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[摘要] 相关资料表明,大约有80%左右的脑卒中患者伴有上肢功能缺损,他们中60%左右的患者在发病后3～6个月仍伴有上肢功能障碍。脑卒中严重威胁人类的健康和生存质量,给社会和家庭带来沉重的负担[1]。随着康复医学的迅速发展,脑卒中运动功能障碍的康复已成为康复医学研究的重点之一。本文简述近年来脑卒中后瘫痪肢体康复治疗的新进展,包括康复治疗、传统的中医意念疗法、运动想象疗法、物理疗法、强制性运动疗法等方法及对未来脑卒中运动功能障碍康复发展方向的展望。
[关键词] 脑卒中;瘫痪肢体功能障碍;康复治疗;中医意念疗法;运动想象疗法;物理疗法;强制性运动疗法;功能康复
[中图分类号] R743[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-51-02
1康复治疗
康复早期的介入可促进脑的结构和功能的重组,从而促进功能的改善。脑卒中常规康复治疗开始的时间应为患者生命体征稳定、神经症状不再发展后的48h。康复应从急性期开始,只要不妨碍治疗,康复训练开始得越早,功能恢复的可能就越大,预后就越好[2]。有关实验表明治疗后较治疗前偏瘫肢体痉挛评分高,可能是与治疗前患者处于休克期,肌张力降低,而随着时间推移。进入痉挛期,治疗一段时间后,大部分患者都经历了肌张力从弛缓到增高的变化,甚至部分患者肌张力又重新恢复正常。而治疗后康复组较对照组的偏瘫肢体痉挛程度评分显著改善,可能是由于所使用的康复方法中抑制和促通并举,可调节神经运动通路上各个神经元和突触的兴奋性,以获得正确的运动输出。因此脑卒中患者进行早期正规系统的康复治疗,可减轻痉挛,改善躯体运动功能及日常生活活动能力,减轻残损和残疾的程度,提高生存质量。但脑卒中后3个月内患者有功能自发恢复能力,这可能与脑局部水肿的消退、局部毒素的吸收有关。血肿的吸收、侧支循环的形成和局部循环的改善以及部分缺血性神经元的功能恢复有关。相关实验表明康复组比对照组日常生活活动能力有明显改善,但差别无显著性意义,可能与正处在脑卒中的自发恢复阶段有关,但在改善痉挛和肢体运动功能方面两组有显著性差异。有临床研究显示,早期进行康复治疗还可以降低卒中后抑郁、肩痛、肩手综合征、肩关节半脱位、关节挛缩、误用综合征等的发生[3]。
2“运动想象”疗法
运动想象”疗法是近几年脑卒中康复的一种新方法。外国学者用单病例研究方法观察了“运动想象”对3例脑卒中偏瘫患者描线训练效果的影响,结果显示“运动想象”明显改善患者描线的准确性。另外还有学者观察了“运动想象”对12例脑卒中患者和14个年龄、性别相匹配的正常人下肢负重能力训练的影响,发现想象与实际训练相结合可明显提高被训练者的下肢负重能力,提示“运动想象”的效果与保持工作记忆的能力有关。又有人采用单病例研究方法,对14例发病10～176d且一直进行常规康复训练的脑卒中患者进行研究,在仍进行常规康复训练的同时,增加伸手抓握物品这一“运动想象”任务,10例患者完成了整个观察过程,9例上肢运动指数积分明显改善,提示“运动想象”疗法有助于改善患者的上肢功能。贾子善等认为尽管“运动想象”疗法还存在适应证选择、指导语言的规范等尚需解决的问题。但本疗法极有可能成为一种很有前途的治疗方法[4]。
3物理疗法与现代科学技术相结合
现代科学技术的迅速发展必将带动康复医学的进步。脑卒中肢体功能恢复的一个重要理论和治疗原则是患侧高级中枢的功能重组,即脑的可塑性现象。刘桂芬等[5]认为,电刺激对丧失神经支配肌肉的影响,无论是局部应用还是全身应用,不管电流类型,脉冲频率、波幅。疗程长短如何,均具有延缓肌萎缩、恢复功能的作用。干细胞移植使中枢神经组织再生成为可能,从而直接完成神经系统功能重建,而不是已有的神经与肌肉的代偿作用机制。满勇等[6]报道神经节苷脂能够维持神经干细胞的原始神经状态,促进神经干细胞的增殖,从而能够修复中枢神经系统神经元的损伤。
4中医意念疗法
