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【医改攻坚战之家庭医生篇】
没有足够的乡村医生，基层的网底就無人可兜，分级诊疗也就无从谈起
55岁的黄爱民是一名乡村医生，隶属于江苏省盐城市大丰区新丰镇老墩村卫生室。行医34年来，有两段经历最为难忘。“当村医最光荣的时候是在20世纪80年代，当时实行工分制，乡村医生和村干部同工同酬，我工作一天下来能挣10个工分，村民们还都很尊重我；进入90年代后，我们很大一部分的收入来自药品差价，收入还是比较可观的。”而2009年取消药品加成后，黄爱民的收入少了一大半，一年下来收入不到2万元；如果运气不好，还有高额的医疗索赔等着。“经常顶着月亮数星星”“还真不如开个小卖部，至少不用承担如此高的风险”，但他舍不得就这样把自己一辈子的“手艺”丢了。
黄爱民的情况不是个例，在这种情况下推行家庭医生签约，要求乡村医生在完全不收费的前提下，成为辖区家庭的健康指导，眼见着就很难推得动。
正是考虑到这一层，江苏省盐城市大丰区家庭医生签约服务从一开始就瞅准了医患双方的需求——乡村医生需要更多的患者和收入养家活口，患者需要满足个体化的医疗需求。只有照顾到双方的需求，家庭医生签约服务试点工作才能扎实有效地开展起来。
2013年，作为全国15个试点地区之一，大丰区开展了明码标价的健康服务包试点，此时家庭医生签约制的改革思路已然明晰，然而最难的部分——收费标准的确定却困扰着大丰区卫生部门。如果没有物价部门和村民们认可的合理的收费标准，这一切都无从谈起。大丰区卫计委主任徐向东主任回顾当时的情况时说，国务院医改办等七部委《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》是2016年6月才推出的，对家庭医生签约服务的收费作了明确的规定，如今推行乡村医生签约服务可以说是顺理成章，但在3年前大丰区试点工作开展之初，一切都是摸着石头过河。
由于物价部门对乡村医疗机构打包收费、部分劳务收费还没有定价标准，卫生部门在乡村推行收费签约服务之初也承担着风险。当时只能是参照《国家卫生计生委办公厅关于开展乡村医生签约服务试点的指导意见》《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中的规定，城市社区全科医生可按规定收取签约服务费，同样接受了全科医生培训的乡村医生也应参照规定收取签约服务费。
“当时江苏省物价局对于大丰区家庭医生签约服务包的收费提出了质疑，后来经过认真调研，认为我们是做了一件好事。”徐向东说。历经多次沟通和上级调研，2014年9月24日，江苏省物价局、财政局、卫生计生委三大部门联合下发了《关于规范管理深入推进乡村医生签约服务试点工作的通知》（下简称《通知》），至此乡村医生签约服务合理化收费终于有了政策依据。《通知》中明确提出，各级政府在两大领域里提供免費服务——基本医疗卫生服务及重大公共卫生服务项目；基本医疗及健康综合服务项目按该省现行医疗服务价格项目规范设定。对签约服务居民的协议中项目可给予一定的优惠，单项定价标准不高于现行医疗服务价格，同时扣除新农合或城市医保给予支付的部分。新增的个性化及延伸医疗服务项目的定价，按合理补偿成本的原则，由县级物价、卫生计生部门制定，上报省级相关部门备案。
