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[摘 要] 目的：研究单腔心室不同起搏部位对缓慢心律失常患者的影响。方法：选取2009年1月到2012年2月我院植入永久性起搏器治疗缓慢性心律失常患者286例，按照起搏器植入部位分为右室心尖部位组（A组）、高位室间隔部位组（B组）和低位室间隔部位组（C组）。随访3年，对3组患者超声心动图指标、QRSd以及房颤、血栓、心力衰竭和死亡率进行比较研究。结果：B组和C组患者术后3年的LAD、LVEDd、△QRSd、房颤、血栓、心力衰竭和死亡率等指标显著低于A组（P<0.05）。而LVEF显著高于A组（P<0.05）。C组患者的△QRSd显著高于B组（P<0.05）。结论：右室间隔部起搏能够明显改善右室心尖部起搏对心功能的影响。其中右室高位室间隔部起搏较低位室间隔部起搏与生理性起搏同步性更高，效果更优。
[关键词] 单腔心室起搏；缓慢心律失常；起搏部位
中图分类号：R 541.7 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2015）06-042-03
DOI：10.11876/mimt201506017
缓慢性心律失常是心脏传导阻滞导致以心率减慢为主要特征疾病[1-3]，目前临床主要治疗方式为植入永久性心脏起搏器。单腔心室起搏[4]（single-chamber Ventricular pacing，VVI）是1966年出现的起搏技术，该技术增加了感知功能，能够感知心脏生理性起搏，从而抑制一次脉冲释放，避免因心室竞争性起搏而造成严重后果（房颤、心脏骤停以及猝死等）。单腔心室起搏能够在一定程度上改善心脏功能，增加心排血量，维持心率稳定。右室心尖部位单腔心室起搏位点，具有操作简单、固定牢固且电极较易达到优点[5]。但研究报道[6-7]，该起搏位点较易出现左右心室收缩不同步、房颤以及心力衰竭等不良反应，故选择合适起搏位点是避免上述不良反应，并与生理性起搏尽量同步主要方法。有研究报道[8-9]，在希氏束部位起搏最接近生理性起搏，但由于该部位起搏器植入难度较大，从而限制了其临床应用。本文比较单腔心室起搏以右室心尖部位起搏及右室间隔不同部位起搏对患者长期预后影响，旨在为临床单腔心室起搏部位选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月到2012年2月到我院就诊缓慢性心律失常植入永久性单腔心室起搏器患者286例，均确诊为房室传导阻滞或病态窦房结综合症缓慢性心律失常。排除标准：1）严重心功能不全患者；2）起搏器综合症患者；3）恶性肿瘤患者；4）窦性停搏却偶有起搏患者；5）严重心脏病患者，例如先天性心脏病、风湿性心脏病等患者；6）严重肝肾功能障碍患者。将其分为3组，A组96例，起搏器植入右室心尖，男性/女性为62/34，年龄分布43～81岁；B组95例，起搏器植入高位室间隔部位（通过影像学检查，位于希氏束平行线以上部位），男性/女性为60/35，年龄分布32～80岁；C组95例，起搏器植入低位室间隔部位（通过影像学检查，位于希氏束平行线以下部位），男性/女性为61/34，年龄分布28-82岁。3组患者临床基线资料比较，无统计学差异（P>0.05），可用于作比较研究。
1.2 方法
永久性心脏起搏器植入方法参考中华医学会心电生理和起搏分会指南，采用常规方法植入。通过锁骨下静脉穿刺起搏电极，心室电极放置部位分别为右室心尖部位、高位室间隔部位以及低位室间隔部位，放置过程在X射线正侧位透视下进行，以确保放置部位准确性。
心室电极放置部位也可通过心电图进行验证[10]，心尖部位心电图一般为QRS主波方向向下，并且时段较长，一般大于150ms；高位室间隔部位心电图一般为QRS主波方向向上，且时段较短，一般小于130ms；低位室间隔部位心电图一般为Ⅰ期导联QRS主波方向向下，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS主波方向向上，且时段较短，一般小于130ms。
1.3 观察指标
