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【摘 要】 目的：探讨股骨近端防旋髓内钉（PFNA） 微创治疗老年患者股骨转子间骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2012年7月～2014年2月收治的58例62岁以上老年不稳定型股骨转子间骨折患者进行PFNA治疗的临床资料。按照Tronzo-Evans分型：I型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型25例，Ⅳ型16例，闭合复位并小切口置入PFNA。结果：手术时间28.7 min～66.3min，平均48.7min。术中出血量62 ml～200ml，平均100.3ml。28例随访6～13个月，平均7.5月，骨折全部愈合，愈合时间为3.2-7.4个月，平均4.1个月。结论：PFNA是治疗老年人不稳定型股骨转子间骨折的有效微创方法。具有操作简单、创伤小、骨折固定牢固、并发症少及术后患者可早期离床负重等优点。是一种较为的理想的治疗方法。
【关键词】 股骨近端防旋髓内钉 股骨转子间骨折 老年患者
【中图分类号】 R274.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0094-02
股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，是老年患者常见的损伤之一，占髋部骨折的60%～70%。对于高龄患者来说，这种骨折在1年内的死亡率为15%～20%。随着人口老龄化，该骨折发生率出现逐年上升趋势。股骨转子间骨折后出血量大，特别老年患者骨质疏松，如果不能选择合适的内固定，容易发生内固定失败，遗留髋关节内翻，下肢外旋，短缩畸形。我科在2012年7月～2014年02月期间采用防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）内固定方法治疗58例老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者，取得良好的临床疗效，现回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组58例，男22例，女36例。年龄62-83岁，平均68.5岁。摔伤45例，车祸伤13例；左侧26例，右侧32例。均为闭合骨折，按照Tronzo-Evans分型：I型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型25例，Ⅳ型16例。受伤后3-6天内接受手术治疗。
1.2 方法
入院后完善术前相关检查，积极请相关科室会诊，做出术前综合评估，待患者能够耐受手术后再安排手术。所有患者均给予防压疮气垫，防止褥疮的发生。
根据患者病情本组58例选择硬膜外麻醉。患者仰卧于手术床上，患肢固定于骨科牵引架上，患肢与躯干保持10～15内收，健肢外展，C臂透视引导下牵引床闭合牵引复位，骨折远近端基本对位，颈干角>125°，前倾角于10～20°间，常规消毒、铺单。在大转子顶端以上5～10mm做一个3～5cm的切口，肥胖患者可适当扩大切口，依次切开皮肤、皮下及上端的阔筋膜张肌，然后按肌纤维方向钝性分离臀中肌，从大转子顶端或稍偏外侧作为进针点，插入导针，正、侧位透视导针位于髓腔内，空心钻头扩大转子间的入点，沿导针充分扩髓，选用直径比髓腔小1mm的PFNA主钉插入股骨近端髓腔，旋入PFNA主钉或用锤子轻轻敲击。拔出主钉导针。连接侧方瞄准器及保护套筒，保护套筒应直接顶到股骨外侧皮质，在瞄准臂引导下向股骨头颈内方向打入专用导针，C臂检查导针位于股骨颈中心偏下位，远端距股骨头关节面约0.5～1cm，测深，专用钻头扩开股骨外侧骨皮质，敲击打入螺旋刀片，锁定螺旋刀片。静态交锁远端锁定孔。拆除瞄准器及手柄后拧入尾帽。冲洗切口，逐层关闭切口。记录手术持续时间及术中出血量（如图1-3）。
术后常规应用抗生素3～5天。术后第2天即在床上进行关节功能锻炼，被动活动及股四头肌舒缩锻炼。术后第3-5天坐起活动，术后1周左右嘱患者在双拐的保护下不负重行走，以后根据门诊随访x线片上骨痂形成的情况决定患肢部分负重及完全负重的时间。
2 结果
