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【摘要】 目的：评价早期腹腔穿刺引流结合中药外敷治疗重症急性胰腺炎(SAP)伴胰周积液的价值。方法： SAP伴胰周积液患者137例，随机分成治疗组65例和对照组72，分别采用早期腹腔穿刺引流结合中药外敷加常规治疗和常规治疗，观察两组第1、4、7天APACHII评分、TNF-α和IL-6；肠鸣音恢复时间、肺功能损害率(ALI)、肾功能损害率(ARF)、腹腔间隔室综合征(ACS) 发生率、胰腺假性囊肿发生率(PPC）、胰周感染率、手术率和死亡率。结果：治疗组和对照组对比，第1、4、7天APACHII评分分别是(18.8±2.4&19.2±2.8, P>0.05)、(10.2±3.1&17.3±3.6, P<0.01)、(8.3±2.6 &9.5±2.9, P<0.05)；第1、4、7天TNF-α(315.2±30.5& 318.2±23.6 , P>0.05)、(165.4±14.6&231.4±18.7, P<0.001)、(45.8±15.6&97.3±16.8, P<0.01)；第1、4、7天IL-6(124.2±10.9& 127.2±8.9 , P>0.05)、(56.3±8.2& 90.3±3.2, P<0.001)、(48.7±5.8&59.6±9.2, P<0.01)；肠鸣音恢复时间(26.2±8.4&32.4±10.5, P<0.001)、ALI (12&28, P<0.05)、ARF (3&12, P<0.01)、ACS (7&18, P<0.05)、胰腺假性囊肿发生率(5&14, P<0.05), 胰周感染率(2&6, P>0.05), 手术率 (3&12, P<0.05)和死亡率(5&8, P>0.05)。结论 早期腹腔穿刺引流结合中药外敷治疗重症急性胰腺炎伴胰周积液能通过减少毒素和细胞因子的吸收从而改善全身情况，通过减少胰腺假性囊肿和胰周感染发生率从而改善预后。
【关键词】重症急性胰腺炎；穿刺引流；中药外敷；胰腺假性囊肿；胰周感染；急性肺损伤；急性肾功能损害；腹腔间隔室综合征
【中图分类号】R675 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0429-02
重症急性胰腺炎(severe acute panreatitis，SAP)在早期治疗策略上一直存在争议。实践表明，在急性胰腺炎的急性反应期经非手术治疗，病情未能缓解，因其全身炎症反应剧烈；单纯强调非手术治疗或采取过于复杂的手术治疗都是片面的，均不利于患者的整体治疗。我科采用腹腔穿刺引流结合中药外敷的方法治疗SAP早期胰周积液，早期大大改善了病人全身情况，后期能改善预后。
1 临床资料
1.1 一般资料:我院自2003年1月至2010年8月间治疗SAP并胰周积液病人137例，随机分成治疗组65例，男35例，女30例，年齡53.3±8.5，APACHII评分18.8±2.4，BalthazarCT评分7.6±1.4，胆源性SAP37例，高脂血症性SAP17, 其他11例；对照组72例，男40例，女32例，年龄54.7±7.6，APACHII评分19.2±2.8，BalthazarCT评分7.8±2.1，胆源性SAP41例，高脂血症性SAP19, 其他12例。P>0.05，二组比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 诊断标准：纳入标准 所有病例均符合据中华医学会胰腺外科学组SAP的临床诊断和分级标准[1]，病史<7天；胰周积液、急性肺损伤(acute lung injury , ALI)、肾功能损害(Acute renal failure, ARF)、胰腺假性囊肿(abdominal compar tment syndromes，PPC)等概念和诊断符合重症急性胰腺炎诊治指南。腹腔室隔综合征(abdominal compar tment syndromes，ACS) ：用间接膀胱测压法[2]，腹内压>25mmhg。排除标准：病史≥7天、爆发性(或猝死性)胰腺炎、入院时伴多器官功能障碍综合征（MODS）。