医疗服务包究竟如何计算出收费价格？徐向东介绍，我们按物价规范将所有服务项目费用相加，扣除新农合报销部分，并减去基本卫生服务中国家提供的项目费用，供方医疗机构再给予一定让利，形成最终的价格。将面对面指导和健康咨询等技术劳务价格——“软服务”项目，辅以明码标价的检查检验项目，比如糖尿病中级包100元的收费标准，是包含了在区（县）医院进行心电图、肾功能、眼底等检查项目的价格，按物价部门单项定价20.5元相加，还有糖化血红蛋白、血糖检测项目一年检测12次，但只按8次的收费计入服务包，因为基本医疗卫生服务每个季度有一次免费检测。这样计算下来，总价为255.2元，新农合支付60元，实际应支付195.2元，但医疗机构给予让利，只收取100元。而在过去，100元还不够到镇卫生院做一次检查。这样一来，包含了多项“硬检查”的服务包看起来相当超值，百姓感到获得了实惠，形成了签约吸引力。
除了靠实惠的价格吸引更多群众的参与，收费服务包还提高了慢病患者的依从性，一些血压、血糖慢病指标得到了控制，为什么呢？徐向东介绍，比如某村民交钱购买了服务包，他就总想，我这个钱交了，我要利用回来，会更关注自己的健康体检和疾病监测，比如说每个月要测一次血压，每个月测一次血糖，他会主动找医生。到年底总会惦记一下当年还没做哪些检查项目，然后主动到医疗机构完成相应的检查。通过每年一次的健康体检，村卫生室和乡镇卫生院及时筛查出一批恶性肿瘤、糖尿病、高血压等患者，使肿瘤和慢病得到了及早的治疗和管理。另一方面，获得额外劳务报酬的乡村医生也会密切联系签约居民，将服务做到位，以继续获得第二年的签约。收费模式既有利于增加医患双方的积极性，同时也对双方形成了一定的制约。但他同时补充说，“在签约服务初期，通过医疗机构让利能吸引更多人来参与，今后随着签约服务步入正轨，百姓认可了家庭医生服务方式后，医疗机构这部分的让利越少越好，因为价格和价值还是需要对等，偏离价值规律不利于可持续发展。”
“签约”揿下医患双方动力键
改变扁平化的三甲医院“一极化”医疗是当务之急。“为了服务更多的群众，我们不断优化健康服务包，以优质的医疗资源和医疗服务为立足点，构架立体的优质三级医疗卫生服务网。”比如，2015年，家庭医生签约服务方案还采取了优化服务机构，提高乡镇卫生院参与度，鼓励有序竞争等措施，调整完善一些自身政策。11个村卫生室也打破辖区限制，通过有序竞争吸引了更多的村民签约，其中签约数量最多的村卫生室的外村签约人数占总数的1/10。从2016年开始，经评估达标的村卫生室，在乡村医生自愿原则下提供签约服务，目前已有80%的村卫生室加入签约队伍，预计总数将达到170个；而且，“健康服务包”在这一年不再局限于乡村，而向城区延伸，通过增加居家养老型服务包，在社区推广家庭医生签约，并推出专门的居家养老型签约服务政策，依靠财政给予必要的支持，职工医保和居民医保也给予一定的报销，吸引更多城市居民的参与。如今3.4万户大丰区家庭陆续有了自己的“家庭医生”。 在大丰区“健康服务包”里，主要分基礎包和个性化延伸服务包两种。基础包免费提供12类45项国家基本公共卫生服务和常见、多发病的诊疗和康复指导等基本医疗服务，重点服务乡村65岁以上老年人、0 ～ 6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、重性精神疾病患者等，比如针对糖尿病患者人群，免费的基础包提供国家规定的、每年4次的血糖检测，无论真实签约与否自动生效。然而要满足医患双方的需求，仅有基础包是远远不够的。2016年，按国家卫生计生委的要求，大丰区将签约服务包与基本医疗卫生服务紧密结合，设计了基本公共卫生服务项目升级版的基本包、高血压包、糖尿病包、慢阻肺包和临终关怀包。