采用Simpson`S法[11]对3组患者永久性起搏器植入前后左房内径（Laft atrial diameter，LAD），左室舒张末期内径（Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd），左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）进行测定。观察术后QRS波时段（QRSd）以及房颤、血栓、心力衰竭和死亡率。随访周期为术后第1、3、6个月，之后每6个月随访1次，随访时间为3年。
1.4 统计学方法
计数资料采用x±s表示，计量资料采用百分率表示，方法分别采用t检验和χ2 检验，P <0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者超声心动图指标比较
3组患者术前LAD、LVEDd以及LVEF差异无统计学意义（P>0.05）。B组和C组术后3年LAD、LVEDd显著低于A组，LVEF显著高于A组。可见，右室心尖部位植入永久性起搏器影响患者心功能，而将植入部位转移至右室间隔后能够在一定程度上改善心脏功能，高位室间隔与低位室间隔部位之间无统计学差异（P>0.05）。
2.2 3组患者QRS波时段（QRSd）比较
植入起搏器后及随访结束时QRSd结果见下表所示，永久性起搏器植入3年后A组患者QRSd增加值显著高于B组和C组增加值（tB=10.69，P<0.05；tC=7.49，P<0.05），C组患者QRSd增加值显著高于B组，差异具有统计学意义（tC=3.26，P<0.05）。可见，高位室间隔部位QRSd显著低于低位室间隔部位，作为植入永久性起搏器部位能够与生理性起搏更加接近。
2.3 3组患者房颤、血栓、心力衰竭和死亡率情况
比较 3 讨论
单腔右心室心尖部起搏不良反应事件较多[12-13]，双腔起搏（Dual- chamber pacing，DDD）已开始得到广泛应用，然而近年来很多大型临床试验结果表
明[14-16]，双腔起搏并未能够显著改善单腔起搏带来不良反应事件，例如存活率、心衰以及心肌梗死等发生率。因此，寻找能够最大程度接近生理性起搏，减小不良反应事件发生率起搏方式以及合适起搏部位是目前应用永久性起搏器主要研究方向。一般认为最理想起搏位点是希氏束，与正常心脏激动顺序相似度极高，但由于该位置手术难度大，故选择常规右室心尖部位、高位室间隔部位以及低位室间隔部位3个位置作为置入永久性起搏器位点。
发现非生理性起搏可导致心腔扩大，LVEF减
小[17-18]，原因可能为非生理性起搏不能维持正常房室和心室收缩顺序，易造成房室收缩不同步，导致心房压力升高，左室后乳头肌功能不全、二尖瓣后叶脱垂、二尖瓣返流及左房扩张心房扩大，损害心脏功能，由于房室射血非同步性，使心脏每搏输出量减小，射血分数降低。
QRSd是一种能够预测心脏同步化治疗疗效独立预测因子，QRSd时间越短，表明植入起搏器与生理性起搏越接近，QRSd测定具有可靠性高以及操作简单等优势，可作为评价单腔心室起搏治疗效果常用指标[19]。
本文主要对单腔心室不同起搏部位对缓慢性心律失常患者影响进行了研究。结果显示，B组和C组患者术后3年LAD、LVEDd参数显著低于A组（P<0.05），而LVEF显著高于A组（P<0.05），表明在单腔右室心尖部位植入永久性起搏器使心腔显著增大，左室射血分数降低，将植入部位转移至右室间隔后能够缓解对心脏损伤，改善血流动力学，且高位室间隔与低位室间隔之间差异无统计学意义（P>0.05）。永久性起搏器植入3年后A组患者QRSd增加值显著高于B组和C组增加值（P<0.05），C组患者QRSd增加值显著高于B组（P<0.05），表明将植入部位由右室心尖变为右室间隔后能够使心脏起搏一致性增加，提高治疗效果，且高位室间隔在一定程度上优于低位室间隔，两者之间差异具有统计学意义（P<0.05）。A组患者房颤、血栓、心力衰竭和死亡率均显著高于B组和C组患者（P<0.05），表明右室心尖部位植入永久性起搏器较右室间隔植入更容易导致缓慢性心律失常患者发生房颤、血栓、心力衰竭和死亡风险。
综上所述，右室间隔部起搏能够明显改善右室心尖部起搏对心功能影响。其中右室高位室间隔部起搏较低位室间隔部起搏与生理性起搏同步性更高，效果更优。
参 考 文 献
[1] 刘志敏.房室间期及起搏部位的临床研究[D]. 北京：中国协和医科大学，2007.
