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【关键词】 结核性脑膜炎； 旋毛虫病
1 病例介绍
患者，男，73岁。因头痛、发热1月余于2011年7月8日入院。患者病前以贩卖猪肉为生。体格检查：体形消瘦，神志清楚，精神疲乏，反应迟鈍，双肺未闻及啰音。神经系统检查：颈抗，克氏征可疑阳性，四肢肌力Ⅳ级，肌张力轻度增高，腱反射对称，共济运动欠稳准，行走站立费力，双侧病理征未引出。余体格检查（－）。入院后第4天患者开始出现腹痛、全身肌肉疼痛，以腓肠肌及肱二头肌压痛、触痛明显。入院后查头颅MRI及增强扫描示：多发性腔隙性脑梗死，脑白质疏松，轻度脑萎缩。肺部CT示：肺尖条索状多形性变，考虑结核感染，左舌段节段性不张。腹部平片及B超未见异常。血常规：8.2×109/L，中性粒细胞百分比82.9％，嗜酸性粒细胞0.2×109/L。血沉33 mm/h。真菌D-肽聚糖监测阴性。肿瘤标志物及梅毒艾滋抗体阴性。PPD皮试阴性。肌酸激酶698.0 U/L。血清寄生虫检查示旋毛虫抗体阳性。腰穿脑脊液（CSF）压力180 mm H2O，无色，细胞总数240×106/L，白细胞数200×106/L，多个核细胞85%，葡萄糖1.64 mmol/L，蛋白1.86 g/L，氯101.6 mmol/L，腺苷脱氨酶正常，墨汁染色、革兰染色及抗酸染色阴性，结核抗体阴性，旋毛虫抗体阳性，IgG、IgM、IgA升高均大于正常值。细胞学检查示细胞数明显增多，以中性粒细胞为主，伴少数激活型淋巴细胞。入院诊断：结核性脑膜炎；旋毛虫病；肺结核病。入院后即给予患者诊断性抗结核治疗，头痛程度减轻，体温逐渐消退并降至正常。但肌痛未消失，给予阿苯达唑片0.4 g，口服，2次/d。患者在驱虫治疗后第5天开始，肌痛症状明显减轻并逐渐消失。后复查CSF压力100 mm H2O，潘氏试验阳性，细胞总数50×106/L，白细胞数16×106/L，单个核细胞80%，蛋白0.84 g/L，糖及氯化物正常。肌酶正常。经给予抗结核、驱虫、抗感染及营养支持治疗20 d后患者病情好转出院。
2 讨论
旋毛虫病是由旋毛线虫引起的人畜共患寄生虫病，多因食生或半生肉类而引起，急性期以发热、皮疹、颜面部水肿、胃肠道症状、肌肉疼痛为主要表现，而全身肌痛是该病最为突出的症状［1］。旋毛虫病是一种少见的寄生虫病，多散发，因其临床症状不典型、表现多样，因此,极易漏诊误诊。旋毛虫病的诊断标准为：（1）病前有旋毛虫职业接触史。（2）临床症状以发热、肌痛、消化道症状为主要特点。（3）实验室检查嗜酸性粒细胞增高。（4）旋毛虫血清抗体阳性。符合（1）+（2）+（3）或（1）+（4）可明确临床诊断。该病例符合诊断标准的（1）、（2）、（4），因此旋毛虫病的临床诊断成立。本例患者旋毛虫感染除周围损害外，CSF中亦出现抗体，考虑中枢侵犯。黄本友等［2］认为旋毛虫病的中枢神经系统受累主要为变态反应所致，CSF呈混合性细胞反应，以嗜酸性粒细胞为主，同时伴有免疫活性细胞和激活型单核样细胞。但朱沂等［3］却报道只有部分患者CSF有异常，同时CSF中嗜酸性粒细胞一般不增多。本例患者CSF部分符合以上观点。本例患者血清中嗜酸性粒细胞始终未见升高，考虑细胞免疫功能低下所致。阿苯达唑是治疗旋毛虫病的首选药物，且应在急性期进行治疗［4］。该药既可驱除肠道内早期幼虫和成虫以及抑制雌虫产幼虫，还可杀死移行期幼虫和肌肉中幼虫，剂量为15~20 mg/（kgod），分2次口服，7 d为一个疗程，每个疗程之间间隔3 d。但是否应在急性期使用激素，却一直存在争议［5］。一般认为，对于高热、有明显毒血症或心肌损害的患者可酌情使用肾上腺皮质激素。
结核性脑膜炎（TBM）是常见的中枢神经系统感染性疾病，近年来的发病率有逐年上升的趋势。本例患者根据TBM诊断标准［6］，临床具有慢性脑膜炎如头痛、发热、脑膜刺激征的表现，CSF呈非化脓性炎症改变，且病程迁延不愈超过4周，合并肺结核，抗结核治疗有效，可临床诊断为TBM。特别值得一提的是，TBM由于其临床表现、脑脊液及影像学表现等都不典型，极易误诊，对于疑诊的TBM患者，目前均强调进行诊断性抗结核治疗［7］。杨杰等［8］认为TBM的诊断往往是综合诊断，即使CSF检查并不符合TBM改变也不能就此排除，甚至可行诊断性抗结核治疗，从疗效反过来证实诊断。本例虽为混合感染，但却可进一步证实上述观点。对于TBM的患者，由于其免疫力低下等多种原因，易合并多重感染。本例患者考虑由于结核感染导致抵抗力低下，使体内潜伏的幼虫大量繁殖直至发病。当患者出现消化道症状及严重肌痛等症状时，不应满足于结核性脑膜炎的诊断，应保持警惕，以免漏诊。
参 考 文 献
［1］ 李梦东,王宇明.实用传染病学.人民卫生出版社,2005:1236-2238.
