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【摘要】目的 探討腹部创伤合并其他系统多发伤的救治方法。方法回顾性分析我院自2000年～2009年收治的155例以腹部创伤为主合并其他系统多发伤病人的临床资料。入院后经B型超声、CT，腹腔穿刺等诊断方法,急诊剖腹探查151例,非手术治疗4例。结果手术死亡14例。主要死亡原因为失血性休克、MODS、ARDS等。结论提高院前、院内救治水平及早期行确定性治疗是降低死亡率的主要措施。
【关键词】腹部损伤;多处创伤;诊断;综合疗法
腹部创伤在临床上诊治困难,如果合并其他系统多发伤则死亡率较高，2000年～2009年我们共收治155例以腹部创伤为主合并其他系统多发伤病人,现将救治体会报告如下:
1资料和方法
一般资料:全组共155例,男性122例,女性33例;年龄13岁～79岁,平均34.4岁。致伤原因:车祸伤108例(69.6%),刀刺伤28例,挤压伤7例,坠落伤12例。均在伤后1h～24h内入院。入院时伴有休克者113例,伴有昏迷者28例。
损伤情况:闭合性损伤115例,开放性损伤40例。均有腹腔脏器合并其它器官的损伤。其中,肝破裂38例,脾破裂29例,肾破裂8例,胃破裂5例,小肠破裂18例,结肠直肠破裂7例,膀胱破裂8例,胰腺挫伤2例,后腹膜血肿7例。
合并伤:颅脑损伤61例,胸部损伤40例,四肢骨折30例,骨盆骨折17例,脊柱骨折14例,肩胛骨骨折1例。腹部伤中有16例为2个及2个以上器官损伤;合并伤中有11例为2个及2个以上器官损伤。
诊断及治疗:全部病人都有腹部压痛、反跳痛等腹膜炎体征。本组病人入院后均行X线、B型超声检查。其中,行诊断性腹腔穿刺者123例,阳性结果113例,阳性率为91.9%;行头颅和腹部CT检查者60例。血常规检查:Hb<100g/L者117例,WBC>10×109/L者153例。行急诊剖腹探查者151例,行非手术治疗者4例,同时或延期行合并伤手术者47例。
2结果
本组病例发生并发症20例(12.9%),其中,MODS4例、ARDS4例、脑疝4例、急性肾功能不全2例、继发出血1例、胸腔积液1例。行手术治疗的151例中死亡12例(7.9%)。死亡原因为MODS4例、ARDS4例、脑疝3例、失血性休克1例。行非手术治疗的4例均痊愈。
3讨论
以腹部创伤为主的多发伤,其临床特点是腹部症状、体征较重,并以进展迅速的内出血或腹膜炎为主要表现,故容易漏诊隐蔽存在的颅脑和胸部等器官的损伤。此类创伤其伤情常累及多个系统和器官，并相互影响,病理、生理反应相互加剧,短时间内即可出现严重休克和多器官功能不全,若救治经验不足和延误诊治则将导致较高的死亡率。目前,救治多发伤的控制性损害策略愈来愈得到提倡[1]，创伤后“黄金1小时”内能否得到有效救治对预后有至关重要的作用。我们认为, 以腹部创伤为主的多发伤,手术治疗的原则是快速控制出血和污染,尽量减少麻醉和外科干预,始终遵循微侵袭的观念。对以腹部创伤为主的多发伤,一般主张先处理胸、腹部损伤,再处理颅脑伤,最后处理脊柱及四肢骨折等[2]。本组病人对合并张力性气胸者,立即行胸腔穿刺或闭式引流,对Ⅱ级以上的脾破裂病例均行切除术,而不作操作复杂、耗时长的脾修补术,有效控制了出血。对颅脑损伤病人，密切关注颅脑损伤的变化,对腹腔止血后休克未改善、意识障碍加重、颅内血肿诊断明确者,及时行开颅止血、减压术,以防发生不可逆的脑水肿、脑疝形成。对四肢周围血管损伤大出血或创伤性截肢需要紧急救治外,应待病情稳定后再治疗四肢骨折。
本组资料显示,腹部损伤以肝、脾破裂占多数(43.2%),合并伤则以颅脑及胸部损伤为主(65.1%)。故手术时需抓住主要矛盾，把抢救患者生命放在第1位，进腹后按照先止血、后修补的原则，先迅速查明出血部位，控制活动性出血，然后根据脏器损伤程度进行修补或切除。对肝损伤伴休克症状者,手术目的是迅速、有效、彻底止血,消除失活肝组织,防止胆瘘,充分引流,较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤引流，较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤可根据情况做不规则肝切除，大出血时注意有无门静脉及下腔静脉损伤，严重肝损伤出血过多、休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞仍不失为可行方法。