论文部分内容阅读
【摘要】目的总结腰椎椎弓根螺钉内固定术后翻修的康复护理经验。方法通过收治本院因内固定相邻节段腰椎不稳、椎弓根螺钉松动、断裂等手术失败需要翻修者10例，实施临床护理及康复训练（包括心理护理、术前指导、术后的常规护理、功能锻炼等）。结果所有手术病人均康复出院，没有发生褥疮、感染、血栓或再度移位、椎弓根螺钉断裂等并发症，随访10例，术后3个月、6个月、12个月复查X光片均未发现椎弓根系统松动、折断、脱落情况，植骨全部融合，神经功能恢复良好，无加重病例，无神经损伤并发症。由于再手术患者的特殊性，对患者进行心理、术前、术后护理是促进患者身体功能恢复、提高生活质量的较好方法。结论腰椎椎弓根螺钉内固定术后翻修必须通过耐心细致的护理，减轻患者心理紧张，减少术后并发症的发生，从而缩短患者住院时间，促进早日康复。
【关键词】腰椎椎弓根螺钉内固定术；翻修；康复；护理
随着脊柱外科学的发展，经椎弓根螺钉内固定术已成为恢复脊柱序列，重建脊柱稳定性，从而促进脊柱融合的一项常规技术手段，脊柱外科手术在我国得到推广和普及。但由于手术和技术条件参差不齐，脊柱椎弓根螺钉内固定手术出现了许多问题，导致手术失败的病例越来越多[1]，并有明显增加的趋势，越来越多的内固定患者需要进行翻修术。由于患者再次手术的特殊性，患者的心理承受程度降低，给再次手术增加了难度，所以患者术前、术后的康复护理显得非常重要。现将我们收治的10例行腰椎椎弓根螺钉内固定术翻修患者的护理经验总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料收集2010年1月——2012年1月，我科因椎弓根螺钉断裂、连接头松动脱落及位置欠佳而需行翻修手术的住院患者10例，其中男6例，女4例，年龄45-68岁，平均年龄56岁，病程2-15年。其中内固定松动或脱出3例，螺钉断裂4例，位置欠佳对神经根卡压1例，相邻节段退变不稳者的2例。临床表现腰部疼痛、伴有下肢（单、双侧）放射痛3例，间歇性跛行2例。肌力减退5例，肌腱反射减退或消失4例，无其他并发症。
1.2方法患者均在全麻下（麻醉医师均为有10年以上工作经验者）行腰椎后路植骨融合椎弓根系统内固定术，术后给予特殊康复护理配合常规药物治疗。
2护理措施
2.1术前护理
2.1.1温馨病房在长期的医疗环境中，往往重视手术技术及护理操作的提高，忽视了病房环境。建立一个温馨如家般的病房环境能保持病人心情舒畅，更能接受手术治疗。我们的每间病房均有责任护士自行设计，由科主任及护士长把关，病人及家属提意见，随时改进，针对不同患者选择不同的病房环境（如脊柱病房、创伤病房、关节病房等），建立特殊病房来，有效地消除了病人的恐惧心理。
2.1.2病人心态评估入院与病人建立良好的医患关系，让病人心理上感觉到家人般的关心，通过与病人亲密交谈，病人多有悲观抑郁情绪。由于再次手术，对再次手术的成功率抱有极大的期望，由于有发生失败的记忆，对腰椎内固定术疗效的长期性产生怀疑，从而对再次椎弓根螺钉内固定失去信心。同时有恐惧心理，害怕手术再次失败。
2.1.3心理护理是实施手术护理的重要环节，心理护理贯穿于治疗护理的全过程。针对病人的心理反应，责任护士详细向病人及家属分析手术的利与弊，介绍再次手术的必要性及术前准备的要求及注意事项，及时给予疏导，消除病人的紧张焦虑，减轻心理负担，使其主动配合手术。