［2］ 黄本友,程鹏,罗韵文,等.旋毛虫病脑脊液细胞学研究.卒中与神经疾病,1996,3（2）:93-94.
［3］ 朱沂,谭毓绘.寄生虫性脑膜炎.医师进修杂志,2002,25（6）:5-7.
［4］ Pozio E,Gomez Morals MA,Dupouy-Camet J.Clinical aspects, diagnosis and treatment of trichinellosis.Expert Rev Anti Infect Ther,2003,1:471-482.
［5］ Watt G,Silachamroon U.Areas of uncertainty in the management of human trichinellosis:a clinical perspective.Expert Rev Anti Infect Ther,2004,2:649-652.
［6］ 张敦荣.现代结核病学.北京:人民军医出版,2000:331-353.
［7］ 胡佳,张家堂,朗森阳,等.47名结核性脑膜炎误诊分析.南方医科大学学报,2011,31(1):175-179.
［8］ 杨杰,曾进,周芝文,等.结核性脑膜炎的临床及影像学特点.中风与神经疾病杂志,2010,27(2):138-141.
（收稿日期：2011-08-09）
（本文编辑：郎威）
1 病例介绍
患者，男，73岁。因头痛、发热1月余于2011年7月8日入院。患者病前以贩卖猪肉为生。体格检查：体形消瘦，神志清楚，精神疲乏，反应迟鈍，双肺未闻及啰音。神经系统检查：颈抗，克氏征可疑阳性，四肢肌力Ⅳ级，肌张力轻度增高，腱反射对称，共济运动欠稳准，行走站立费力，双侧病理征未引出。余体格检查（－）。入院后第4天患者开始出现腹痛、全身肌肉疼痛，以腓肠肌及肱二头肌压痛、触痛明显。入院后查头颅MRI及增强扫描示：多发性腔隙性脑梗死，脑白质疏松，轻度脑萎缩。肺部CT示：肺尖条索状多形性变，考虑结核感染，左舌段节段性不张。腹部平片及B超未见异常。血常规：8.2×109/L，中性粒细胞百分比82.9％，嗜酸性粒细胞0.2×109/L。血沉33 mm/h。真菌D-肽聚糖监测阴性。肿瘤标志物及梅毒艾滋抗体阴性。PPD皮试阴性。肌酸激酶698.0 U/L。血清寄生虫检查示旋毛虫抗体阳性。腰穿脑脊液（CSF）压力180 mm H2O，无色，细胞总数240×106/L，白细胞数200×106/L，多个核细胞85%，葡萄糖1.64 mmol/L，蛋白1.86 g/L，氯101.6 mmol/L，腺苷脱氨酶正常，墨汁染色、革兰染色及抗酸染色阴性，结核抗体阴性，旋毛虫抗体阳性，IgG、IgM、IgA升高均大于正常值。细胞学检查示细胞数明显增多，以中性粒细胞为主，伴少数激活型淋巴细胞。入院诊断：结核性脑膜炎；旋毛虫病；肺结核病。入院后即给予患者诊断性抗结核治疗，头痛程度减轻，体温逐渐消退并降至正常。但肌痛未消失，给予阿苯达唑片0.4 g，口服，2次/d。患者在驱虫治疗后第5天开始，肌痛症状明显减轻并逐渐消失。后复查CSF压力100 mm H2O，潘氏试验阳性，细胞总数50×106/L，白细胞数16×106/L，单个核细胞80%，蛋白0.84 g/L，糖及氯化物正常。肌酶正常。经给予抗结核、驱虫、抗感染及营养支持治疗20 d后患者病情好转出院。
2 讨论