对于脾破裂，何三光[3]曾指出：脾破裂属急诊抢救手术，病情危重，治疗原则应是“抢救生命第一、保留脾脏第二”。不能过分强调保脾脏手术，对儿童和青年在切除脾脏后可根据当时情况做自体脾组织移植，以防术后免疫功能低下[4]”腹部创伤手术探查次序原则上应先探肝、脾等实质性器官,同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始,逐段探查十二指肠、空肠、回肠、结肠以及系膜,然后探查盆腔器官,再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊,检查胃后壁和胰腺。如有必要,最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段[5] ，术中根据脏器损伤程度进行相应的处理。并可请相关科室会诊以明确诊断,同时按损伤的严重性递次手术,尽可能避免遗留病变。
本组有151例明确为腹腔脏器破裂,休克未能纠正,即早期行剖腹探查。有4例入院时即有明显的呼吸道梗阻及呼吸困难,立即行气管切开。其中,有4例行呼吸机辅助呼吸,得以顺利进行胸、腹部手术,无手术死亡。但另有1例入院后仍因失血性休克未能纠正而死亡。故患者入院后，首诊医生必须尽快了解受伤经过和部位,检查病人的生命体征,以及腹部体征和其它部位的情况,对病情作出迅速的判断。首诊医师应根据患者受伤史,仔细检查头颅、胸部等处的受伤情况,注意是否合并有意识障碍及呼吸困难等表现,行GCS计分、床旁X线、B型超声检查，CT检查以明确合并伤尤其是颅脑伤的诊断。有昏迷和休克的患者,应即刻建立快速静脉输液通道,输血、输液抗休克治疗。吸氧,清理呼吸道污物,保证呼吸道通畅,必要时可行气管插管或气管切开人工呼吸。有血气胸应作胸腔闭式引流,腹穿阳性者立即进行剖腹探查术。必要时可作中心静脉压测定、动脉血氧饱和度(SaO2)、氧分压(PO2)监测，用以指导术前处理。因多数病人严重休克和血流动力学不稳定,不宜搬动作过多检查。故对腹腔内脏器破裂的早期诊断,腹腔穿刺无疑是最简便有效的方法，本组资料腹腔穿刺阳性率达91.5%。另外床旁B型超声以无创、可反复检查的特点也具有较高的价值，B型超声检查对腹腔的损伤情况可做出粗略判断,有利于进一步作有针对性的检查和治疗。本组病人入院时30例有不同程度的休克伴昏迷,有23例经术前CT检查确诊为颅脑伤。有9例多根多处肋骨骨折的病人入院时即有严重呼吸困难及反常呼吸。另有15例因肾破裂或尿道断裂出现血尿而确诊。故积极地临床检查、影像学评估以及高度的警惕性能减少或预防漏诊、误诊的发生。
患者经过创伤、失血、休克、缺氧和手术一系列打击，使机休的抵抗力受到严重损伤，有合并伤的患者需进一步进行相应的处理，许多并发症随时都可能发生。脓毒血症在MODS的发生中起重要作用。肠道是体内最重要的内源性感染源，可诱发或加重感染，肝功能不全在创伤后发生率最高，并可产生全身缺氧和酸碱平衡紊乱，因低氧血症，肺脏代谢和屏障功能丧失，肺泡巨噬细胞活化后，释放大量介质而加重损害。因此，预防MODS贯穿于腹部创伤患者处理的全过程，特别是早期的正确处理对预防继发损害至关重要。有研究表明,营养支持尤其是胃肠营养对减少创伤后脓毒性并发症的发生有较大的作用[6]。故早期行确定性手术并加强术后营养支持治疗是减少并发症发生的重要措施，尤其是早期的肠内营养有助于患者早日恢复健康。早期使用广谱抗生索，兼顾抗需氧菌及厌氧菌，根据药敏试验及时调整。另外,早期发现并发症做出及时处理，加强全身支持疗法；增强机体抵抗力，也是术后非常重要环节之一。
参考文献
[1]Rotondo MF,Zonies DH.The damage control sequence and underlying logics.Surg Clin North Am,1997,77:761 777.
[2]黄洁夫.加强以腹部创伤为主的多发伤的救治.中国实用外科杂志,1999,19:387.
[3]何三光，夏志平，田利国.中国外科专家经验文集[G].第2集．沈阳：沈阳出版社，2000:310
[4]段天保，朱庆伦.急诊抢救重度刨伤性体克157例分析[J].中华创伤杂志，1995，3(3)：177。
[5]吴在德.外科学(第6版)[M].北京:人民卫生出版社,2003:420-431.