1.3 治疗方法:对照组采用常规治疗，治疗组采用常规治疗加辅助治疗。常规治疗：①基础治疗：入院后即胃肠减压、生长抑素、补液、止酸、重要脏器功能维护等治疗。②中医、中药治疗：入院后即开始“益活清下”[3]四法辩证施治。予胃管注入自制中药“胰安合剂”[4]、大黄水灌肠、针刺双侧内关、足三里、上下巨虚，每日2次，每次留针30 min。③营养支持：按序贯营养支持法[5]进行，全身主要脏器功能稳定后行肠外营养(TPN)，待病人胃肠道通畅后行肠内营养（EN），逐渐过渡到完全EN，总能量25-35kcal/kg.d。
辅助治疗：①腹腔穿刺引流：入院明确诊断后即在彩超或CT引导下做腹腔穿刺置管引流（引流管用单腔或双腔深静脉穿刺管）；多处积液则多处置管引流；伴胸腔积液则B超定位下胸腔穿刺负压抽吸干净。②中药外敷：大蒜芒硝(1:1比例混匀，8-12层油纱包裹)外敷腹部，红外线烤灯照射，每日1次，有药液腐蚀皮肤则及时湿巾擦拭干净。
1.4 检测方法 于患者住院第1、4、7 d取静脉血，分离血清后置于-40℃冰箱内保存待测。TNF-α和IL- 6的测定采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定，试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司，方法按操作说明。
1.5 观察指标 两组第1、4、7天APACHII评分、TNF-α和IL-6、肠鸣音恢复时间、ALI、ARF、ACS、PPC、胰周感染率、手术率和死亡率。
2 统计学处理
计量资料数据用均数±标准差(χ±s)表示，采用t检验；计数资料用χ2检验。所有数据采用SPSS11.5软件进行统计学分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
3 结果
两组病例临床资料对比见表1；两组病例实验指标及APACHII评分见表2。
4 讨论
中西医结合治疗SAP取得了显著的成绩，病死率从国际水平20-30%降至10.77%[2]。SAP早期合并腹腔积液的出现率占50％以上[6]。而腹腔积液中的胰源性毒素和细胞因子经腹膜吸收及其引发的一系列反应是导致SAP早期MODS和死亡的重要原因之一。TNF-α和IL- 6等细胞因子[7]可促进自细胞趋化性和诱生、上调粘附分子表达，增加中性白细胞与肺毛细血管内皮细胞的粘附，从而激活白细胞 激活的白细胞释放氧自由基、蛋白溶解酶和花生四烯酸代谢产物，引起毛细血管内皮损害，支气管收缩，毛细血管通透性增加和肺水肿的发生导致ALI；可刺激肾前小血管收缩，减少肾血流灌注从而引起ARF；胰源性毒素及细胞因子长期刺激肠道引起麻痹性肠梗阻，肠管积气积液及腹腔积液致腹腔压力不断增高从而出现ACS；腹腔积液不能清除吸收长期聚集被包裹形成PPC；肠道不通，肠道细菌移位于腹腔积液是胰周感染的主要原因，而胰周感染是SAP的绝对手术指针；
因此，尽快清除腹腔内积液和胰源性毒素因子是SAP 早期治疗的主要任务。采取合适的外科干预有决定性的效果。能缓解消化酶、炎症介质、细胞因子的损害，从而遏制全身炎症反应。腹腔镜手术对腹腔及全身干扰较轻[8~9]，但全麻对病情的影响不可忽视。我们采用多处（甚至多次）腹腔穿刺及胸腔穿刺引流同样能保证较充分的引流，对于非常重的甚至可以灌洗进一步减少胰源性毒素的吸收，中药外敷对于残存的积液进行了进一步的清除，直接减少毒素和细胞因子的吸收，本组资料，第4、7天TNF-α和IL- 6治疗组均显著少于对照组，P<0.001；而创伤对病情的影响几乎可以忽略不计，第4、7天APACHHII评分治疗组低于对照组，P<0.05。通过减少TNF-α和IL- 6等胰源性毒素和细胞因子从而降低ARF、ACS、PPC的发生率及手术率，P<0.05；显著降低ALI的发生率，P<0.01; 非常显著的减少肠鸣恢复时间，P<0.001。
总之，SAP早期阶段多伴胰周积液一味非手术治疗或采取过于复杂的手术治疗都是不妥的，均不利于患者的恢复。腹腔穿刺引流结合中药外敷能保证胰周积液充分引流，直接减少毒素和细胞因子的吸收，同时并不增加机体的负担。早期大大改善了病人全身情况，后期能改善预后。且操作简单、易于实施、便于推广。
参考文献
[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治指南[J]．中华外科杂志，2007，45(11)：727
[2] Balogh Z，Jones F，D Amours S，et a1．Continuous intra-abdominal pressure measurement technique [J]． Am J Sure，2004，188(6)：679-684