2.1.4其它术前准备术前协助医生获得腰椎正、侧位x线片及腰椎CT、MRI，术前8小时禁食水、用温水清洗患处，术前1d开始预防性应用抗生素。
2.2术后护理
2.2.1正确搬运病人采取保持身体轴线平直不扭曲的平托法搬运，协助病人轴线翻身，保持脊柱的平直稳定。
2.2.2保持伤口引流管通畅（由于术后24小时内发生硬膜外血肿的可能性大，如果发现不及时，可能造成较重的并发症，甚至瘫痪），及时记录引流液的量和性质，定时排放引流球中积血，保持负压，常规给予血常规检查。
2.2.3疼痛护理由于再次手术组织瘢痕、神经根水肿致疼痛，下腰痛加重按医嘱予止痛药，个别患者安放止痛泵有头晕、呕吐症状，根据情况关闭止痛泵，疼痛时给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌注。
2.2.4防止下肢静脉血栓形成术后卧床活动少，静脉内血流缓慢，易致血栓形成，应嘱患者多做下肢活动。包括被动和主动活动或按摩肌肉，促进血液循环，同时注意双下肢保暖[2]。
2.2.5卧床休息卧硬板床，以使人体在仰卧时保持腰椎正常的生理前凸，侧卧时保持腰椎部侧弯，最大程度地减轻或解除腰部肌肉的收缩、紧张和痉挛。术后应卧床7天为佳，使腰部软组织恢复，并可以减少术后的创伤反应。此类病人由于第二次翻修置换术，卧床时间可延长至10天。
2.2.6康复护理由于再次手术，腰椎翻修周围组织瘢痕形成，患肢、腰背肌都有不同程度的萎缩，瘢痕粘连组织的韧性降低，因此为了保持脊柱的稳定，术后加强肌肉训练十分重要[3]。术后第2天进行腰背肌肉锻炼，为防止神经根粘连，指导双下肢直腿抬高功能锻炼，5下/次，4次/日。术后7日戴腰围下地，避免过度劳累，禁弯腰负重。功能锻炼亦应包括全身的锻炼，以防卧床引起的肌肉萎缩及其它并发症，影响机体功能，合理休息以增强体质。
2.2.7下地练习术后第7天开始在腰围保护下下地，病人侧位抬起，尽量减小腰椎屈伸方向受力，注意密切观察病人的面色、脉搏及询问有无心慌、头晕等不适，预防出现体位性低血压而跌倒。同时嘱病人注意保持正确的站立姿势。
2.3出院指导嘱病人继续卧硬板床。3个月内避免长时间久坐，避免坐软椅，戴腰围3个月，防止腰背部屈曲和扭曲。应持之以恒地坚持腰背肌锻炼，均衡饮食，避免体重过重。不适随诊，定期复查。并按照医护人员的指导督促病人进行康复锻炼。
3结果
所有手术病人均康复出院，没有发生褥疮、感染、血栓或再度移位、椎弓根螺钉断裂等并发症，随访10例，术后3个月、6个月、12个月复查X光片均未发现椎弓根系统松动、折断、脱落情况，植骨全部融合，神经功能恢复良好，无加重病例，无神经损伤并发症。
4小结
通过对该例病人术前采取有针对性的心理护理、术后重视功能锻炼，患者未发生并发症，术后恢复良好。椎弓根钉内固定技术的发展与应用，对护士提出了新的要求，不仅要掌握一般的护理操作，还应了解大量进口设备的应用及文献的学习。
脊柱翻修术是近年来逐步开展起来的一类针对腰椎椎弓根内固定术失败病例的一种拯救性的手术方法，只要处理得当，根据临床经验及相关报道翻修术可以得到较为满意的临床疗效。经椎弓根螺钉内固定的成败与否是再次手术的最重要因素，由于再次手术病人心理承受力较差，所以术前、术后的护理更应该引起我们的注意，创建翻修术后特殊护理更有特殊的意义，还有很多值得学习、改进的地方。
参考文献
[1]贾连腰.严格脊柱内固定适应证，提高翻修手术效果[J].中华骨科杂志，2004，24（9）：513-514.
