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【摘 要】 目的：观察中药热敷结合口服美洛昔康、甲氨蝶呤治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎的临床疗效。方法：选取75例寒湿痹阻型RA患者为研究对象，随机分为对照组38例，治疗组37例。对照组予美洛昔康、甲氨蝶呤口服，治疗组在此基础上加予中藥热敷。比较两组治疗前后临床症状、血沉、类风湿因子和C-反应蛋白。结果：治疗后，治疗组临床症状改善优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组实验室指标都有改善，治疗组优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：中西医结合治疗寒湿痹阻型类风湿性关节炎具有很好的临床疗效，可广泛运用于临床。
【关键词】 中药热敷；类风湿关节炎；寒湿痹阻；中西医结合
【中图分类号】R593.22 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）11-0099-02
类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种自身免疫性疾病，以慢性、多发性、对称性骨关节肿痛为主要临床表现，主要累及关节滑膜，是常见的、多发的风湿病之一。在国内RA患病率高，病情缠绵难愈，可导致不同程度的残疾。本研究运用口服美洛昔康、甲氨蝶呤结合中药热敷治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎，进行临床疗效观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年1月至2013年12月于我院就诊的75例类风湿性关节炎门诊患者，年龄43～78岁，平均（41.35±9.73）岁；病程0.6～15年，平均（5.36±3.24）年。随机分为两组：治疗组37例，男17例，女20例，年龄41～75岁，平均（43.25±4.63）岁；病程0.6～13年，平均（5.12±1.24）年。对照组38例，男13例，女25例，年龄40～78岁，平均（41.36±3.53）岁；病程0.5～17年，平均（5.64±2.33）年。两组患者在年龄、性别、病程上差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 西医诊断标准参照1987年美国风湿病学会类风湿性关节炎诊断标准[1]：①晨僵至少1h，持续至少6周；②3个或3个以上关节肿，持续至少6周；③腕、掌指关节或近端指间关节肿，持续至少6周；④对称性关节肿，持续至少6周；⑤手X线片见骨质侵蚀或明显的骨质疏松；⑥皮下结节；⑦类风湿因子阳性。具备上述4条或4条以上即可确诊。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指南原则》[1]痹症之寒湿痹阻型，主症：关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形；次症：口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。舌脉：舌质淡，苔白，脉弦紧。
1.3 治疗方法 对照组每日于早或晚餐后口服美洛昔康（上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字H20020217）7.5mg/d，1次/d；每周二予口服甲氨蝶呤（上海信谊制药厂有限公司，国药准字H31020644）10mg/次，1次/周，连续治疗3个月。治疗组在对照组治疗基础上，每日下午予中药热敷，热敷药物处方：桂枝30g，芍药25g，白术30g，附子15g，防风30g，麻黄15g，生姜30g，独活20g，木通15g。操作方法：将选好的药物放入布袋中，在沸水上热蒸15min，取出后冷却片刻，将药包敷于患处（腰背、关节、肢体）约30min，1次/d，7d为一疗程，连续治疗3个月。
1.4 观察指标 根据DAS28[2]评分标准计算：①压痛关节数：检查双侧近端指间关节、掌指关时的关节触痛数TJC28（TJC28指特定的28个关节中疼痛的关节数，包括：双手近端指间关节共10个、双手掌指关节共10个、双腕关节2个、双肘关节2个、双肩关节2个、双膝关节2个）；②肿胀关节数：检查28个关节是否肿胀，得出肿胀关节数SJC28。VAS评分标准评价疼痛程度[3]：0分：无疼痛；1～3分：轻微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受，应给予临床处置；7～10分：有渐强烈的疼痛，疼痛剧烈或难以忍受。治疗前后空腹静脉抽血，检测血沉（ESR）、类风湿因子（RF）、C-反应蛋白（CRP）的变化用于评价RA的疾病活动性及临床疗效。
1.5 统计学方法 采用SPSS11.5统计学软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，用t检验，P<0.05为差异有统计学。
2 结果
2.1 两组症状及体征比较 治疗前，两组之间差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后组内比较，治疗后较治疗前差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后组间比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组炎性指标比较 治疗前组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后组内比较，两组治疗后较治疗前差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后组间比较，两组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
