68.
[5]牟红云.浅表性膀胱癌术后化疗药膀胱灌注护理[J].现代医药卫生，2005，21（3）：345
[6]吴阶平．吴阶平泌尿外科学[M]．济南：山东科学技术出版社，2004：974—975．