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【关键词】椎间盘多节段突出；椎管狭窄；外科治疗
【中图分类号】R681.53 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3459-01
自2005年1月至2012年1月我院手术治疗腰椎多节段椎间盘突出导致椎管狭窄症78例，取得了良好的临床疗效。
临床资料
1 一般资料
本组男57例，女21例。年龄52～87岁，平均57岁，病程6个月～18年，平均1.5年。突出间隙最多6个间隙最少3个间隙。所有病例均有下腰痛、下肢麻木和放射痛病史。间歇跛行62例，行走不稳21例，二便功能障碍8例，退行性滑脱18例。术前常规行脊柱X线平片、CT、MRI检查，证实三节段突出44例、四节段突出28例、五节段突出6例。
2 手术方法
全部病例均采用全麻，取俯卧位，腰椎后路选择性开窗椎间盘切除12例，腰椎后路选择性开窗椎间盘切除﹑神经根管减压20例，腰椎后路全椎板切除椎间盘摘除+后路椎间融合器植骨（Vigor spacer）+椎弓根钉系统内固定20例，后路半椎板切除椎间盘切除13例。依术前确定的“责任”椎间隙，行椎板开窗行椎间盘切除术，探查神经根，对侧隐窝、神经根管减压。
3 术后处理
所有患者术后均常规行抗感染、脱水及激素治疗。切口放置引流管，48h后引流量小于50ml时拔除。术后3天行直腿高抬练习，3周带腰围床上活动、腰背肌功能锻炼，5周后扶拐下地，3个月内勿弯腰持重。
4 疗效评价
疗效标准参照Oswestry功能障碍指数，从腰腿痛、生活自理、行走等评定患者的ODI分数和分级[1]。计算方法：改善率=（1-术后ODI分数/术前ODI分数）x100%。改善率>75%为优；50%-75%为良；25%-50%为可；<25%为差。
5 结果
本组手术时间120-200 min，平均150 min。术中出血量为200-600 ml，平均430 ml。手术并发症：硬模撕破4例，术后伤口内血肿3例。经术后l～2年随访，优39例，良24例，可15例，无差级病例，总优良率80.8%。
6 讨论
6.1 多节段椎间盘突出所致椎管狭窄的病理特点与责任椎间盘的判断
椎间盘突出常是腰椎管狭窄症发病的始动因素。椎间盘退变，改变腰椎生物力学，进而影响关节突关节，即所谓三关节复合体（两个关节突关节及前方椎间盘）发生退变。病理组织学分析显示多节段椎间盘突出常伴有骨化，可有钙盐沉积，属于“硬间盘”。对于多节段腰椎间盘突出，MRI可明显提高检出率，但难以确定“责任”椎间盘[2]。激发性椎间盘造影（provocative discography）有较高的假阳性率，据Carragee等报道采用激发性椎间盘造影术可将骶髂关节病变、脊柱肿瘤所致下腰痛误判为椎间盘突出症[3]。我们78例患者采用病史、体检以及影像学三结合方法来判定责任椎间盘，临床效果满意。
6.2 手术方法
6.2.1神经减压：虽然全椎板切除，可达到神经根管彻底减压。但过多的切除椎板或“非责任”椎间盘，可造成腰椎不稳定进一步加重。有限化手术在减压的同时最大限度的保留腰椎的稳定性[4]。Nakal等采用开窗减压术、Spetzger等采用半椎板切开减压术、Kleeman采用“舷窗”技术减压等均取得较好疗效[5]。我们认为手术前要全面分析患者产生临床症状的病理因素，术中尽可能行开窗椎间盘切除，若主椎管狭窄，可扩大开窗或切除椎板，使主椎管得到扩大。
6.2.2椎间融合内固定：全椎板切除椎间融合术在许多情况下仍可取得较好效果。Atlas认为全椎板切除后行双侧椎间盘切除；双侧大于50%的关节突关节切除或单侧全关节突关节切除；术前摄片提示高活动度（椎体平移超过4mm，成角大于10°） 均应进行椎间融合。但也有不少学者认为椎间融合后疗效并没有提高，再手术率、并发症较高。我们认为多节段腰椎管狭窄症患者多为老年人，常合并骨质疏松症，一旦发生内固定失败或感染，融合器取出非常困难。而且广泛减压并不一定发生不稳定。国外报道6000例腰椎管狭窄症广泛减压术后仅2%发生不稳定而需行脊柱融合术[4]。我们认为对于年龄较大、存在明显骨质增生﹑无较高体力劳动要求者可行单纯减压术。
参考文献
[1] Fairbank J， Pynsent P. The Oswestry Disability Index. spine， 2000， 25：2940-2953.
[2] 胡有谷，黨耕町，唐天驷译.脊柱外科学.第2版，北京：人民卫生出版社，2000：1483—1498.
[3] Carragee EJ， Tanner CM， Khurana S， et al. The rates of false-positive lumbar discography in select patients without low back symptoms. Spine， 2001， 26：994-996.
[4] 孟祥龙， 海涌， 苏庆军， 等. 高龄腰椎管狭窄症患者的临床特点和手术治疗. 中国骨肿瘤骨病， 2009， 8：11-14.
[5] Nakai O， Ookawa A， Yamaura I. Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis. J Bone Joint Surg Am， 1991， 73：1184-1191.