[2]潘海涛，麻松，叶新华，等.经椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的并发症304例分析[J].中国误诊学杂志，2001，1（7）：1097.
[3]房晓军，孙宏慧，范清平.椎弓根内固定治疗腰椎滑脱的康复护理[J].中华护理学杂志，2003，18（4）：307.
【关键词】腰椎椎弓根螺钉内固定术；翻修；康复；护理
随着脊柱外科学的发展，经椎弓根螺钉内固定术已成为恢复脊柱序列，重建脊柱稳定性，从而促进脊柱融合的一项常规技术手段，脊柱外科手术在我国得到推广和普及。但由于手术和技术条件参差不齐，脊柱椎弓根螺钉内固定手术出现了许多问题，导致手术失败的病例越来越多[1]，并有明显增加的趋势，越来越多的内固定患者需要进行翻修术。由于患者再次手术的特殊性，患者的心理承受程度降低，给再次手术增加了难度，所以患者术前、术后的康复护理显得非常重要。现将我们收治的10例行腰椎椎弓根螺钉内固定术翻修患者的护理经验总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料收集2010年1月——2012年1月，我科因椎弓根螺钉断裂、连接头松动脱落及位置欠佳而需行翻修手术的住院患者10例，其中男6例，女4例，年龄45-68岁，平均年龄56岁，病程2-15年。其中内固定松动或脱出3例，螺钉断裂4例，位置欠佳对神经根卡压1例，相邻节段退变不稳者的2例。临床表现腰部疼痛、伴有下肢（单、双侧）放射痛3例，间歇性跛行2例。肌力减退5例，肌腱反射减退或消失4例，无其他并发症。
1.2方法患者均在全麻下（麻醉医师均为有10年以上工作经验者）行腰椎后路植骨融合椎弓根系统内固定术，术后给予特殊康复护理配合常规药物治疗。
2护理措施
2.1术前护理
2.1.1温馨病房在长期的医疗环境中，往往重视手术技术及护理操作的提高，忽视了病房环境。建立一个温馨如家般的病房环境能保持病人心情舒畅，更能接受手术治疗。我们的每间病房均有责任护士自行设计，由科主任及护士长把关，病人及家属提意见，随时改进，针对不同患者选择不同的病房环境（如脊柱病房、创伤病房、关节病房等），建立特殊病房来，有效地消除了病人的恐惧心理。
2.1.2病人心态评估入院与病人建立良好的医患关系，让病人心理上感觉到家人般的关心，通过与病人亲密交谈，病人多有悲观抑郁情绪。由于再次手术，对再次手术的成功率抱有极大的期望，由于有发生失败的记忆，对腰椎内固定术疗效的长期性产生怀疑，从而对再次椎弓根螺钉内固定失去信心。同时有恐惧心理，害怕手术再次失败。
2.1.3心理护理是实施手术护理的重要环节，心理护理贯穿于治疗护理的全过程。针对病人的心理反应，责任护士详细向病人及家属分析手术的利与弊，介绍再次手术的必要性及术前准备的要求及注意事项，及时给予疏导，消除病人的紧张焦虑，减轻心理负担，使其主动配合手术。
2.1.4其它术前准备术前协助医生获得腰椎正、侧位x线片及腰椎CT、MRI，术前8小时禁食水、用温水清洗患处，术前1d开始预防性应用抗生素。
2.2术后护理
2.2.1正确搬运病人采取保持身体轴线平直不扭曲的平托法搬运，协助病人轴线翻身，保持脊柱的平直稳定。
2.2.2保持伤口引流管通畅（由于术后24小时内发生硬膜外血肿的可能性大，如果发现不及时，可能造成较重的并发症，甚至瘫痪），及时记录引流液的量和性质，定时排放引流球中积血，保持负压，常规给予血常规检查。
