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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.070
资料与方法
1995年5月～2008年3月收治肝损伤患者113例,其中32例合并休克,男29例,女3例;年龄13～67岁,平均31岁。入院时均处于休克状态,收缩压低于8kPa 18例,<4kPa 9例,血压测不清频死状态5例。
损伤部位及程度:肝右叶26例,左叶2例,左右叶均损伤4例。肝实质多处裂伤16例,断裂伤7例,毁损伤6例,合并毗邻脏器损伤5例,复合伤3例。
止血方法:缝合加大网膜填塞17例,肝动脉结扎6例,肝叶切除5例。肝血回输23例,回输量2000～5200ml,平均2100ml。
结 果
治愈28例,死亡4例,其中出血性休克1例,并发症1例,感染、出血、多脏器功能衰竭2例。
讨 论
术前抗休克:迅速建立最有效的输液通路是休克复苏的关键。本组病例均建立2条以上的大静脉通路,确保大量液体及血液快速持续进入体循环,以提高病人对手术的耐受性。并且静脉通路均建立在上腔静脉分布区,避免使用下肢静脉,以防术中牵拉挤压肝脏影响下腔静脉血液回流,或血液经由肝静脉破损处溢出,造成无效输血。
早期手术治疗:不失时机尽早手术治疗,是救治严重肝伤的根本措施,本组均在建立输液通路后边抗休克边进行手术。麻醉方式及切口选择,全部采用全麻气管插管,保持呼吸道通畅、腹壁松弛,给手术提供良好显露。切口选用右上腹经腹直肌进腹,此切口可上下延长,便于操作。但对于右肝膈顶部的严重肝损伤或胸部深长伤者往往暴露困难,宜选用右胸腹联合切口较好。否则只能凭手触摸无法直视下操作,更不能有效清创,术后并发症多。
手术方式止血:进腹后先用橡皮导尿管束缚肝蒂,对出血迅猛者可先阻断并加快输液输血速度,待血压回升再清理伤处血块、处理损伤。在手术过程中根据出血情况间断阻断肝蒂,对控制失血有重要意义,每次阻断15～20分钟,直至完成手术。止血方法应根据损伤的部位及程度而定。①清创:是指清除创腔内瘀血块,失活肝组织,结扎断裂之血管、胆管,清创彻底与否对减少术后并发症至关重要。②大网膜填塞加缝合:对创口深(>3cm),创口缺损多,清创后不易严密缝合难以消灭死腔,且创腔深处的小血管胆管又难以完全可靠结扎者,先顺序结节缝合暂不打结,在填入带蒂大块大网膜至基底部,再依次打结使创缘靠拢、创腔缩窄,因大网膜血管丰富,填塞可消灭死腔,压迫毛细血管渗出、吸收少量胆汁血液、促进组织愈合,减少并发症。③肝动脉结扎:对肝裂伤广泛,用缝合填塞难以奏效的,且阻断肝蒂后出血明显减少者,可先结扎肝动脉再清创,对能闭合的裂伤尽可能缝合。不能闭合的加用网膜填塞,压迫创腔深部的小动脉。④肝叶切除:对肝叶或肝段的毁损伤,有较大的血管、肝管损伤,并有较多的失活肝组织,出血多,止血困难者,应行肝叶切除,才能有效止血。但在低容量情况下行正规肝叶切除死亡率高。文献报告达43%～59%。因此多数数学者主张在休克情况下不宜正规肝叶切除,一般应采用清创性肝叶切除,但要彻底切除失活肝组织有效结扎断裂的动静脉血管、肝管。
肝血回输:既可解决血源不足或供血不及时,又可避免大量输库血引起的不良反应。自体血液回输不但可迅速扩容,且红细胞回输后即可起携氧作用。本组术前均做好肝血回输准备,进腹后迅速回收血液,并排除空腔脏器损伤。适宜的肝周引流,在肝损伤术后治疗中占重要地位,既可防治渗漏又可治疗并发症。
肝周引流:适宜的肝周引流,在肝损伤术后治疗中占重要地位,既可防治渗漏又可治疗并发症。
参考文献
1 魏雪峰,陈文华.肝破裂术中自体血液回输23例应用体会.中国输血协会第四届输血大全论文集,2006.
2 金庆丰.严重肝外伤治疗的现状.国外医学,1998,1:70.
3 莫少良.外伤性肝破裂39例诊断与治疗.华夏医学,1997,3:85-86.