[2] Liu M， Li M， Sun S， et al. The use of antibody modified liposomes loaded with AMO-1 to deliver oligonucleotides to ischemic myocardium for arrhythmia therapy[J]. Biomaterials， 2014， 35（11）： 3697-3707.
[3] Nayyar S，Ganesan A N， BrooksA G， et al. Venturing into ventricular arrhythmia storm： A systematic review and meta-analysis[J]. European Heart Journal： The Journal of the European Society of Cardiology， 2013， 34（8）： 560-569.
[4] Naegeli B， Kurz D J， Koller D， et al. Single-chamber ventricular pacing increases markers of left ventricular dysfunction compared with dual-chamber pacing[J]. Europace， 2007， 9（3）： 194-199.
[5] 于凝， 惠永明， 熊永红，等. 永久性心脏起搏器86例临床分析[J]. 心肺血管病杂志，2010， 29（2）： 138-141.
[6] 郑绪伟.右室不同部位起搏治疗缓慢性心律失常的随访研究[D]. 郑州：郑州大学，2013.
[7] 包图雅. 右室不同部位起搏治疗缓慢性心律失常随访研究[J]. 世界最新医学信息文摘（电子版）， 2014， （16）： 52-52.
[8] 张贵生， 张婷婷， 李隆贵等. 右心室流入道起搏QRS波时限对心功能影响[J]. 中西医结合心脑血管病杂志， 2011， 09（6）： 674-675.
[9] 王琦.右室流出道不同部位起搏12导联心电图的特征研究[D]. 上海：复旦大学，2009.
[10] 沈法荣， 金红峰. 精确定位室间隔起搏方法学研究进展[J]. 中华心律失常学杂志， 2011， 15（6）： 467-469.
[11] Duncan R F， Dundon B K， Nelson A J， et al. A study of the 16-Segment Regional Wall Motion Scoring Index and biplane Simpson’s rule for the calculation of left ventricular ejection fraction： a comparison with cardiac magnetic resonance imaging[J]. Echocardiography， 2011， 28（6）： 597-604.
[12] Silvetti M S， Drago F， Marcora S， et al. Outcome of single-chamber， ventricular pacemakers with transvenous leads implanted in children[J]. Europace， 2007， 9（10）： 894-899.
[13] Horenstein M S， Karpawich P P， Tantengco M V， et al. Single versus dual chamber pacing in the young： noninvasive comparative evaluation of cardiac function[J]. PACE： Pacing and clinical electrophysiology， 2003， 26（5）： 1208-1211.
[14] Dr Javin Boodhna.The Influence of Right Ventricular Septal Pacing on Cardiac Function and Cardiac Remodeling[D]. 大连：大连医科大学，2012.
[15] 徐长芬. 单腔心室起搏与双腔起搏对缓慢性心律失常患者影响比较研究[D]. 遵义：遵义医学院， 2010.
[16] 郭萌. VVI和DDD起搏器治疗缓慢性心律失常长期预后[D]. 大连：大连医科大学， 2009.
[17] 董颖雪， 郭萌， 杨延宗，等. 不同起搏模式对缓慢性心律失常患者心脏重构及远期预后影响随访观察[J]. 中华医学杂志， 2011， 91（30）： 2103-2107.
[18] 林劲， 吴明， 张敬文，等. 右心室间隔部起搏对心功能和血流动力学影响[C].// 第14届中国南方国际心血管病学术会议论文集. 2012： 145-145.
[19] 王斌.不同部位、强度刺激对于体表心电图QRS波群宽度的影响[D].石家庄：河北医科大学，2015.
