当归六黄汤加减治疗自汗盗汗浅析

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  【摘 要】 自汗盗汗是临床中中医汗症常见的病理类型,在针对患者做好辨证诊断的基础上,运用药物组成制定符合辨证的中药组方来进行本病的干预治疗,对于确保病患临床病情改善及治疗效果具有重要意义。
  【关键词】 自汗 盗汗 当归六黄汤
  汗是阳气蒸化津液经玄府达于体表而成。故《素问·阴阳别论》说:“阳加于阴谓之汗。”正常汗出有调和营卫、调节体温、滋润皮肤的作用。若当汗出而无汗,不当汗出而多汗,或仅见身体的某一局部汗出,这就属于病理现象了,临床常见自汗盗汗的病症,不因外界因素影响,表现为醒时汗出,活动尤甚为自汗;睡则汗出,醒则自止为盗汗[1]。当归六黄汤是李东垣所创之方,被称为“治盗汗之圣药”,载于《兰室秘藏》,全方由当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连各等份、黄芪倍量组成,有滋阴泻火、固表止汗之功。《医方集解》[2]中的论述最具代表性:“盗汗由于阴虚,当归、二地所以滋阴;汗由火扰,黄芩、连、柏所以泻火;汗由腠理不固,倍用黄芪,所以固表。”历代医家本方推崇备至,皆认为本方主治“阴虚有火,令人盗汗者”,为治疗阴虚盗汗之效方。
  1 自汗盗汗病因病机探析
  对于自汗、盗汗的病机,自古医家有“自汗属阳虚,盗汗属阴虚”的论述。在《伤寒论》中就有关于自汗的记载:“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”。可知自汗是荣卫不和所致,故治疗可用桂枝汤调和营卫,“以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈”。在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中有关于盗汗的记载:“男子平人,脉虚弱细微者,喜盗汗也”。可知盗汗是机体虚所致,“脉虚弱细微,则阴阳俱不足矣,阳不足者不能固,阴不足者不能守,是其人必善盗汗”。但自汗盗汗的病机并不仅仅于此,朱丹溪对其进行了概括为自汗由气虚、阳虚、血虚、湿、痰等所致;盗汗由阴虚、血虚等所致。清代吴谦《医宗金鉴》中记载:“寤而汗出曰自汗,寐而汗出曰盗汗。阴盛则阳虚不能外固,故自汗;阳盛则阴虚不能中守,故盗汗”。王清任针对血瘀所致自汗、盗汗在《医林改错》中:“竟有用补气、固表、滋阴、降火,服之不效而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗”补充了其治疗方药,进一步丰富了本病的病机及疗法。
  2 治疗自汗盗汗探讨
  自汗或盗汗多因虚而致,临床上老年患者及女性为多。针对气虚自汗者的治疗,可用玉屏风散加减,以益气固表止汗;若加重或兼盗汗者加用牡蛎散。营卫失调之自汗,用桂枝汤调和营卫。若年老体虚阳气不足或久病外邪入里导致的汗症,则需要考虑气虚及阳引起的漏汗,“太阳病,发汗,遂漏不止”,治以桂枝加附子汤祛风固表、温阳敛汗,加用煅龙骨、煅牡蛎。还有一些自汗原因不仅只阳虚,上文朱丹溪已指出。“多汗而濡者”,湿邪亦可造成自汗,可用三仁汤宣畅气机或调卫汤以和营祛湿,而因于湿热者可选茵陈五苓散清热化湿[3]。若因痰而致,则需健脾补虚加六君子汤或二陈汤化痰祛湿以止汗[4]。同样盗汗者亦虚,针对阴虚盗汗者的治疗,《赤水玄珠·汗门》中记载:“阴虚盗汗者,当归六黄汤”。若兼见烦躁失眠、舌淡红、脉细数者,可选用柏子仁丸,达到酸收敛汗同时养心安神的目的。对于更年期造成的烘热汗出、阴虚盗汗者,滋阴的同时加用养阴柔肝的白芍、生地黄,解郁疏肝的柴胡、玫瑰花。然而,明代张介宾《景岳全书》中载:“自汗盗汗,亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚、盗汗必属阴虚也”,指出自汗、盗汗并非单为阳虚或阴虚[5],亦有从阳虚、瘀血等治疗盗汗者。阳虚盗汗于《诸病源侯论·虚劳盗汗候》可见:“盗汗者,因眠睡而身体流汗也,此由阳虚所致”,治疗选用金匮肾气丸、理中汤、真武汤等以达益气温阳固表之功。还应注意王清任补充之顽固盗汗者,需考虑从血而治之。瘀血引起的盗汗,多是气血运行被遏,瘀久化热,热蒸津液而致,《血证论·瘀血》载:“血在肌肤,则翕翕发热,自汗盗汗”,选用“白虎,犀角地黄汤加桃仁、红花治之,血府逐瘀汤加醋制大黄亦可治之也”。此外,血虚亦可致盗汗,由于血属阴,“阴虚生内热”,产后血虚阳盛、发热汗出者可用滋阴降火汤或当归补血汤治疗。
  3 典型验案
  患者,王某,女,71岁,退休教师,于2019年12月29日就诊。自诉夜间盗汗2月余,无明显诱因。现主证:夜寐汗出明显,神疲乏力,欠安,心悸心烦,口干咽干,醒时无明显汗出,纳尚可,小便可,大便偏干,舌质淡舌尖红,苔薄白,脉细数。既往高血压病、糖尿病病史。根据患者情况予中药以滋阴降火,益气固表。方选当归六黄汤加减:黄芪30克,麦冬20克,酒黄精15克,百合30克,酒萸肉30克,地黄30克,黄柏15克,黄连片10克,三七粉6克,茯苓15克,葛根30克,枸杞子15克,丹参20克,天麻15克。7剂。每日1剂,水煎,分2次服。2020年1月7日二诊:汗已大减,夜间睡眠及心烦较前改善,口干较前略减轻但仍存在。故原方加党参30g。服7剂后愈。
  按:《临证指南医案》谓:“阳虚自汗,治当补气以卫外,阴虚盔汗,治当补阴以营内”。因此,本案患者素体亏虚,气血不足,故而自汗出,患者老年女性,阴精亏虚,虚火内生,热蒸津出,夜间盗汗,虚火内蒸而心悸心烦,虚火上炎煎灼津液故而有口干咽干,方用当归六黄汤加减,起到益气固表,滋阴降火之功。方用黄芪益气固表,麦冬、地黄及黄精以滋养阴血,黄连黄柏以清热降火,百合安神,酒萸肉敛汗,葛根生津,枸杞滋肝肾之阴,茯神以泄相火,丹参、三七活血养心,升麻降压。一周后,症状明显减轻,但仍有口干,故加党参以生津。
  【参考文献】
  [1] 朱文锋. 中医诊断学[M]. 北京: 中国医药科技出版社, 2010: 17-18.
  [2] 吴昆. 医方考[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1990: 285.
  [3] 姚洁琼, 张帆, 林芳旭, 等. 隋唐以来10位著名医家汗证学术思想初探[J]. 中医杂志, 2015, 56(7): 567-569.
  [4] 彭有祥. 汗证从痰论治二則[J]. 湖南中医杂志,1996, 12(5): 38.
  作者简介:刘际石(1990—),男,汉族,河北石家庄市人,住院医师,在读硕士研究生,单位:河北北方学院 针灸推拿学专业,研究方向:中医学
  孙贤(1992—),女,汉族,河北石家庄市人,住院医师,在读硕士研究生,单位:河北北方学院 中西医结合临床专业,研究方向:心脑血管病
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