中医是我国传统医学,具有悠久的历史。意念可以调节人体内的生物电,使之和谐均衡。意念导引能够增强前额脑电活动,改变左前后优势脑轴的观念对比,并出现特征谐振频率的变化。意念可使各脑区脑电活动的A2波功率、部分脑区A1波功率显著增加。对于脑卒中的恢复机制主要是脑水肿的恢复、远隔神经功能抑制的恢复、半暗带血液循环的恢复。由于意念能使A2波、Al波功率增加,所以能够促进神经细胞的恢复。意念可促使某些神经肽的分泌,从而影响心理生理变化。有研究提示,意念调息功法通过特定信息的介导影响皮质-下丘脑-腺垂体-靶腺的活动,从而调节或抑制人体的神经生化-内分泌激素的活动,进而调控人体生命活动。杨远滨等[7]把大脑功能重组的观点与中医“形神统一”的整体观有机的结合起来。
5强制性运动疗法
强制性运动疗法(CIMT)由美国Aabama大学神经科学研究人员通过动物实验而发展起来的,经过数年研究治疗神经元损伤的一种训练方法。经典的CIMT强调的是在生活环境中限制患者健侧肢体的运动,强制患者使用患侧肢体完成日常功能活动。从有关的实验表明,CIMT对于恢复后期偏瘫患者的上肢恢复是有效的,CIMT较之传统的神经发育疗法显示出了诸多的先进性。从理论方面来说,CIMT采用了“脑的可塑性”和“大脑功能重组”理论。刘霖等[8]经过诸多的实验研究说明,在恢复后期偏瘫患者的上肢康复中,CIMT较传统的NDT技术更为有效。以后又有多项研究证明,CIMT可以让脑卒中患者的大脑功能重组。CIMT是近年来引人注目的针对脑卒中后上肢功能障碍的一种新的康复训练技术,随机对照实验结果表明接受CIMT的患者在上肢运动功能改善方面显著优于接受常规训练的患者,我们在国内的研究也初步证实了CIMT的有效性。CIMT分别在脑卒中的慢性期、亚急性期、急性期都取得了很大进展[9]。当然CIMT也存在问题,从治疗技术角度来讲,CIMT大多应用于慢性期者的上肢功能恢复,而对于急性期患者研究仍然不够。其次,从具体治疗来说,CIMT过度强调了患侧上肢的单独运动。而忽视了双上肢的协同配合运动,这个结论和很多研究中“患者良好的依从性”有了明显的冲突。这也提示我们CIMT的方法需要进一步改善。
6小结
由于脑卒中患者不但表现肢体运动功能的障碍,还表现为言语、认知、日常生活活动能力等多方面的功能障碍。因此,对脑卒中患者进行早期正规系统的康复治疗,可减轻痉挛,改善躯体运动功能及日常生活活动能力,减轻残损和残疾的程度,提高生存质量。康复治疗是影响脑可塑性的极为重要的因素,在脑损伤早期、后期和晚期都有极其重要的意义,大量研究表明康复治疗对脑功能重组的意义。功能重组理论对脑损伤残留部分通过病灶周围组织及对侧大脑半球代偿,以功能训练等方式促进功能上的重组,并以新的方式完成已丧失的功能。康复训练还可阻止损伤手代表区邻近的正常区进一步损害,并可诱导正常组织“接替”损伤的功能[2]。同时运动可影响神经递质并可上调海马区、皮质等部位的脑源性神经营养因子和神经生长因子的基因表达,因此康复训练对脑功能重组有促进作用。
20世纪90年代初,在“脑的十年”(1991～2000)中神经科学取得了巨大的进展,其中以强制性使用运动疗法发展最快、疗效最为明显,大量的、重复的和密集的练习乃是CIMT重要的治疗策略与原则,行为再塑的技巧训练是CIMT练习的核心内容,与常规的作业治疗内容有所不同。CIMT根据每个患者的动作能力和日常生活能力情况来制定个体化的行为再塑计划,这些计划中执行的活动大多是日常生活中常用到的动作,有时需将这些活动分成许多较小的动作来完成,让患者重复练习这些小的动作。而且CIMT关注的重点是患者是否能将治疗的效果转移到真实生活的情境中。CIMT的治疗机制目前仍不清楚,可能与大脑皮质功能重组有关[10],但是CIMT认可度和疗效方而尚存在着争议,应进一步加强对CIMT研究。与神经发育疗法或其他传统的治疗脑卒中患者的运动疗法不同,“强制性使用”运动疗法是从动物实验到临床应用,具有可靠的神经科学基础,是以功能性为导向,以指向性任务为原则,以密集形训练为基础的一种新兴方法。因此有可能成为2l世纪脑卒中康复治疗体系中的一枝新秀。
[参考文献]
[1] 朱镛连. 脑损伤康复理论研究新进展[J]. 中国康复理论与实践,2004, 10(12):721-722.