[6]Bastian L,Weimann A.Immunonutrition in patients after multiple trauma.Br J Nutr,2002,87:133 134.
【关键词】腹部损伤;多处创伤;诊断;综合疗法
腹部创伤在临床上诊治困难,如果合并其他系统多发伤则死亡率较高，2000年～2009年我们共收治155例以腹部创伤为主合并其他系统多发伤病人,现将救治体会报告如下:
1资料和方法
一般资料:全组共155例,男性122例,女性33例;年龄13岁～79岁,平均34.4岁。致伤原因:车祸伤108例(69.6%),刀刺伤28例,挤压伤7例,坠落伤12例。均在伤后1h～24h内入院。入院时伴有休克者113例,伴有昏迷者28例。
损伤情况:闭合性损伤115例,开放性损伤40例。均有腹腔脏器合并其它器官的损伤。其中,肝破裂38例,脾破裂29例,肾破裂8例,胃破裂5例,小肠破裂18例,结肠直肠破裂7例,膀胱破裂8例,胰腺挫伤2例,后腹膜血肿7例。
合并伤:颅脑损伤61例,胸部损伤40例,四肢骨折30例,骨盆骨折17例,脊柱骨折14例,肩胛骨骨折1例。腹部伤中有16例为2个及2个以上器官损伤;合并伤中有11例为2个及2个以上器官损伤。
诊断及治疗:全部病人都有腹部压痛、反跳痛等腹膜炎体征。本组病人入院后均行X线、B型超声检查。其中,行诊断性腹腔穿刺者123例,阳性结果113例,阳性率为91.9%;行头颅和腹部CT检查者60例。血常规检查:Hb<100g/L者117例,WBC>10×109/L者153例。行急诊剖腹探查者151例,行非手术治疗者4例,同时或延期行合并伤手术者47例。
2结果
本组病例发生并发症20例(12.9%),其中,MODS4例、ARDS4例、脑疝4例、急性肾功能不全2例、继发出血1例、胸腔积液1例。行手术治疗的151例中死亡12例(7.9%)。死亡原因为MODS4例、ARDS4例、脑疝3例、失血性休克1例。行非手术治疗的4例均痊愈。
3讨论
以腹部创伤为主的多发伤,其临床特点是腹部症状、体征较重,并以进展迅速的内出血或腹膜炎为主要表现,故容易漏诊隐蔽存在的颅脑和胸部等器官的损伤。此类创伤其伤情常累及多个系统和器官，并相互影响,病理、生理反应相互加剧,短时间内即可出现严重休克和多器官功能不全,若救治经验不足和延误诊治则将导致较高的死亡率。目前,救治多发伤的控制性损害策略愈来愈得到提倡[1]，创伤后“黄金1小时”内能否得到有效救治对预后有至关重要的作用。我们认为, 以腹部创伤为主的多发伤,手术治疗的原则是快速控制出血和污染,尽量减少麻醉和外科干预,始终遵循微侵袭的观念。对以腹部创伤为主的多发伤,一般主张先处理胸、腹部损伤,再处理颅脑伤,最后处理脊柱及四肢骨折等[2]。本组病人对合并张力性气胸者,立即行胸腔穿刺或闭式引流,对Ⅱ级以上的脾破裂病例均行切除术,而不作操作复杂、耗时长的脾修补术,有效控制了出血。对颅脑损伤病人，密切关注颅脑损伤的变化,对腹腔止血后休克未改善、意识障碍加重、颅内血肿诊断明确者,及时行开颅止血、减压术,以防发生不可逆的脑水肿、脑疝形成。对四肢周围血管损伤大出血或创伤性截肢需要紧急救治外,应待病情稳定后再治疗四肢骨折。
本组资料显示,腹部损伤以肝、脾破裂占多数(43.2%),合并伤则以颅脑及胸部损伤为主(65.1%)。故手术时需抓住主要矛盾，把抢救患者生命放在第1位，进腹后按照先止血、后修补的原则，先迅速查明出血部位，控制活动性出血，然后根据脏器损伤程度进行修补或切除。对肝损伤伴休克症状者,手术目的是迅速、有效、彻底止血,消除失活肝组织,防止胆瘘,充分引流,较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤引流，较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤可根据情况做不规则肝切除，大出血时注意有无门静脉及下腔静脉损伤，严重肝损伤出血过多、休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞仍不失为可行方法。对于脾破裂，何三光[3]曾指出：脾破裂属急诊抢救手术，病情危重，治疗原则应是“抢救生命第一、保留脾脏第二”。