本组手术时间为28.7 min～66.3min，平均48.7min；术中出血量62 ml～200ml，平均100.3ml；术后8例病情不稳定，平均18小时。其中2例因脑血管意外等疾病死亡，9例失访，获得随访共47例。随访时间为6～13个月，平均7.5个月。37例患者骨折均一期骨性愈合，愈合时间为3.2-7.4个月，平均4.1个月。根据按Harris髋关节功能评分：优31例，良7例，一般5例，差4例，优良率80.8%（38/47） 1例出现下肢深静脉血栓：3例出现髋内翻。余未出现局部感染、骨折延迟愈合、骨不连、泌尿系感染、钉断裂/锁钉松动等其它并发症，髋、膝及踝关节功能良好。
3 讨论
3.1 围手术期处理
转子间骨折是股骨近端最常见的骨折，主要发生在老年病人，故围手术期死亡率相当高[1]。如果无绝对手术禁忌症应积极采取手术治疗[2]。在围手术期应考虑到以下几点：①股骨粗隆間骨折多发生于老年人，老年人常伴有骨质疏松，因此，有严重骨质疏松患者术前摄片，对股骨近端骨质机械强度按singh标准分级，如3级以下的骨质强度不便手术或谨慎手术。②老年人并发症多，术前积极治疗改善全身情况，术中请麻醉科和内科有经验的医师监护，尽量缩短手术时间，术后密切监测生命体征，及时防治并发症，从而保证治疗效果。
3.2 内固定物的选择
近年来，治疗股骨转子间骨折的内固定材料主要有以动力髋部螺钉（DHS）为代表的髓外固定装置和以Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）及PFNA为代表的髓内固定系统。DHS适用于稳定性转子间骨折，对于不稳定性转子间骨折，特别是合并骨质疏松的患者不应选择髓外固定[3]，而应选择髓内固定。但Gamma钉抗旋转能力差，外翻角度过大有明显应力集中，客易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂，骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈拔出。PFN虽然具有固定牢靠，抗旋转，但在股骨颈内平行插入2枚螺钉有一定难度，且部分载荷由防旋螺钉传递，易发生防旋螺钉对股骨头的切割，特别是对于骨质疏松的患者尤其如此。 3.3 PFNA的特点
PFNA即保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强[4]，又因其手术切口小、手术时间短、可早期下地行走等优点，同时体现了BO和微创外科的精髓。PFNA微创固定避免了对骨折端骨膜和软组织的剥离，避免清除骨折断端之间的血肿，而这些血肿在骨折愈合早期有重要的促成骨愈合作用。充分利用骨折端软组织的合页作用对骨折碎片进行复位，不强求骨折块的解剖复位，达到了保护骨折端生物环境的生物学固定要求。①PFNA运用螺旋刀片锁定技术，螺旋刀片敲入时无需事先扩孔，不造成局部骨质丢失，打击进入骨质，对骨质起填压作用，形成四边形的骨质隧道，而不是螺钉旋入时的圆形骨髓道，因此有较好的抗旋转作用。即使在骨质疏松、不稳定性骨折患者也能获得很强的抗切割能力。②PFNA仅需打入1枚螺旋刀片，通过特殊设计的螺旋刀片完成原来需要髓螺钉和防旋螺钉共同完成的抗旋转及稳定支撑功能，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行，且克服了PFN股骨近端内植物较多取钉后易造成股骨近端不稳的缺点。③PFNA主钉设计为空心，完全解剖型具有60外偏角，且只需一小切口，使髓内钉能够顺畅地插入股骨近端髓腔，减少对股骨头颈部血液循环和骨质的破坏，有利于骨折复位和愈合。④PFNA主钉相对柔韧的远端为可屈性设计，细长杆状尖端和凹槽设计可使插入更方便并避免局部应力的集中，有效地降低了断钉和迟发性股骨干骨折的发病率。
3.4 对于PFNA的操作的体会
①术前应尽可能使骨折复位满意，这是决定手术顺利与否及术后效果的关键。②入针点要选择准确，它决定了PFNA主钉及螺旋刀片的位置是否满意。如果导针位置不理想，一定要及时进行调整，直到满意为止。③术前对股骨干髓腔大小应有考虑并充分准备，主钉插入髓腔时如遇髓腔较窄，进入困难，不能强行打入，以免造成股骨轉子至股骨干的劈裂骨折，导致手术失败，应更换较小直径的主钉，亦可适当扩髓。④严格按照操作程序，术中随时透视以观察内固定物的位置。
4 问题和展望
综上所述，PFNA是一种安全有效、微创的髓内固定系统，其整体固定和成角稳定性使骨折固定更牢固，解决了骨质疏松性股骨粗隆间骨折内固定的难题，同时具有操作简便、手术时间短，出血量少等优点。是目前临床上治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折较为理想、可靠的内固定材料。
参考文献
[1]戴尅戎，荣国威.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：442-443.