类风湿性关节炎是一种慢性、以侵犯关节为主的疾病，主要表现为进行性侵蚀性关节炎及晨僵，逐渐导致持续性滑膜炎、系统性炎症和自身抗体病变。主要与免疫、内分泌、环境、遗传等因素有关。目前常用糖皮质激素、非甾体抗炎止疼药、生物制剂等方法，能明显缓解病情进展，但需坚持长时间规范治疗，因此导致消化道和肝肾功能损伤等副反应出现[4]。本研究中选用了甲氨蝶呤和美洛昔康，甲氨蝶呤治疗RA的疗效早已得到了广大风湿病学者的认同，其通过抑制二氢叶酸还原酶及嘌呤的合成，以抑制胸腺嘧啶合成，减少中性细胞趋化作用，抑制炎性细胞因子释放，从而发挥减轻症状和改善骨质破坏作用；而美洛昔康是近年新上市的非甾体抗炎药，对环氧酶-2（COX-2）具有较高的选择性，胃肠道不良反应小。COX-2为诱生酶，生理条件下表达量很少，在致炎因子诱导下，滑膜细胞、成纤维细胞、巨噬细胞、单核细胞和内皮细胞等可表达COX-2。对COX-2的抑制作用越强，抗炎作用就越强[5]。 类风湿性关节炎可归属于中医学的“痹证”、“历节风”、“鹤膝风”等范畴。《素问·痹论》论及：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也”。大多数医家认为痹证的致病内因为正气虚弱，外因为风寒湿热毒，寒湿痹阻型因寒湿之邪乘虚侵袭人体，流入经络，停滞于关节，致使气血痹阻而发为本证。而中药热敷疗法是依据中医“经穴-脏腑相关”的理论[6]，直接作用于肿胀关节，迅速起到消肿止痛、温经散寒的功效。有研究表明中药热敷可改善皮下组织血液循环，促进病理代谢产物的吸收，缓解肌肉痉挛和疼痛[7]。本科室建立了具有中医特色的风湿病治疗室，引进了多种专科专病制剂，形成了具有中医特色的中西医结合诊疗模式，开展了十余种专病特色疗法：中药热敷、熏蒸、熏洗、药物离子透入（或称中频）、药罐、针灸、推拿、穴位敷贴、穴位注射、蜡疗、傣药刺药等。在总结了多位医家临床经验的基础上，拟定此外敷方，该方具有散寒除湿、驱邪活血、通络止痛之功，主用于风寒湿邪阻滞所致关节肌肉疼痛，类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松症及其他风湿病如干燥综合征、系统性红斑狼疮、肌炎/皮肌炎等引起的肢体、关节肌肉疼痛。
综上所述，中西医结合治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎临床疗效显著，操作方便，易被患者接受，可广泛运用于临床。
参考文献
[1]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：322-324.
[2]熊曼琪，邓兆智.内分泌科专病与风湿病中医临床诊治[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：246-288.
[3]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：129.
[4]廖章慧，邬宏嘉，李淑贤.类风湿关节炎的中医治疗探讨[J].四川中医，2010，28 （11） ：33-34.
[5]Gaujoux-VialaC， SmolenJS， LandeweR， et al. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with synthetic disease modifying antirheumatic drugs： a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis [J]. Ann Rheum Dis， 2010， 69（6）： 1004-1009
[6]張向东，马晓婷，张婧.乌梅汤结合中药穴位敷贴疗法治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎40例临床观察[J].宁夏医学杂志，2012，34（2）：75-77.
[7]朱换平，赵兵善.中药热敷治疗骨伤科慢性疾患的研究现状[J].甘肃中医学报，2011，28（5）：58，61.
（收稿日期：2016.04.07）
【关键词】 中药热敷；类风湿关节炎；寒湿痹阻；中西医结合
【中图分类号】R593.22 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）11-0099-02
类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种自身免疫性疾病，以慢性、多发性、对称性骨关节肿痛为主要临床表现，主要累及关节滑膜，是常见的、多发的风湿病之一。在国内RA患病率高，病情缠绵难愈，可导致不同程度的残疾。本研究运用口服美洛昔康、甲氨蝶呤结合中药热敷治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎，进行临床疗效观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年1月至2013年12月于我院就诊的75例类风湿性关节炎门诊患者，年龄43～78岁，平均（41.35±9.73）岁；病程0.6～15年，平均（5.36±3.24）年。随机分为两组：治疗组37例，男17例，女20例，年龄41～75岁，平均（43.25±4.63）岁；病程0.6～13年，平均（5.12±1.24）年。对照组38例，男13例，女25例，年龄40～78岁，平均（41.36±3.53）岁；病程0.5～17年，平均（5.64±2.33）年。两组患者在年龄、性别、病程上差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 西医诊断标准参照1987年美国风湿病学会类风湿性关节炎诊断标准[1]：①晨僵至少1h，持续至少6周；②3个或3个以上关节肿，持续至少6周；③腕、掌指关节或近端指间关节肿，持续至少6周；④对称性关节肿，持续至少6周；⑤手X线片见骨质侵蚀或明显的骨质疏松；⑥皮下结节；⑦类风湿因子阳性。具备上述4条或4条以上即可确诊。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指南原则》[1]痹症之寒湿痹阻型，主症：关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形；次症：口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。舌脉：舌质淡，苔白，脉弦紧。