[2] 潘大津,杨苏骏,朱满莲,等. 早期康复对急性脑卒中患者预后的研究[J]. 中国康复医学杂志,2006,21l(1):79.
[3] 周敬华,梁华忠. 脑卒中早期康复对运动功能及肩手综合征的影响[J]. 中国康复医学杂志,2005,20(10):750-752.
[4] 贾子善. 运动想象疗法在脑卒中中康复的应用[J]. 中国康复医学杂志,2004,19(11):867-868.
[5] 刘桂芬,周志贤. 不同组合模式神经肌肉电刺激促进瘫痪上肢功能恢复的效果[J]. 中国临床康复,2004,8(22):4424-4425.
[6] 满勇,李红伟,杨波,等. 不同剂量神经节苷脂对神经干细胞增殖和分化的影响[J]. 中国临床康复,2004,8(22):4635.
[7] 杨远滨. 中医意念与康复的运动想象疗法的比较[J]. 中国康复医学杂志,2005,20(10):761-762.
[8] 刘霖. 强制性运动疗法:基本理论和临床实践[J]. 中国康复医学杂志,2005,20(12):944.
[9]瓮长水. 强制性使用运动疗法在亚急性期和慢性期脑卒中患者中的效力[J]. 中国康复医学杂志,2005,20(11):806-809.
[10] 毕胜. 动态功能性核磁共振成像在强制性使用运动疗法治疗脑卒中上肢偏瘫的初步研究[J]. 中国康复医学杂志,2003, 18(12):719- 723.
(收稿日期:2009-05-31)
[关键词] 脑卒中;瘫痪肢体功能障碍;康复治疗;中医意念疗法;运动想象疗法;物理疗法;强制性运动疗法;功能康复
[中图分类号] R743[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-51-02
1康复治疗
康复早期的介入可促进脑的结构和功能的重组,从而促进功能的改善。脑卒中常规康复治疗开始的时间应为患者生命体征稳定、神经症状不再发展后的48h。康复应从急性期开始,只要不妨碍治疗,康复训练开始得越早,功能恢复的可能就越大,预后就越好[2]。有关实验表明治疗后较治疗前偏瘫肢体痉挛评分高,可能是与治疗前患者处于休克期,肌张力降低,而随着时间推移。进入痉挛期,治疗一段时间后,大部分患者都经历了肌张力从弛缓到增高的变化,甚至部分患者肌张力又重新恢复正常。而治疗后康复组较对照组的偏瘫肢体痉挛程度评分显著改善,可能是由于所使用的康复方法中抑制和促通并举,可调节神经运动通路上各个神经元和突触的兴奋性,以获得正确的运动输出。因此脑卒中患者进行早期正规系统的康复治疗,可减轻痉挛,改善躯体运动功能及日常生活活动能力,减轻残损和残疾的程度,提高生存质量。但脑卒中后3个月内患者有功能自发恢复能力,这可能与脑局部水肿的消退、局部毒素的吸收有关。血肿的吸收、侧支循环的形成和局部循环的改善以及部分缺血性神经元的功能恢复有关。相关实验表明康复组比对照组日常生活活动能力有明显改善,但差别无显著性意义,可能与正处在脑卒中的自发恢复阶段有关,但在改善痉挛和肢体运动功能方面两组有显著性差异。有临床研究显示,早期进行康复治疗还可以降低卒中后抑郁、肩痛、肩手综合征、肩关节半脱位、关节挛缩、误用综合征等的发生[3]。
2“运动想象”疗法