[2]来世峰，姚伦龙，张熙民，等.高龄患者髋部骨折的治疗（附49例分析）[J].中国矫形外科杂志，2002，9：633.
[3]唐昊，张秋林，汪滋民，等.防旋股骨近端髓内钉治疗老年不稳定股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华刨伤杂志，2008，24（7）：520-523.
【关键词】 股骨近端防旋髓内钉 股骨转子间骨折 老年患者
【中图分类号】 R274.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0094-02
股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，是老年患者常见的损伤之一，占髋部骨折的60%～70%。对于高龄患者来说，这种骨折在1年内的死亡率为15%～20%。随着人口老龄化，该骨折发生率出现逐年上升趋势。股骨转子间骨折后出血量大，特别老年患者骨质疏松，如果不能选择合适的内固定，容易发生内固定失败，遗留髋关节内翻，下肢外旋，短缩畸形。我科在2012年7月～2014年02月期间采用防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）内固定方法治疗58例老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者，取得良好的临床疗效，现回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组58例，男22例，女36例。年龄62-83岁，平均68.5岁。摔伤45例，车祸伤13例；左侧26例，右侧32例。均为闭合骨折，按照Tronzo-Evans分型：I型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型25例，Ⅳ型16例。受伤后3-6天内接受手术治疗。
1.2 方法
入院后完善术前相关检查，积极请相关科室会诊，做出术前综合评估，待患者能够耐受手术后再安排手术。所有患者均给予防压疮气垫，防止褥疮的发生。
根据患者病情本组58例选择硬膜外麻醉。患者仰卧于手术床上，患肢固定于骨科牵引架上，患肢与躯干保持10～15内收，健肢外展，C臂透视引导下牵引床闭合牵引复位，骨折远近端基本对位，颈干角>125°，前倾角于10～20°间，常规消毒、铺单。在大转子顶端以上5～10mm做一个3～5cm的切口，肥胖患者可适当扩大切口，依次切开皮肤、皮下及上端的阔筋膜张肌，然后按肌纤维方向钝性分离臀中肌，从大转子顶端或稍偏外侧作为进针点，插入导针，正、侧位透视导针位于髓腔内，空心钻头扩大转子间的入点，沿导针充分扩髓，选用直径比髓腔小1mm的PFNA主钉插入股骨近端髓腔，旋入PFNA主钉或用锤子轻轻敲击。拔出主钉导针。连接侧方瞄准器及保护套筒，保护套筒应直接顶到股骨外侧皮质，在瞄准臂引导下向股骨头颈内方向打入专用导针，C臂检查导针位于股骨颈中心偏下位，远端距股骨头关节面约0.5～1cm，测深，专用钻头扩开股骨外侧骨皮质，敲击打入螺旋刀片，锁定螺旋刀片。静态交锁远端锁定孔。拆除瞄准器及手柄后拧入尾帽。冲洗切口，逐层关闭切口。记录手术持续时间及术中出血量（如图1-3）。
术后常规应用抗生素3～5天。术后第2天即在床上进行关节功能锻炼，被动活动及股四头肌舒缩锻炼。术后第3-5天坐起活动，术后1周左右嘱患者在双拐的保护下不负重行走，以后根据门诊随访x线片上骨痂形成的情况决定患肢部分负重及完全负重的时间。
2 结果
本组手术时间为28.7 min～66.3min，平均48.7min；术中出血量62 ml～200ml，平均100.3ml；术后8例病情不稳定，平均18小时。其中2例因脑血管意外等疾病死亡，9例失访，获得随访共47例。随访时间为6～13个月，平均7.5个月。37例患者骨折均一期骨性愈合，愈合时间为3.2-7.4个月，平均4.1个月。根据按Harris髋关节功能评分：优31例，良7例，一般5例，差4例，优良率80.8%（38/47） 1例出现下肢深静脉血栓：3例出现髋内翻。余未出现局部感染、骨折延迟愈合、骨不连、泌尿系感染、钉断裂/锁钉松动等其它并发症，髋、膝及踝关节功能良好。
3 讨论
3.1 围手术期处理
