甲状腺手术的几点改进(附50例临床效果观察)

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  【摘要】目的:探讨甲状腺手术改进方法及效果。方法:对我院收治的50例甲状腺手术患者在常规甲状腺手术方法的基础上进行了一些改进,对治疗结果进行回顾性分析。结果:术后住院4~6d,平均5d;术后无声音嘶哑及饮水呛咳,无低钙症状。结论:改进后甲状腺手术可减少手术时间,减少患者痛苦;术中出血少,术后恢复快,并发症发生率低,有较好的临床效果,值得推广。
  【关键词】甲状腺;手术改进
  
  我们自2000年以来,在常规甲状腺手术方法的基础上进行了一些改进,共施行甲状腺手术50例,现将治疗效果报道如下。
  1资料与方法
  1.1资料甲状腺疾病患者50例,其中男21例,女29例;年龄19~61岁.病种包括:原发性甲状腺机能亢进症5例;甲状腺腺瘤20例;甲状腺腺瘤囊样变15例;结节性甲状腺肿10例。单侧腺叶切除40例;双侧甲状腺叶次全切5例;一侧腺叶切除另一侧部分切除者5例。全组诊断均经病理证实。
  1.2方法:
  1.2.1麻醉 全身麻醉有着颈丛和局部麻醉等麻醉方式无法可比的优势:在这种麻醉状态下,即使手术时间再长,患者也毫无痛苦及任何不适,术者不应担心患者术中的配合问题。况且随着喉返神经解剖技巧的不断提高,术中对患者的试声已无任何必要。
  1.2.2切口和电刀胸骨切迹上0.5-lcm顺皮纹横弧形切口。 电刀我们采用的是脚控式电刀,该电刀可使用11号尖刀片,使用这种电刀的优点有以下几个方面:1、术者的手就可以不必拘于操作电切或电凝,而是更灵活方便,可以完成更多精细的外科操作;2、甲状腺手术本来就是一种精细操作,使用尖刀片,可以使手术中的电刀与组织的接触面更小,对组织的损伤更小,这样就可以完成许多更精细的操作。
  1.2.3电刀切皮,功率调至10,电刀以一定的速度和深度运行,小血管自然凝固,较大者则自然显露后先钳夹再切断,这样操作的结果是:整个手术野是极其干净的。
  1.2.4颈前静脉一般不切断,颈前肌群一般不横断,除非肿块较大者。
  1.2.5务必准确找到颈白线,一般从下方找比较容易 。然后予以全程切开至甲状腺外科间隙,以达到最佳的显露效果。再强调一下,是全程切开,而不是一进入外科间隙后就忙着向外侧分离。
  1.2.6由于切口位置低,甲状腺下极基本上达到了自然充分显露的效果,处理起来难度大大降低,要逐个分离和结扎进入甲状腺腺体的甲状腺下静脉和动脉,此时的关键是要处理好位于包膜的三级血管分支,逐步结扎和分离它们,逐步向后到甲状腺下动脉和喉返神经的区域,在这个过程中,助手将甲状腺侧叶向内翻起,主刀左手持蚊式钳靠近甲状腺真被膜镊起连于甲状腺的蜂窝组织,右手握电刀贴近真被膜切开,使甲状腺侧叶带着光滑的真被膜被游离,到接近甲状腺侧叶后缘时即可见到喉返神经和甲状腺下动脉的分支,注意不要结扎甲状腺下动脉的总干或其上下分支,而是结扎切断进入真被膜的三级血管分支,一些微小分支电刀经过后即不出血。如此进行甲状腺游离可以保证喉返神经和甲状旁腺不受损伤。
  1.2.7上极的处理,甲状腺上极血管一般存在甲状腺上极表面的中间,通过钝性分离环甲间隙,可见环甲肌。为了避免损伤喉上神经外支,应该贴近甲状腺包膜逐个分离甲状腺上动静脉的分支并予结扎.尽量不结扎甲状腺上动脉后支血管,以保护甲状腺上旁腺的血供。血管处理均采用“三钳法”。
  1.2.8切除腺叶(或和峡部)
  1.2.9置细硅胶引流管自切口一端引出,逐层缝合切口。
  2结果与讨论
  术后住院4~6d,平均5d;术后无声音嘶哑及饮水呛咳,无低钙症状。
  改进后的甲状腺术式特点:①颈部切口位置较传统低,胸骨上0.5-lcm。切口愈合后瘢痕小,并且利于瘢痕的掩饰;②电刀切皮使得一开始术野就处于“无血化”状态;③颈前浅静脉除非影响手术入路,多不缝扎,使切口上、下皮瓣血液回流良好,加快切口愈合,减少了术后刀口部位的肿胀【1】;④除非肿瘤较大或甲状腺机能亢进症手术,一般不横断颈前肌群,这样即减少肌肉断端出血,也不影响颈前肌群的运动功能。⑤甲状腺上、下血管处理时采用“三钳法”优点是视野清晰,空间大,易于操作,结扎牢靠,安全性高【2】 由于术野清晰,整个操作都紧贴腺体进行,不会伤及喉上神经,而喉返神经及甲状旁腺大都能自然显露,亦不会损伤;⑥喉返神经的识别与保护是甲状腺手术中的关键,找到喉返神经而不是回避喉返神经是甲状腺手术中不损伤喉返神经的最安全方式,这点已经得到公认。我们的经验是从环甲关节附近找到喉返神经远端,然后顺着喉返神经的走向找到喉返神经的近端,因为喉返神经的入喉点在环甲关节是恒定不变的。⑦做规范的一侧腺叶(或和)峡部切除而非部分腺叶切除或肿块切除术,避免了常规病理报告恶性病变后的二次手术 ⑧术后传统方法是放置橡皮片自切口两端引出,这样引流即欠通畅且术后刀口敷料很快透,较难管理。我们采用直径4~5mm硅胶管引出,接低负压引流。术后24~48h拔除。这样刀口敷料不会被引流液浸透,便于术后管理,且减少了刀口感染的机会。同时更有利于观察术后出血情况。术毕刀口皮肤采用皮内缝合法,使皮肤刀口愈合更美观,大部分病人术后仅留有线状瘢痕。改进后甲状腺手术可减少手术时间,减少患者痛苦;术中出血少,术后恢复快,并发症发生率低,有较好的临床效果,值得推广。
  参考文献
  [1]孙备,许军,姜洪池,等.甲状腺大部切除术2200例临床体会[J].中国实用外科杂志,2002,10(22):630
  [2]杨春华,王作人.经典甲状腺术式手术方法的改进[J].陕西肿瘤医学,2002,10(2):109
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