[关键词] 单腔心室起搏；缓慢心律失常；起搏部位
中图分类号：R 541.7 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2015）06-042-03
DOI：10.11876/mimt201506017
缓慢性心律失常是心脏传导阻滞导致以心率减慢为主要特征疾病[1-3]，目前临床主要治疗方式为植入永久性心脏起搏器。单腔心室起搏[4]（single-chamber Ventricular pacing，VVI）是1966年出现的起搏技术，该技术增加了感知功能，能够感知心脏生理性起搏，从而抑制一次脉冲释放，避免因心室竞争性起搏而造成严重后果（房颤、心脏骤停以及猝死等）。单腔心室起搏能够在一定程度上改善心脏功能，增加心排血量，维持心率稳定。右室心尖部位单腔心室起搏位点，具有操作简单、固定牢固且电极较易达到优点[5]。但研究报道[6-7]，该起搏位点较易出现左右心室收缩不同步、房颤以及心力衰竭等不良反应，故选择合适起搏位点是避免上述不良反应，并与生理性起搏尽量同步主要方法。有研究报道[8-9]，在希氏束部位起搏最接近生理性起搏，但由于该部位起搏器植入难度较大，从而限制了其临床应用。本文比较单腔心室起搏以右室心尖部位起搏及右室间隔不同部位起搏对患者长期预后影响，旨在为临床单腔心室起搏部位选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月到2012年2月到我院就诊缓慢性心律失常植入永久性单腔心室起搏器患者286例，均确诊为房室传导阻滞或病态窦房结综合症缓慢性心律失常。排除标准：1）严重心功能不全患者；2）起搏器综合症患者；3）恶性肿瘤患者；4）窦性停搏却偶有起搏患者；5）严重心脏病患者，例如先天性心脏病、风湿性心脏病等患者；6）严重肝肾功能障碍患者。将其分为3组，A组96例，起搏器植入右室心尖，男性/女性为62/34，年龄分布43～81岁；B组95例，起搏器植入高位室间隔部位（通过影像学检查，位于希氏束平行线以上部位），男性/女性为60/35，年龄分布32～80岁；C组95例，起搏器植入低位室间隔部位（通过影像学检查，位于希氏束平行线以下部位），男性/女性为61/34，年龄分布28-82岁。3组患者临床基线资料比较，无统计学差异（P>0.05），可用于作比较研究。
1.2 方法
永久性心脏起搏器植入方法参考中华医学会心电生理和起搏分会指南，采用常规方法植入。通过锁骨下静脉穿刺起搏电极，心室电极放置部位分别为右室心尖部位、高位室间隔部位以及低位室间隔部位，放置过程在X射线正侧位透视下进行，以确保放置部位准确性。
心室电极放置部位也可通过心电图进行验证[10]，心尖部位心电图一般为QRS主波方向向下，并且时段较长，一般大于150ms；高位室间隔部位心电图一般为QRS主波方向向上，且时段较短，一般小于130ms；低位室间隔部位心电图一般为Ⅰ期导联QRS主波方向向下，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS主波方向向上，且时段较短，一般小于130ms。
1.3 观察指标
采用Simpson`S法[11]对3组患者永久性起搏器植入前后左房内径（Laft atrial diameter，LAD），左室舒张末期内径（Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd），左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）进行测定。观察术后QRS波时段（QRSd）以及房颤、血栓、心力衰竭和死亡率。随访周期为术后第1、3、6个月，之后每6个月随访1次，随访时间为3年。
1.4 统计学方法
计数资料采用x±s表示，计量资料采用百分率表示，方法分别采用t检验和χ2 检验，P <0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者超声心动图指标比较