为强化乡村医生素质的业务培训，除日常培训外，大丰区还针对高血压、糖尿病等重点疾病防治，邀请专家对乡村医生进行重点专项培训。同时启动乡村医生“务实进修”项目，挑选优秀乡村医生分批到市人民医院、中医院和精神病防治院脱产进修3个月，目前已有300多名乡村医生完成了培训。培训期间，除在心血管、内分泌、消化、呼吸、中医针灸等科室学习10周外，乡村医生还要参加中医院“村医学中医——师徒结对”学习班，在2周时间内由专家手把手地教授针灸推拿。为吸引更多村民与家庭医生签约，大丰区还鼓励乡村医生在用好“老三件”（聽诊器、血压器、体温表）的基础上，增加其他检测项目，如血脂、血糖测定，只要考核合格的乡村医生都可以开展。
要探索建立签约服务长效机制，不断筑牢基层医疗‘网底’，发挥村医的健康‘守门人’作用，如何解决乡村医生常年短缺的瓶颈问题？有的基层医疗机构想出了一些好的办法。比如，大中社区卫生服务中心组建了6个健康服务团队，每个团队2 ～ 3人，以中心全科医生为核心，加上返聘的具有执业助理医师资格的退休老村医，既解决了中心人手不足的困难，又保证了团队的整体素质。具体服务流程是，对医保参保对象进行周期性体检、老年人健康体检、预防性体检发现的异常结果，全部由团队医生通知体检对象进行面对面反馈，签订协议，建立健康档案，动员并指导慢性患者参加自我管理小组，对健康指标改善情况进行动态跟踪，对控制不好的症状、指标，转中心专科医师进行干预。
3年来，大丰区政府每年平均拨款3万元给各个村卫生室实行标准化建设和添置诊疗设备，比如存放胰岛素的冰箱、可处理好病床床单的烘干式洗衣机等；建立了村卫生室、乡镇卫生院和区级人民医院三级远程视频会诊网络，卫生院不能解决的复杂病例，通过签约医生的专门绿色通道就可转诊到区级人民医院。
另外，通过政策引导更多村民与乡村医生签约。通过新农合支付方式改革、对签约服务的群众提供重点疾病、慢病的补偿。比如30元的远程会诊费用中新农合报销15元。同时提高乡村医生待遇，在原有补助基础上提高基础报酬，增加服务性收入，提供特岗补助，鼓励高素质卫生人才留守乡村。
没有足够的乡村医生，基层的网底就無人可兜，分级诊疗也就无从谈起
55岁的黄爱民是一名乡村医生，隶属于江苏省盐城市大丰区新丰镇老墩村卫生室。行医34年来，有两段经历最为难忘。“当村医最光荣的时候是在20世纪80年代，当时实行工分制，乡村医生和村干部同工同酬，我工作一天下来能挣10个工分，村民们还都很尊重我；进入90年代后，我们很大一部分的收入来自药品差价，收入还是比较可观的。”而2009年取消药品加成后，黄爱民的收入少了一大半，一年下来收入不到2万元；如果运气不好，还有高额的医疗索赔等着。“经常顶着月亮数星星”“还真不如开个小卖部，至少不用承担如此高的风险”，但他舍不得就这样把自己一辈子的“手艺”丢了。
黄爱民的情况不是个例，在这种情况下推行家庭医生签约，要求乡村医生在完全不收费的前提下，成为辖区家庭的健康指导，眼见着就很难推得动。
正是考虑到这一层，江苏省盐城市大丰区家庭医生签约服务从一开始就瞅准了医患双方的需求——乡村医生需要更多的患者和收入养家活口，患者需要满足个体化的医疗需求。只有照顾到双方的需求，家庭医生签约服务试点工作才能扎实有效地开展起来。
2013年，作为全国15个试点地区之一，大丰区开展了明码标价的健康服务包试点，此时家庭医生签约制的改革思路已然明晰，然而最难的部分——收费标准的确定却困扰着大丰区卫生部门。如果没有物价部门和村民们认可的合理的收费标准，这一切都无从谈起。大丰区卫计委主任徐向东主任回顾当时的情况时说，国务院医改办等七部委《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》是2016年6月才推出的，对家庭医生签约服务的收费作了明确的规定，如今推行乡村医生签约服务可以说是顺理成章，但在3年前大丰区试点工作开展之初，一切都是摸着石头过河。