资料与方法
1995年5月～2008年3月收治肝损伤患者113例,其中32例合并休克,男29例,女3例;年龄13～67岁,平均31岁。入院时均处于休克状态,收缩压低于8kPa 18例,<4kPa 9例,血压测不清频死状态5例。
损伤部位及程度:肝右叶26例,左叶2例,左右叶均损伤4例。肝实质多处裂伤16例,断裂伤7例,毁损伤6例,合并毗邻脏器损伤5例,复合伤3例。
止血方法:缝合加大网膜填塞17例,肝动脉结扎6例,肝叶切除5例。肝血回输23例,回输量2000～5200ml,平均2100ml。
结 果
治愈28例,死亡4例,其中出血性休克1例,并发症1例,感染、出血、多脏器功能衰竭2例。
讨 论
术前抗休克:迅速建立最有效的输液通路是休克复苏的关键。本组病例均建立2条以上的大静脉通路,确保大量液体及血液快速持续进入体循环,以提高病人对手术的耐受性。并且静脉通路均建立在上腔静脉分布区,避免使用下肢静脉,以防术中牵拉挤压肝脏影响下腔静脉血液回流,或血液经由肝静脉破损处溢出,造成无效输血。
早期手术治疗:不失时机尽早手术治疗,是救治严重肝伤的根本措施,本组均在建立输液通路后边抗休克边进行手术。麻醉方式及切口选择,全部采用全麻气管插管,保持呼吸道通畅、腹壁松弛,给手术提供良好显露。切口选用右上腹经腹直肌进腹,此切口可上下延长,便于操作。但对于右肝膈顶部的严重肝损伤或胸部深长伤者往往暴露困难,宜选用右胸腹联合切口较好。否则只能凭手触摸无法直视下操作,更不能有效清创,术后并发症多。
手术方式止血:进腹后先用橡皮导尿管束缚肝蒂,对出血迅猛者可先阻断并加快输液输血速度,待血压回升再清理伤处血块、处理损伤。在手术过程中根据出血情况间断阻断肝蒂,对控制失血有重要意义,每次阻断15～20分钟,直至完成手术。止血方法应根据损伤的部位及程度而定。①清创:是指清除创腔内瘀血块,失活肝组织,结扎断裂之血管、胆管,清创彻底与否对减少术后并发症至关重要。②大网膜填塞加缝合:对创口深(>3cm),创口缺损多,清创后不易严密缝合难以消灭死腔,且创腔深处的小血管胆管又难以完全可靠结扎者,先顺序结节缝合暂不打结,在填入带蒂大块大网膜至基底部,再依次打结使创缘靠拢、创腔缩窄,因大网膜血管丰富,填塞可消灭死腔,压迫毛细血管渗出、吸收少量胆汁血液、促进组织愈合,减少并发症。③肝动脉结扎:对肝裂伤广泛,用缝合填塞难以奏效的,且阻断肝蒂后出血明显减少者,可先结扎肝动脉再清创,对能闭合的裂伤尽可能缝合。不能闭合的加用网膜填塞,压迫创腔深部的小动脉。④肝叶切除:对肝叶或肝段的毁损伤,有较大的血管、肝管损伤,并有较多的失活肝组织,出血多,止血困难者,应行肝叶切除,才能有效止血。但在低容量情况下行正规肝叶切除死亡率高。文献报告达43%～59%。因此多数数学者主张在休克情况下不宜正规肝叶切除,一般应采用清创性肝叶切除,但要彻底切除失活肝组织有效结扎断裂的动静脉血管、肝管。
肝血回输:既可解决血源不足或供血不及时,又可避免大量输库血引起的不良反应。自体血液回输不但可迅速扩容,且红细胞回输后即可起携氧作用。本组术前均做好肝血回输准备,进腹后迅速回收血液,并排除空腔脏器损伤。适宜的肝周引流,在肝损伤术后治疗中占重要地位,既可防治渗漏又可治疗并发症。
肝周引流:适宜的肝周引流,在肝损伤术后治疗中占重要地位,既可防治渗漏又可治疗并发症。
参考文献
1 魏雪峰,陈文华.肝破裂术中自体血液回输23例应用体会.中国输血协会第四届输血大全论文集,2006.
2 金庆丰.严重肝外伤治疗的现状.国外医学,1998,1:70.
3 莫少良.外伤性肝破裂39例诊断与治疗.华夏医学,1997,3:85-86.