3组患者术前LAD、LVEDd以及LVEF差异无统计学意义（P>0.05）。B组和C组术后3年LAD、LVEDd显著低于A组，LVEF显著高于A组。可见，右室心尖部位植入永久性起搏器影响患者心功能，而将植入部位转移至右室间隔后能够在一定程度上改善心脏功能，高位室间隔与低位室间隔部位之间无统计学差异（P>0.05）。
2.2 3组患者QRS波时段（QRSd）比较
植入起搏器后及随访结束时QRSd结果见下表所示，永久性起搏器植入3年后A组患者QRSd增加值显著高于B组和C组增加值（tB=10.69，P<0.05；tC=7.49，P<0.05），C组患者QRSd增加值显著高于B组，差异具有统计学意义（tC=3.26，P<0.05）。可见，高位室间隔部位QRSd显著低于低位室间隔部位，作为植入永久性起搏器部位能够与生理性起搏更加接近。
2.3 3组患者房颤、血栓、心力衰竭和死亡率情况
比较 3 讨论
单腔右心室心尖部起搏不良反应事件较多[12-13]，双腔起搏（Dual- chamber pacing，DDD）已开始得到广泛应用，然而近年来很多大型临床试验结果表
明[14-16]，双腔起搏并未能够显著改善单腔起搏带来不良反应事件，例如存活率、心衰以及心肌梗死等发生率。因此，寻找能够最大程度接近生理性起搏，减小不良反应事件发生率起搏方式以及合适起搏部位是目前应用永久性起搏器主要研究方向。一般认为最理想起搏位点是希氏束，与正常心脏激动顺序相似度极高，但由于该位置手术难度大，故选择常规右室心尖部位、高位室间隔部位以及低位室间隔部位3个位置作为置入永久性起搏器位点。
发现非生理性起搏可导致心腔扩大，LVEF减
小[17-18]，原因可能为非生理性起搏不能维持正常房室和心室收缩顺序，易造成房室收缩不同步，导致心房压力升高，左室后乳头肌功能不全、二尖瓣后叶脱垂、二尖瓣返流及左房扩张心房扩大，损害心脏功能，由于房室射血非同步性，使心脏每搏输出量减小，射血分数降低。
QRSd是一种能够预测心脏同步化治疗疗效独立预测因子，QRSd时间越短，表明植入起搏器与生理性起搏越接近，QRSd测定具有可靠性高以及操作简单等优势，可作为评价单腔心室起搏治疗效果常用指标[19]。
本文主要对单腔心室不同起搏部位对缓慢性心律失常患者影响进行了研究。结果显示，B组和C组患者术后3年LAD、LVEDd参数显著低于A组（P<0.05），而LVEF显著高于A组（P<0.05），表明在单腔右室心尖部位植入永久性起搏器使心腔显著增大，左室射血分数降低，将植入部位转移至右室间隔后能够缓解对心脏损伤，改善血流动力学，且高位室间隔与低位室间隔之间差异无统计学意义（P>0.05）。永久性起搏器植入3年后A组患者QRSd增加值显著高于B组和C组增加值（P<0.05），C组患者QRSd增加值显著高于B组（P<0.05），表明将植入部位由右室心尖变为右室间隔后能够使心脏起搏一致性增加，提高治疗效果，且高位室间隔在一定程度上优于低位室间隔，两者之间差异具有统计学意义（P<0.05）。A组患者房颤、血栓、心力衰竭和死亡率均显著高于B组和C组患者（P<0.05），表明右室心尖部位植入永久性起搏器较右室间隔植入更容易导致缓慢性心律失常患者发生房颤、血栓、心力衰竭和死亡风险。
综上所述，右室间隔部起搏能够明显改善右室心尖部起搏对心功能影响。其中右室高位室间隔部起搏较低位室间隔部起搏与生理性起搏同步性更高，效果更优。
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[15] 徐长芬. 单腔心室起搏与双腔起搏对缓慢性心律失常患者影响比较研究[D]. 遵义：遵义医学院， 2010.
[16] 郭萌. VVI和DDD起搏器治疗缓慢性心律失常长期预后[D]. 大连：大连医科大学， 2009.
[17] 董颖雪， 郭萌， 杨延宗，等. 不同起搏模式对缓慢性心律失常患者心脏重构及远期预后影响随访观察[J]. 中华医学杂志， 2011， 91（30）： 2103-2107.
[18] 林劲， 吴明， 张敬文，等. 右心室间隔部起搏对心功能和血流动力学影响[C].// 第14届中国南方国际心血管病学术会议论文集. 2012： 145-145.
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