[3] 刘续宝 蒋俊明 黄宗文，等.中西医结合治疗重症急性胰腺炎的临床研究(附1376例报告) [J]．四川大学学报(医学版di )， 2004，35（2）：204-208
[4] 陈生贵 黄琼芳 张福鑫，等.中西医结合治疗老年重症急性胰腺炎的临床研究 [J]. 中外医疗.2009. 28(20)：5-7
[5] 陈生贵 黄琼芳 张福鑫，等.双腔营养管在重症急性胰腺炎肠内营养治疗中的应用[J]. 中国普通外科杂志.2008. 17(3)：294-296
[6] 刘续宝，刘荣波．CT在重症急性胰腺炎评估中的作用．临床外科杂志，2003，l1(6)：370-371
[7] Martin Alonso M A，Santamaria A，Saracibar E，Aranz E，Garrote JR，Almaraz A，Caro-Paton A．Cytokines and other immunological parametersas markers of distant organ involvement in acute pancreatitis．Med Clin(Barc)2007, 12(8)：401-406
[8] 劉建辉 李全福 刘爱梅，等. 早期腹腔镜手术联合内镜鼻胆(胰)引流治疗重症急性胰腺炎的临床研究. [J]. 中华危重医学（电子版）.2008. 1(2)：115-117
[9] 许军. 腹腔镜治疗早期重症急性胰腺炎[J]. 腹腔镜外科杂志.2009. 14(12)：887-888
作者单位：617000 四川省攀枝花学院附属医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
【关键词】重症急性胰腺炎；穿刺引流；中药外敷；胰腺假性囊肿；胰周感染；急性肺损伤；急性肾功能损害；腹腔间隔室综合征
【中图分类号】R675 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0429-02
重症急性胰腺炎(severe acute panreatitis，SAP)在早期治疗策略上一直存在争议。实践表明，在急性胰腺炎的急性反应期经非手术治疗，病情未能缓解，因其全身炎症反应剧烈；单纯强调非手术治疗或采取过于复杂的手术治疗都是片面的，均不利于患者的整体治疗。我科采用腹腔穿刺引流结合中药外敷的方法治疗SAP早期胰周积液，早期大大改善了病人全身情况，后期能改善预后。
1 临床资料
1.1 一般资料:我院自2003年1月至2010年8月间治疗SAP并胰周积液病人137例，随机分成治疗组65例，男35例，女30例，年齡53.3±8.5，APACHII评分18.8±2.4，BalthazarCT评分7.6±1.4，胆源性SAP37例，高脂血症性SAP17, 其他11例；对照组72例，男40例，女32例，年龄54.7±7.6，APACHII评分19.2±2.8，BalthazarCT评分7.8±2.1，胆源性SAP41例，高脂血症性SAP19, 其他12例。P>0.05，二组比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 诊断标准：纳入标准 所有病例均符合据中华医学会胰腺外科学组SAP的临床诊断和分级标准[1]，病史<7天；胰周积液、急性肺损伤(acute lung injury , ALI)、肾功能损害(Acute renal failure, ARF)、胰腺假性囊肿(abdominal compar tment syndromes，PPC)等概念和诊断符合重症急性胰腺炎诊治指南。腹腔室隔综合征(abdominal compar tment syndromes，ACS) ：用间接膀胱测压法[2]，腹内压>25mmhg。排除标准：病史≥7天、爆发性(或猝死性)胰腺炎、入院时伴多器官功能障碍综合征（MODS）。
1.3 治疗方法:对照组采用常规治疗，治疗组采用常规治疗加辅助治疗。常规治疗：①基础治疗：入院后即胃肠减压、生长抑素、补液、止酸、重要脏器功能维护等治疗。②中医、中药治疗：入院后即开始“益活清下”[3]四法辩证施治。予胃管注入自制中药“胰安合剂”[4]、大黄水灌肠、针刺双侧内关、足三里、上下巨虚，每日2次，每次留针30 min。③营养支持：按序贯营养支持法[5]进行，全身主要脏器功能稳定后行肠外营养(TPN)，待病人胃肠道通畅后行肠内营养（EN），逐渐过渡到完全EN，总能量25-35kcal/kg.d。