转子间骨折是股骨近端最常见的骨折，主要发生在老年病人，故围手术期死亡率相当高[1]。如果无绝对手术禁忌症应积极采取手术治疗[2]。在围手术期应考虑到以下几点：①股骨粗隆間骨折多发生于老年人，老年人常伴有骨质疏松，因此，有严重骨质疏松患者术前摄片，对股骨近端骨质机械强度按singh标准分级，如3级以下的骨质强度不便手术或谨慎手术。②老年人并发症多，术前积极治疗改善全身情况，术中请麻醉科和内科有经验的医师监护，尽量缩短手术时间，术后密切监测生命体征，及时防治并发症，从而保证治疗效果。
3.2 内固定物的选择
近年来，治疗股骨转子间骨折的内固定材料主要有以动力髋部螺钉（DHS）为代表的髓外固定装置和以Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）及PFNA为代表的髓内固定系统。DHS适用于稳定性转子间骨折，对于不稳定性转子间骨折，特别是合并骨质疏松的患者不应选择髓外固定[3]，而应选择髓内固定。但Gamma钉抗旋转能力差，外翻角度过大有明显应力集中，客易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂，骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈拔出。PFN虽然具有固定牢靠，抗旋转，但在股骨颈内平行插入2枚螺钉有一定难度，且部分载荷由防旋螺钉传递，易发生防旋螺钉对股骨头的切割，特别是对于骨质疏松的患者尤其如此。 3.3 PFNA的特点
PFNA即保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强[4]，又因其手术切口小、手术时间短、可早期下地行走等优点，同时体现了BO和微创外科的精髓。PFNA微创固定避免了对骨折端骨膜和软组织的剥离，避免清除骨折断端之间的血肿，而这些血肿在骨折愈合早期有重要的促成骨愈合作用。充分利用骨折端软组织的合页作用对骨折碎片进行复位，不强求骨折块的解剖复位，达到了保护骨折端生物环境的生物学固定要求。①PFNA运用螺旋刀片锁定技术，螺旋刀片敲入时无需事先扩孔，不造成局部骨质丢失，打击进入骨质，对骨质起填压作用，形成四边形的骨质隧道，而不是螺钉旋入时的圆形骨髓道，因此有较好的抗旋转作用。即使在骨质疏松、不稳定性骨折患者也能获得很强的抗切割能力。②PFNA仅需打入1枚螺旋刀片，通过特殊设计的螺旋刀片完成原来需要髓螺钉和防旋螺钉共同完成的抗旋转及稳定支撑功能，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行，且克服了PFN股骨近端内植物较多取钉后易造成股骨近端不稳的缺点。③PFNA主钉设计为空心，完全解剖型具有60外偏角，且只需一小切口，使髓内钉能够顺畅地插入股骨近端髓腔，减少对股骨头颈部血液循环和骨质的破坏，有利于骨折复位和愈合。④PFNA主钉相对柔韧的远端为可屈性设计，细长杆状尖端和凹槽设计可使插入更方便并避免局部应力的集中，有效地降低了断钉和迟发性股骨干骨折的发病率。
3.4 对于PFNA的操作的体会
①术前应尽可能使骨折复位满意，这是决定手术顺利与否及术后效果的关键。②入针点要选择准确，它决定了PFNA主钉及螺旋刀片的位置是否满意。如果导针位置不理想，一定要及时进行调整，直到满意为止。③术前对股骨干髓腔大小应有考虑并充分准备，主钉插入髓腔时如遇髓腔较窄，进入困难，不能强行打入，以免造成股骨轉子至股骨干的劈裂骨折，导致手术失败，应更换较小直径的主钉，亦可适当扩髓。④严格按照操作程序，术中随时透视以观察内固定物的位置。
4 问题和展望
综上所述，PFNA是一种安全有效、微创的髓内固定系统，其整体固定和成角稳定性使骨折固定更牢固，解决了骨质疏松性股骨粗隆间骨折内固定的难题，同时具有操作简便、手术时间短，出血量少等优点。是目前临床上治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折较为理想、可靠的内固定材料。
参考文献
[1]戴尅戎，荣国威.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：442-443.
[2]来世峰，姚伦龙，张熙民，等.高龄患者髋部骨折的治疗（附49例分析）[J].中国矫形外科杂志，2002，9：633.
[3]唐昊，张秋林，汪滋民，等.防旋股骨近端髓内钉治疗老年不稳定股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华刨伤杂志，2008，24（7）：520-523.