由于物价部门对乡村医疗机构打包收费、部分劳务收费还没有定价标准，卫生部门在乡村推行收费签约服务之初也承担着风险。当时只能是参照《国家卫生计生委办公厅关于开展乡村医生签约服务试点的指导意见》《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中的规定，城市社区全科医生可按规定收取签约服务费，同样接受了全科医生培训的乡村医生也应参照规定收取签约服务费。
“当时江苏省物价局对于大丰区家庭医生签约服务包的收费提出了质疑，后来经过认真调研，认为我们是做了一件好事。”徐向东说。历经多次沟通和上级调研，2014年9月24日，江苏省物价局、财政局、卫生计生委三大部门联合下发了《关于规范管理深入推进乡村医生签约服务试点工作的通知》（下简称《通知》），至此乡村医生签约服务合理化收费终于有了政策依据。《通知》中明确提出，各级政府在两大领域里提供免費服务——基本医疗卫生服务及重大公共卫生服务项目；基本医疗及健康综合服务项目按该省现行医疗服务价格项目规范设定。对签约服务居民的协议中项目可给予一定的优惠，单项定价标准不高于现行医疗服务价格，同时扣除新农合或城市医保给予支付的部分。新增的个性化及延伸医疗服务项目的定价，按合理补偿成本的原则，由县级物价、卫生计生部门制定，上报省级相关部门备案。
医疗服务包究竟如何计算出收费价格？徐向东介绍，我们按物价规范将所有服务项目费用相加，扣除新农合报销部分，并减去基本卫生服务中国家提供的项目费用，供方医疗机构再给予一定让利，形成最终的价格。将面对面指导和健康咨询等技术劳务价格——“软服务”项目，辅以明码标价的检查检验项目，比如糖尿病中级包100元的收费标准，是包含了在区（县）医院进行心电图、肾功能、眼底等检查项目的价格，按物价部门单项定价20.5元相加，还有糖化血红蛋白、血糖检测项目一年检测12次，但只按8次的收费计入服务包，因为基本医疗卫生服务每个季度有一次免费检测。这样计算下来，总价为255.2元，新农合支付60元，实际应支付195.2元，但医疗机构给予让利，只收取100元。而在过去，100元还不够到镇卫生院做一次检查。这样一来，包含了多项“硬检查”的服务包看起来相当超值，百姓感到获得了实惠，形成了签约吸引力。
除了靠实惠的价格吸引更多群众的参与，收费服务包还提高了慢病患者的依从性，一些血压、血糖慢病指标得到了控制，为什么呢？徐向东介绍，比如某村民交钱购买了服务包，他就总想，我这个钱交了，我要利用回来，会更关注自己的健康体检和疾病监测，比如说每个月要测一次血压，每个月测一次血糖，他会主动找医生。到年底总会惦记一下当年还没做哪些检查项目，然后主动到医疗机构完成相应的检查。通过每年一次的健康体检，村卫生室和乡镇卫生院及时筛查出一批恶性肿瘤、糖尿病、高血压等患者，使肿瘤和慢病得到了及早的治疗和管理。另一方面，获得额外劳务报酬的乡村医生也会密切联系签约居民，将服务做到位，以继续获得第二年的签约。收费模式既有利于增加医患双方的积极性，同时也对双方形成了一定的制约。但他同时补充说，“在签约服务初期，通过医疗机构让利能吸引更多人来参与，今后随着签约服务步入正轨，百姓认可了家庭医生服务方式后，医疗机构这部分的让利越少越好，因为价格和价值还是需要对等，偏离价值规律不利于可持续发展。”
“签约”揿下医患双方动力键