1.3 治疗方法 对照组每日于早或晚餐后口服美洛昔康（上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字H20020217）7.5mg/d，1次/d；每周二予口服甲氨蝶呤（上海信谊制药厂有限公司，国药准字H31020644）10mg/次，1次/周，连续治疗3个月。治疗组在对照组治疗基础上，每日下午予中药热敷，热敷药物处方：桂枝30g，芍药25g，白术30g，附子15g，防风30g，麻黄15g，生姜30g，独活20g，木通15g。操作方法：将选好的药物放入布袋中，在沸水上热蒸15min，取出后冷却片刻，将药包敷于患处（腰背、关节、肢体）约30min，1次/d，7d为一疗程，连续治疗3个月。
1.4 观察指标 根据DAS28[2]评分标准计算：①压痛关节数：检查双侧近端指间关节、掌指关时的关节触痛数TJC28（TJC28指特定的28个关节中疼痛的关节数，包括：双手近端指间关节共10个、双手掌指关节共10个、双腕关节2个、双肘关节2个、双肩关节2个、双膝关节2个）；②肿胀关节数：检查28个关节是否肿胀，得出肿胀关节数SJC28。VAS评分标准评价疼痛程度[3]：0分：无疼痛；1～3分：轻微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受，应给予临床处置；7～10分：有渐强烈的疼痛，疼痛剧烈或难以忍受。治疗前后空腹静脉抽血，检测血沉（ESR）、类风湿因子（RF）、C-反应蛋白（CRP）的变化用于评价RA的疾病活动性及临床疗效。
1.5 统计学方法 采用SPSS11.5统计学软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，用t检验，P<0.05为差异有统计学。
2 结果
2.1 两组症状及体征比较 治疗前，两组之间差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后组内比较，治疗后较治疗前差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后组间比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组炎性指标比较 治疗前组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后组内比较，两组治疗后较治疗前差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后组间比较，两组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
类风湿性关节炎是一种慢性、以侵犯关节为主的疾病，主要表现为进行性侵蚀性关节炎及晨僵，逐渐导致持续性滑膜炎、系统性炎症和自身抗体病变。主要与免疫、内分泌、环境、遗传等因素有关。目前常用糖皮质激素、非甾体抗炎止疼药、生物制剂等方法，能明显缓解病情进展，但需坚持长时间规范治疗，因此导致消化道和肝肾功能损伤等副反应出现[4]。本研究中选用了甲氨蝶呤和美洛昔康，甲氨蝶呤治疗RA的疗效早已得到了广大风湿病学者的认同，其通过抑制二氢叶酸还原酶及嘌呤的合成，以抑制胸腺嘧啶合成，减少中性细胞趋化作用，抑制炎性细胞因子释放，从而发挥减轻症状和改善骨质破坏作用；而美洛昔康是近年新上市的非甾体抗炎药，对环氧酶-2（COX-2）具有较高的选择性，胃肠道不良反应小。COX-2为诱生酶，生理条件下表达量很少，在致炎因子诱导下，滑膜细胞、成纤维细胞、巨噬细胞、单核细胞和内皮细胞等可表达COX-2。对COX-2的抑制作用越强，抗炎作用就越强[5]。 类风湿性关节炎可归属于中医学的“痹证”、“历节风”、“鹤膝风”等范畴。《素问·痹论》论及：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也”。大多数医家认为痹证的致病内因为正气虚弱，外因为风寒湿热毒，寒湿痹阻型因寒湿之邪乘虚侵袭人体，流入经络，停滞于关节，致使气血痹阻而发为本证。而中药热敷疗法是依据中医“经穴-脏腑相关”的理论[6]，直接作用于肿胀关节，迅速起到消肿止痛、温经散寒的功效。有研究表明中药热敷可改善皮下组织血液循环，促进病理代谢产物的吸收，缓解肌肉痉挛和疼痛[7]。本科室建立了具有中医特色的风湿病治疗室，引进了多种专科专病制剂，形成了具有中医特色的中西医结合诊疗模式，开展了十余种专病特色疗法：中药热敷、熏蒸、熏洗、药物离子透入（或称中频）、药罐、针灸、推拿、穴位敷贴、穴位注射、蜡疗、傣药刺药等。在总结了多位医家临床经验的基础上，拟定此外敷方，该方具有散寒除湿、驱邪活血、通络止痛之功，主用于风寒湿邪阻滞所致关节肌肉疼痛，类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松症及其他风湿病如干燥综合征、系统性红斑狼疮、肌炎/皮肌炎等引起的肢体、关节肌肉疼痛。
综上所述，中西医结合治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎临床疗效显著，操作方便，易被患者接受，可广泛运用于临床。
参考文献
[1]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：322-324.
[2]熊曼琪，邓兆智.内分泌科专病与风湿病中医临床诊治[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：246-288.
[3]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：129.
[4]廖章慧，邬宏嘉，李淑贤.类风湿关节炎的中医治疗探讨[J].四川中医，2010，28 （11） ：33-34.
[5]Gaujoux-VialaC， SmolenJS， LandeweR， et al. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with synthetic disease modifying antirheumatic drugs： a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis [J]. Ann Rheum Dis， 2010， 69（6）： 1004-1009
[6]張向东，马晓婷，张婧.乌梅汤结合中药穴位敷贴疗法治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎40例临床观察[J].宁夏医学杂志，2012，34（2）：75-77.
[7]朱换平，赵兵善.中药热敷治疗骨伤科慢性疾患的研究现状[J].甘肃中医学报，2011，28（5）：58，61.
（收稿日期：2016.04.07）