【中图分类号】R681.53 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3459-01
自2005年1月至2012年1月我院手术治疗腰椎多节段椎间盘突出导致椎管狭窄症78例，取得了良好的临床疗效。
临床资料
1 一般资料
本组男57例，女21例。年龄52～87岁，平均57岁，病程6个月～18年，平均1.5年。突出间隙最多6个间隙最少3个间隙。所有病例均有下腰痛、下肢麻木和放射痛病史。间歇跛行62例，行走不稳21例，二便功能障碍8例，退行性滑脱18例。术前常规行脊柱X线平片、CT、MRI检查，证实三节段突出44例、四节段突出28例、五节段突出6例。
2 手术方法
全部病例均采用全麻，取俯卧位，腰椎后路选择性开窗椎间盘切除12例，腰椎后路选择性开窗椎间盘切除﹑神经根管减压20例，腰椎后路全椎板切除椎间盘摘除+后路椎间融合器植骨（Vigor spacer）+椎弓根钉系统内固定20例，后路半椎板切除椎间盘切除13例。依术前确定的“责任”椎间隙，行椎板开窗行椎间盘切除术，探查神经根，对侧隐窝、神经根管减压。
3 术后处理
所有患者术后均常规行抗感染、脱水及激素治疗。切口放置引流管，48h后引流量小于50ml时拔除。术后3天行直腿高抬练习，3周带腰围床上活动、腰背肌功能锻炼，5周后扶拐下地，3个月内勿弯腰持重。
4 疗效评价
疗效标准参照Oswestry功能障碍指数，从腰腿痛、生活自理、行走等评定患者的ODI分数和分级[1]。计算方法：改善率=（1-术后ODI分数/术前ODI分数）x100%。改善率>75%为优；50%-75%为良；25%-50%为可；<25%为差。
5 结果
本组手术时间120-200 min，平均150 min。术中出血量为200-600 ml，平均430 ml。手术并发症：硬模撕破4例，术后伤口内血肿3例。经术后l～2年随访，优39例，良24例，可15例，无差级病例，总优良率80.8%。
6 讨论
6.1 多节段椎间盘突出所致椎管狭窄的病理特点与责任椎间盘的判断
椎间盘突出常是腰椎管狭窄症发病的始动因素。椎间盘退变，改变腰椎生物力学，进而影响关节突关节，即所谓三关节复合体（两个关节突关节及前方椎间盘）发生退变。病理组织学分析显示多节段椎间盘突出常伴有骨化，可有钙盐沉积，属于“硬间盘”。对于多节段腰椎间盘突出，MRI可明显提高检出率，但难以确定“责任”椎间盘[2]。激发性椎间盘造影（provocative discography）有较高的假阳性率，据Carragee等报道采用激发性椎间盘造影术可将骶髂关节病变、脊柱肿瘤所致下腰痛误判为椎间盘突出症[3]。我们78例患者采用病史、体检以及影像学三结合方法来判定责任椎间盘，临床效果满意。
6.2 手术方法
6.2.1神经减压：虽然全椎板切除，可达到神经根管彻底减压。但过多的切除椎板或“非责任”椎间盘，可造成腰椎不稳定进一步加重。有限化手术在减压的同时最大限度的保留腰椎的稳定性[4]。Nakal等采用开窗减压术、Spetzger等采用半椎板切开减压术、Kleeman采用“舷窗”技术减压等均取得较好疗效[5]。我们认为手术前要全面分析患者产生临床症状的病理因素，术中尽可能行开窗椎间盘切除，若主椎管狭窄，可扩大开窗或切除椎板，使主椎管得到扩大。
6.2.2椎间融合内固定：全椎板切除椎间融合术在许多情况下仍可取得较好效果。Atlas认为全椎板切除后行双侧椎间盘切除；双侧大于50%的关节突关节切除或单侧全关节突关节切除；术前摄片提示高活动度（椎体平移超过4mm，成角大于10°） 均应进行椎间融合。但也有不少学者认为椎间融合后疗效并没有提高，再手术率、并发症较高。我们认为多节段腰椎管狭窄症患者多为老年人，常合并骨质疏松症，一旦发生内固定失败或感染，融合器取出非常困难。而且广泛减压并不一定发生不稳定。国外报道6000例腰椎管狭窄症广泛减压术后仅2%发生不稳定而需行脊柱融合术[4]。我们认为对于年龄较大、存在明显骨质增生﹑无较高体力劳动要求者可行单纯减压术。
参考文献
[1] Fairbank J， Pynsent P. The Oswestry Disability Index. spine， 2000， 25：2940-2953.
[2] 胡有谷，黨耕町，唐天驷译.脊柱外科学.第2版，北京：人民卫生出版社，2000：1483—1498.
[3] Carragee EJ， Tanner CM， Khurana S， et al. The rates of false-positive lumbar discography in select patients without low back symptoms. Spine， 2001， 26：994-996.
[4] 孟祥龙， 海涌， 苏庆军， 等. 高龄腰椎管狭窄症患者的临床特点和手术治疗. 中国骨肿瘤骨病， 2009， 8：11-14.
[5] Nakai O， Ookawa A， Yamaura I. Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis. J Bone Joint Surg Am， 1991， 73：1184-1191.