改变扁平化的三甲医院“一极化”医疗是当务之急。“为了服务更多的群众，我们不断优化健康服务包，以优质的医疗资源和医疗服务为立足点，构架立体的优质三级医疗卫生服务网。”比如，2015年，家庭医生签约服务方案还采取了优化服务机构，提高乡镇卫生院参与度，鼓励有序竞争等措施，调整完善一些自身政策。11个村卫生室也打破辖区限制，通过有序竞争吸引了更多的村民签约，其中签约数量最多的村卫生室的外村签约人数占总数的1/10。从2016年开始，经评估达标的村卫生室，在乡村医生自愿原则下提供签约服务，目前已有80%的村卫生室加入签约队伍，预计总数将达到170个；而且，“健康服务包”在这一年不再局限于乡村，而向城区延伸，通过增加居家养老型服务包，在社区推广家庭医生签约，并推出专门的居家养老型签约服务政策，依靠财政给予必要的支持，职工医保和居民医保也给予一定的报销，吸引更多城市居民的参与。如今3.4万户大丰区家庭陆续有了自己的“家庭医生”。 在大丰区“健康服务包”里，主要分基礎包和个性化延伸服务包两种。基础包免费提供12类45项国家基本公共卫生服务和常见、多发病的诊疗和康复指导等基本医疗服务，重点服务乡村65岁以上老年人、0 ～ 6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、重性精神疾病患者等，比如针对糖尿病患者人群，免费的基础包提供国家规定的、每年4次的血糖检测，无论真实签约与否自动生效。然而要满足医患双方的需求，仅有基础包是远远不够的。2016年，按国家卫生计生委的要求，大丰区将签约服务包与基本医疗卫生服务紧密结合，设计了基本公共卫生服务项目升级版的基本包、高血压包、糖尿病包、慢阻肺包和临终关怀包。
为强化乡村医生素质的业务培训，除日常培训外，大丰区还针对高血压、糖尿病等重点疾病防治，邀请专家对乡村医生进行重点专项培训。同时启动乡村医生“务实进修”项目，挑选优秀乡村医生分批到市人民医院、中医院和精神病防治院脱产进修3个月，目前已有300多名乡村医生完成了培训。培训期间，除在心血管、内分泌、消化、呼吸、中医针灸等科室学习10周外，乡村医生还要参加中医院“村医学中医——师徒结对”学习班，在2周时间内由专家手把手地教授针灸推拿。为吸引更多村民与家庭医生签约，大丰区还鼓励乡村医生在用好“老三件”（聽诊器、血压器、体温表）的基础上，增加其他检测项目，如血脂、血糖测定，只要考核合格的乡村医生都可以开展。
要探索建立签约服务长效机制，不断筑牢基层医疗‘网底’，发挥村医的健康‘守门人’作用，如何解决乡村医生常年短缺的瓶颈问题？有的基层医疗机构想出了一些好的办法。比如，大中社区卫生服务中心组建了6个健康服务团队，每个团队2 ～ 3人，以中心全科医生为核心，加上返聘的具有执业助理医师资格的退休老村医，既解决了中心人手不足的困难，又保证了团队的整体素质。具体服务流程是，对医保参保对象进行周期性体检、老年人健康体检、预防性体检发现的异常结果，全部由团队医生通知体检对象进行面对面反馈，签订协议，建立健康档案，动员并指导慢性患者参加自我管理小组，对健康指标改善情况进行动态跟踪，对控制不好的症状、指标，转中心专科医师进行干预。
3年来，大丰区政府每年平均拨款3万元给各个村卫生室实行标准化建设和添置诊疗设备，比如存放胰岛素的冰箱、可处理好病床床单的烘干式洗衣机等；建立了村卫生室、乡镇卫生院和区级人民医院三级远程视频会诊网络，卫生院不能解决的复杂病例，通过签约医生的专门绿色通道就可转诊到区级人民医院。
另外，通过政策引导更多村民与乡村医生签约。通过新农合支付方式改革、对签约服务的群众提供重点疾病、慢病的补偿。比如30元的远程会诊费用中新农合报销15元。同时提高乡村医生待遇，在原有补助基础上提高基础报酬，增加服务性收入，提供特岗补助，鼓励高素质卫生人才留守乡村。