辅助治疗：①腹腔穿刺引流：入院明确诊断后即在彩超或CT引导下做腹腔穿刺置管引流（引流管用单腔或双腔深静脉穿刺管）；多处积液则多处置管引流；伴胸腔积液则B超定位下胸腔穿刺负压抽吸干净。②中药外敷：大蒜芒硝(1:1比例混匀，8-12层油纱包裹)外敷腹部，红外线烤灯照射，每日1次，有药液腐蚀皮肤则及时湿巾擦拭干净。
1.4 检测方法 于患者住院第1、4、7 d取静脉血，分离血清后置于-40℃冰箱内保存待测。TNF-α和IL- 6的测定采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定，试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司，方法按操作说明。
1.5 观察指标 两组第1、4、7天APACHII评分、TNF-α和IL-6、肠鸣音恢复时间、ALI、ARF、ACS、PPC、胰周感染率、手术率和死亡率。
2 统计学处理
计量资料数据用均数±标准差(χ±s)表示，采用t检验；计数资料用χ2检验。所有数据采用SPSS11.5软件进行统计学分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
3 结果
两组病例临床资料对比见表1；两组病例实验指标及APACHII评分见表2。
4 讨论
中西医结合治疗SAP取得了显著的成绩，病死率从国际水平20-30%降至10.77%[2]。SAP早期合并腹腔积液的出现率占50％以上[6]。而腹腔积液中的胰源性毒素和细胞因子经腹膜吸收及其引发的一系列反应是导致SAP早期MODS和死亡的重要原因之一。TNF-α和IL- 6等细胞因子[7]可促进自细胞趋化性和诱生、上调粘附分子表达，增加中性白细胞与肺毛细血管内皮细胞的粘附，从而激活白细胞 激活的白细胞释放氧自由基、蛋白溶解酶和花生四烯酸代谢产物，引起毛细血管内皮损害，支气管收缩，毛细血管通透性增加和肺水肿的发生导致ALI；可刺激肾前小血管收缩，减少肾血流灌注从而引起ARF；胰源性毒素及细胞因子长期刺激肠道引起麻痹性肠梗阻，肠管积气积液及腹腔积液致腹腔压力不断增高从而出现ACS；腹腔积液不能清除吸收长期聚集被包裹形成PPC；肠道不通，肠道细菌移位于腹腔积液是胰周感染的主要原因，而胰周感染是SAP的绝对手术指针；
因此，尽快清除腹腔内积液和胰源性毒素因子是SAP 早期治疗的主要任务。采取合适的外科干预有决定性的效果。能缓解消化酶、炎症介质、细胞因子的损害，从而遏制全身炎症反应。腹腔镜手术对腹腔及全身干扰较轻[8~9]，但全麻对病情的影响不可忽视。我们采用多处（甚至多次）腹腔穿刺及胸腔穿刺引流同样能保证较充分的引流，对于非常重的甚至可以灌洗进一步减少胰源性毒素的吸收，中药外敷对于残存的积液进行了进一步的清除，直接减少毒素和细胞因子的吸收，本组资料，第4、7天TNF-α和IL- 6治疗组均显著少于对照组，P<0.001；而创伤对病情的影响几乎可以忽略不计，第4、7天APACHHII评分治疗组低于对照组，P<0.05。通过减少TNF-α和IL- 6等胰源性毒素和细胞因子从而降低ARF、ACS、PPC的发生率及手术率，P<0.05；显著降低ALI的发生率，P<0.01; 非常显著的减少肠鸣恢复时间，P<0.001。
总之，SAP早期阶段多伴胰周积液一味非手术治疗或采取过于复杂的手术治疗都是不妥的，均不利于患者的恢复。腹腔穿刺引流结合中药外敷能保证胰周积液充分引流，直接减少毒素和细胞因子的吸收，同时并不增加机体的负担。早期大大改善了病人全身情况，后期能改善预后。且操作简单、易于实施、便于推广。
参考文献
[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治指南[J]．中华外科杂志，2007，45(11)：727
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[9] 许军. 腹腔镜治疗早期重症急性胰腺炎[J]. 腹腔镜外科杂志.2009. 14(12)：887-888
作者单位：617000 四川省攀枝花学院附属医院
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