2.2.3疼痛护理由于再次手术组织瘢痕、神经根水肿致疼痛，下腰痛加重按医嘱予止痛药，个别患者安放止痛泵有头晕、呕吐症状，根据情况关闭止痛泵，疼痛时给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌注。
2.2.4防止下肢静脉血栓形成术后卧床活动少，静脉内血流缓慢，易致血栓形成，应嘱患者多做下肢活动。包括被动和主动活动或按摩肌肉，促进血液循环，同时注意双下肢保暖[2]。
2.2.5卧床休息卧硬板床，以使人体在仰卧时保持腰椎正常的生理前凸，侧卧时保持腰椎部侧弯，最大程度地减轻或解除腰部肌肉的收缩、紧张和痉挛。术后应卧床7天为佳，使腰部软组织恢复，并可以减少术后的创伤反应。此类病人由于第二次翻修置换术，卧床时间可延长至10天。
2.2.6康复护理由于再次手术，腰椎翻修周围组织瘢痕形成，患肢、腰背肌都有不同程度的萎缩，瘢痕粘连组织的韧性降低，因此为了保持脊柱的稳定，术后加强肌肉训练十分重要[3]。术后第2天进行腰背肌肉锻炼，为防止神经根粘连，指导双下肢直腿抬高功能锻炼，5下/次，4次/日。术后7日戴腰围下地，避免过度劳累，禁弯腰负重。功能锻炼亦应包括全身的锻炼，以防卧床引起的肌肉萎缩及其它并发症，影响机体功能，合理休息以增强体质。
2.2.7下地练习术后第7天开始在腰围保护下下地，病人侧位抬起，尽量减小腰椎屈伸方向受力，注意密切观察病人的面色、脉搏及询问有无心慌、头晕等不适，预防出现体位性低血压而跌倒。同时嘱病人注意保持正确的站立姿势。
2.3出院指导嘱病人继续卧硬板床。3个月内避免长时间久坐，避免坐软椅，戴腰围3个月，防止腰背部屈曲和扭曲。应持之以恒地坚持腰背肌锻炼，均衡饮食，避免体重过重。不适随诊，定期复查。并按照医护人员的指导督促病人进行康复锻炼。
3结果
所有手术病人均康复出院，没有发生褥疮、感染、血栓或再度移位、椎弓根螺钉断裂等并发症，随访10例，术后3个月、6个月、12个月复查X光片均未发现椎弓根系统松动、折断、脱落情况，植骨全部融合，神经功能恢复良好，无加重病例，无神经损伤并发症。
4小结
通过对该例病人术前采取有针对性的心理护理、术后重视功能锻炼，患者未发生并发症，术后恢复良好。椎弓根钉内固定技术的发展与应用，对护士提出了新的要求，不仅要掌握一般的护理操作，还应了解大量进口设备的应用及文献的学习。
脊柱翻修术是近年来逐步开展起来的一类针对腰椎椎弓根内固定术失败病例的一种拯救性的手术方法，只要处理得当，根据临床经验及相关报道翻修术可以得到较为满意的临床疗效。经椎弓根螺钉内固定的成败与否是再次手术的最重要因素，由于再次手术病人心理承受力较差，所以术前、术后的护理更应该引起我们的注意，创建翻修术后特殊护理更有特殊的意义，还有很多值得学习、改进的地方。
参考文献
[1]贾连腰.严格脊柱内固定适应证，提高翻修手术效果[J].中华骨科杂志，2004，24（9）：513-514.
[2]潘海涛，麻松，叶新华，等.经椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的并发症304例分析[J].中国误诊学杂志，2001，1（7）：1097.
[3]房晓军，孙宏慧，范清平.椎弓根内固定治疗腰椎滑脱的康复护理[J].中华护理学杂志，2003，18（4）：307.