不能过分强调保脾脏手术，对儿童和青年在切除脾脏后可根据当时情况做自体脾组织移植，以防术后免疫功能低下[4]”腹部创伤手术探查次序原则上应先探肝、脾等实质性器官,同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始,逐段探查十二指肠、空肠、回肠、结肠以及系膜,然后探查盆腔器官,再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊,检查胃后壁和胰腺。如有必要,最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段[5] ，术中根据脏器损伤程度进行相应的处理。并可请相关科室会诊以明确诊断,同时按损伤的严重性递次手术,尽可能避免遗留病变。
本组有151例明确为腹腔脏器破裂,休克未能纠正,即早期行剖腹探查。有4例入院时即有明显的呼吸道梗阻及呼吸困难,立即行气管切开。其中,有4例行呼吸机辅助呼吸,得以顺利进行胸、腹部手术,无手术死亡。但另有1例入院后仍因失血性休克未能纠正而死亡。故患者入院后，首诊医生必须尽快了解受伤经过和部位,检查病人的生命体征,以及腹部体征和其它部位的情况,对病情作出迅速的判断。首诊医师应根据患者受伤史,仔细检查头颅、胸部等处的受伤情况,注意是否合并有意识障碍及呼吸困难等表现,行GCS计分、床旁X线、B型超声检查，CT检查以明确合并伤尤其是颅脑伤的诊断。有昏迷和休克的患者,应即刻建立快速静脉输液通道,输血、输液抗休克治疗。吸氧,清理呼吸道污物,保证呼吸道通畅,必要时可行气管插管或气管切开人工呼吸。有血气胸应作胸腔闭式引流,腹穿阳性者立即进行剖腹探查术。必要时可作中心静脉压测定、动脉血氧饱和度(SaO2)、氧分压(PO2)监测，用以指导术前处理。因多数病人严重休克和血流动力学不稳定,不宜搬动作过多检查。故对腹腔内脏器破裂的早期诊断,腹腔穿刺无疑是最简便有效的方法，本组资料腹腔穿刺阳性率达91.5%。另外床旁B型超声以无创、可反复检查的特点也具有较高的价值，B型超声检查对腹腔的损伤情况可做出粗略判断,有利于进一步作有针对性的检查和治疗。本组病人入院时30例有不同程度的休克伴昏迷,有23例经术前CT检查确诊为颅脑伤。有9例多根多处肋骨骨折的病人入院时即有严重呼吸困难及反常呼吸。另有15例因肾破裂或尿道断裂出现血尿而确诊。故积极地临床检查、影像学评估以及高度的警惕性能减少或预防漏诊、误诊的发生。
患者经过创伤、失血、休克、缺氧和手术一系列打击，使机休的抵抗力受到严重损伤，有合并伤的患者需进一步进行相应的处理，许多并发症随时都可能发生。脓毒血症在MODS的发生中起重要作用。肠道是体内最重要的内源性感染源，可诱发或加重感染，肝功能不全在创伤后发生率最高，并可产生全身缺氧和酸碱平衡紊乱，因低氧血症，肺脏代谢和屏障功能丧失，肺泡巨噬细胞活化后，释放大量介质而加重损害。因此，预防MODS贯穿于腹部创伤患者处理的全过程，特别是早期的正确处理对预防继发损害至关重要。有研究表明,营养支持尤其是胃肠营养对减少创伤后脓毒性并发症的发生有较大的作用[6]。故早期行确定性手术并加强术后营养支持治疗是减少并发症发生的重要措施，尤其是早期的肠内营养有助于患者早日恢复健康。早期使用广谱抗生索，兼顾抗需氧菌及厌氧菌，根据药敏试验及时调整。另外,早期发现并发症做出及时处理，加强全身支持疗法；增强机体抵抗力，也是术后非常重要环节之一。
参考文献
[1]Rotondo MF,Zonies DH.The damage control sequence and underlying logics.Surg Clin North Am,1997,77:761 777.
[2]黄洁夫.加强以腹部创伤为主的多发伤的救治.中国实用外科杂志,1999,19:387.
[3]何三光，夏志平，田利国.中国外科专家经验文集[G].第2集．沈阳：沈阳出版社，2000:310
[4]段天保，朱庆伦.急诊抢救重度刨伤性体克157例分析[J].中华创伤杂志，1995，3(3)：177。
[5]吴在德.外科学(第6版)[M].北京:人民卫生出版社,2003:420-431.
[6]Bastian L,Weimann A.Immunonutrition in patients after multiple trauma.Br J Nutr,2002,87:133 134.