运动想象”疗法是近几年脑卒中康复的一种新方法。外国学者用单病例研究方法观察了“运动想象”对3例脑卒中偏瘫患者描线训练效果的影响,结果显示“运动想象”明显改善患者描线的准确性。另外还有学者观察了“运动想象”对12例脑卒中患者和14个年龄、性别相匹配的正常人下肢负重能力训练的影响,发现想象与实际训练相结合可明显提高被训练者的下肢负重能力,提示“运动想象”的效果与保持工作记忆的能力有关。又有人采用单病例研究方法,对14例发病10～176d且一直进行常规康复训练的脑卒中患者进行研究,在仍进行常规康复训练的同时,增加伸手抓握物品这一“运动想象”任务,10例患者完成了整个观察过程,9例上肢运动指数积分明显改善,提示“运动想象”疗法有助于改善患者的上肢功能。贾子善等认为尽管“运动想象”疗法还存在适应证选择、指导语言的规范等尚需解决的问题。但本疗法极有可能成为一种很有前途的治疗方法[4]。
3物理疗法与现代科学技术相结合
现代科学技术的迅速发展必将带动康复医学的进步。脑卒中肢体功能恢复的一个重要理论和治疗原则是患侧高级中枢的功能重组,即脑的可塑性现象。刘桂芬等[5]认为,电刺激对丧失神经支配肌肉的影响,无论是局部应用还是全身应用,不管电流类型,脉冲频率、波幅。疗程长短如何,均具有延缓肌萎缩、恢复功能的作用。干细胞移植使中枢神经组织再生成为可能,从而直接完成神经系统功能重建,而不是已有的神经与肌肉的代偿作用机制。满勇等[6]报道神经节苷脂能够维持神经干细胞的原始神经状态,促进神经干细胞的增殖,从而能够修复中枢神经系统神经元的损伤。
4中医意念疗法
中医是我国传统医学,具有悠久的历史。意念可以调节人体内的生物电,使之和谐均衡。意念导引能够增强前额脑电活动,改变左前后优势脑轴的观念对比,并出现特征谐振频率的变化。意念可使各脑区脑电活动的A2波功率、部分脑区A1波功率显著增加。对于脑卒中的恢复机制主要是脑水肿的恢复、远隔神经功能抑制的恢复、半暗带血液循环的恢复。由于意念能使A2波、Al波功率增加,所以能够促进神经细胞的恢复。意念可促使某些神经肽的分泌,从而影响心理生理变化。有研究提示,意念调息功法通过特定信息的介导影响皮质-下丘脑-腺垂体-靶腺的活动,从而调节或抑制人体的神经生化-内分泌激素的活动,进而调控人体生命活动。杨远滨等[7]把大脑功能重组的观点与中医“形神统一”的整体观有机的结合起来。
5强制性运动疗法
强制性运动疗法(CIMT)由美国Aabama大学神经科学研究人员通过动物实验而发展起来的,经过数年研究治疗神经元损伤的一种训练方法。经典的CIMT强调的是在生活环境中限制患者健侧肢体的运动,强制患者使用患侧肢体完成日常功能活动。从有关的实验表明,CIMT对于恢复后期偏瘫患者的上肢恢复是有效的,CIMT较之传统的神经发育疗法显示出了诸多的先进性。从理论方面来说,CIMT采用了“脑的可塑性”和“大脑功能重组”理论。刘霖等[8]经过诸多的实验研究说明,在恢复后期偏瘫患者的上肢康复中,CIMT较传统的NDT技术更为有效。以后又有多项研究证明,CIMT可以让脑卒中患者的大脑功能重组。CIMT是近年来引人注目的针对脑卒中后上肢功能障碍的一种新的康复训练技术,随机对照实验结果表明接受CIMT的患者在上肢运动功能改善方面显著优于接受常规训练的患者,我们在国内的研究也初步证实了CIMT的有效性。CIMT分别在脑卒中的慢性期、亚急性期、急性期都取得了很大进展[9]。当然CIMT也存在问题,从治疗技术角度来讲,CIMT大多应用于慢性期者的上肢功能恢复,而对于急性期患者研究仍然不够。其次,从具体治疗来说,CIMT过度强调了患侧上肢的单独运动。而忽视了双上肢的协同配合运动,这个结论和很多研究中“患者良好的依从性”有了明显的冲突。这也提示我们CIMT的方法需要进一步改善。
6小结