旋毛虫病是由旋毛线虫引起的人畜共患寄生虫病，多因食生或半生肉类而引起，急性期以发热、皮疹、颜面部水肿、胃肠道症状、肌肉疼痛为主要表现，而全身肌痛是该病最为突出的症状［1］。旋毛虫病是一种少见的寄生虫病，多散发，因其临床症状不典型、表现多样，因此,极易漏诊误诊。旋毛虫病的诊断标准为：（1）病前有旋毛虫职业接触史。（2）临床症状以发热、肌痛、消化道症状为主要特点。（3）实验室检查嗜酸性粒细胞增高。（4）旋毛虫血清抗体阳性。符合（1）+（2）+（3）或（1）+（4）可明确临床诊断。该病例符合诊断标准的（1）、（2）、（4），因此旋毛虫病的临床诊断成立。本例患者旋毛虫感染除周围损害外，CSF中亦出现抗体，考虑中枢侵犯。黄本友等［2］认为旋毛虫病的中枢神经系统受累主要为变态反应所致，CSF呈混合性细胞反应，以嗜酸性粒细胞为主，同时伴有免疫活性细胞和激活型单核样细胞。但朱沂等［3］却报道只有部分患者CSF有异常，同时CSF中嗜酸性粒细胞一般不增多。本例患者CSF部分符合以上观点。本例患者血清中嗜酸性粒细胞始终未见升高，考虑细胞免疫功能低下所致。阿苯达唑是治疗旋毛虫病的首选药物，且应在急性期进行治疗［4］。该药既可驱除肠道内早期幼虫和成虫以及抑制雌虫产幼虫，还可杀死移行期幼虫和肌肉中幼虫，剂量为15~20 mg/（kgod），分2次口服，7 d为一个疗程，每个疗程之间间隔3 d。但是否应在急性期使用激素，却一直存在争议［5］。一般认为，对于高热、有明显毒血症或心肌损害的患者可酌情使用肾上腺皮质激素。
结核性脑膜炎（TBM）是常见的中枢神经系统感染性疾病，近年来的发病率有逐年上升的趋势。本例患者根据TBM诊断标准［6］，临床具有慢性脑膜炎如头痛、发热、脑膜刺激征的表现，CSF呈非化脓性炎症改变，且病程迁延不愈超过4周，合并肺结核，抗结核治疗有效，可临床诊断为TBM。特别值得一提的是，TBM由于其临床表现、脑脊液及影像学表现等都不典型，极易误诊，对于疑诊的TBM患者，目前均强调进行诊断性抗结核治疗［7］。杨杰等［8］认为TBM的诊断往往是综合诊断，即使CSF检查并不符合TBM改变也不能就此排除，甚至可行诊断性抗结核治疗，从疗效反过来证实诊断。本例虽为混合感染，但却可进一步证实上述观点。对于TBM的患者，由于其免疫力低下等多种原因，易合并多重感染。本例患者考虑由于结核感染导致抵抗力低下，使体内潜伏的幼虫大量繁殖直至发病。当患者出现消化道症状及严重肌痛等症状时，不应满足于结核性脑膜炎的诊断，应保持警惕，以免漏诊。
参 考 文 献
［1］ 李梦东,王宇明.实用传染病学.人民卫生出版社,2005:1236-2238.
［2］ 黄本友,程鹏,罗韵文,等.旋毛虫病脑脊液细胞学研究.卒中与神经疾病,1996,3（2）:93-94.
［3］ 朱沂,谭毓绘.寄生虫性脑膜炎.医师进修杂志,2002,25（6）:5-7.
［4］ Pozio E,Gomez Morals MA,Dupouy-Camet J.Clinical aspects, diagnosis and treatment of trichinellosis.Expert Rev Anti Infect Ther,2003,1:471-482.
［5］ Watt G,Silachamroon U.Areas of uncertainty in the management of human trichinellosis:a clinical perspective.Expert Rev Anti Infect Ther,2004,2:649-652.
［6］ 张敦荣.现代结核病学.北京:人民军医出版,2000:331-353.
［7］ 胡佳,张家堂,朗森阳,等.47名结核性脑膜炎误诊分析.南方医科大学学报,2011,31(1):175-179.
［8］ 杨杰,曾进,周芝文,等.结核性脑膜炎的临床及影像学特点.中风与神经疾病杂志,2010,27(2):138-141.
（收稿日期：2011-08-09）
（本文编辑：郎威）