由于脑卒中患者不但表现肢体运动功能的障碍,还表现为言语、认知、日常生活活动能力等多方面的功能障碍。因此,对脑卒中患者进行早期正规系统的康复治疗,可减轻痉挛,改善躯体运动功能及日常生活活动能力,减轻残损和残疾的程度,提高生存质量。康复治疗是影响脑可塑性的极为重要的因素,在脑损伤早期、后期和晚期都有极其重要的意义,大量研究表明康复治疗对脑功能重组的意义。功能重组理论对脑损伤残留部分通过病灶周围组织及对侧大脑半球代偿,以功能训练等方式促进功能上的重组,并以新的方式完成已丧失的功能。康复训练还可阻止损伤手代表区邻近的正常区进一步损害,并可诱导正常组织“接替”损伤的功能[2]。同时运动可影响神经递质并可上调海马区、皮质等部位的脑源性神经营养因子和神经生长因子的基因表达,因此康复训练对脑功能重组有促进作用。
20世纪90年代初,在“脑的十年”(1991～2000)中神经科学取得了巨大的进展,其中以强制性使用运动疗法发展最快、疗效最为明显,大量的、重复的和密集的练习乃是CIMT重要的治疗策略与原则,行为再塑的技巧训练是CIMT练习的核心内容,与常规的作业治疗内容有所不同。CIMT根据每个患者的动作能力和日常生活能力情况来制定个体化的行为再塑计划,这些计划中执行的活动大多是日常生活中常用到的动作,有时需将这些活动分成许多较小的动作来完成,让患者重复练习这些小的动作。而且CIMT关注的重点是患者是否能将治疗的效果转移到真实生活的情境中。CIMT的治疗机制目前仍不清楚,可能与大脑皮质功能重组有关[10],但是CIMT认可度和疗效方而尚存在着争议,应进一步加强对CIMT研究。与神经发育疗法或其他传统的治疗脑卒中患者的运动疗法不同,“强制性使用”运动疗法是从动物实验到临床应用,具有可靠的神经科学基础,是以功能性为导向,以指向性任务为原则,以密集形训练为基础的一种新兴方法。因此有可能成为2l世纪脑卒中康复治疗体系中的一枝新秀。
[参考文献]
[1] 朱镛连. 脑损伤康复理论研究新进展[J]. 中国康复理论与实践,2004, 10(12):721-722.
[2] 潘大津,杨苏骏,朱满莲,等. 早期康复对急性脑卒中患者预后的研究[J]. 中国康复医学杂志,2006,21l(1):79.
[3] 周敬华,梁华忠. 脑卒中早期康复对运动功能及肩手综合征的影响[J]. 中国康复医学杂志,2005,20(10):750-752.
[4] 贾子善. 运动想象疗法在脑卒中中康复的应用[J]. 中国康复医学杂志,2004,19(11):867-868.
[5] 刘桂芬,周志贤. 不同组合模式神经肌肉电刺激促进瘫痪上肢功能恢复的效果[J]. 中国临床康复,2004,8(22):4424-4425.
[6] 满勇,李红伟,杨波,等. 不同剂量神经节苷脂对神经干细胞增殖和分化的影响[J]. 中国临床康复,2004,8(22):4635.
[7] 杨远滨. 中医意念与康复的运动想象疗法的比较[J]. 中国康复医学杂志,2005,20(10):761-762.
[8] 刘霖. 强制性运动疗法:基本理论和临床实践[J]. 中国康复医学杂志,2005,20(12):944.
[9]瓮长水. 强制性使用运动疗法在亚急性期和慢性期脑卒中患者中的效力[J]. 中国康复医学杂志,2005,20(11):806-809.
[10] 毕胜. 动态功能性核磁共振成像在强制性使用运动疗法治疗脑卒中上肢偏瘫的初步研究[J]. 中国康复医学杂志,2003, 18(12):719- 723.
(收稿日期:2009-05-31)