奥巴马现有的医改方案,足以让全球的美国债券持有人感到担忧
　　
　　
　　自从年内早些时候就任总统以来,巴拉克奥巴马就将首要的立法重点放在了改革美国医疗体系的筹资方式上。但他的提案却由于对未来财政赤字的潜在影响而遭到强烈抵制,而抵制力量主要来自在财政问题上偏于保守的民主党和共和党。上述赤字是造成美国经常账户赤字(进而造成全球不平衡)的主要因素,因此医疗改革辩论的结果将会影响到世界各国政府和投资者。
　　
　　目前约有85%的美国人拥有某种形式的医疗保险。所有65岁以上的美国人都有资格由政府出资加入医疗保险计划。低收入家庭(以及收入和财产被高额医疗费用耗尽的人)可以参与由各州及联邦政府共同出资的医疗保险计划。许多没有保险的人可以在公立和私立医院的急诊室接受免费治疗,并同样在这些机构中接受慢性病的免费治疗。
　　
　　在最新预算中,联邦政府2010年用于医疗保险计划的支出,预计将超过5000亿美元。私人医疗保险一般由雇主提供,政府鼓励雇主支付医疗保险费用,将其作为一项可以免税的业务开支,同时也不将医疗保险价值计入雇员的应税收入。这项规定使工资所得税减少了2000多亿美元。
　　
　　简言之,绝大多数美国人都有保险,而医疗服务的主要出资人是政府。但依然有5400人没有正式保险,而且有些有保险的人在接受昂贵的治疗时,依然无法逃脱医疗开支毁灭性的财务风险。
　　
　　奥巴马的竞选目标是人人都应该有医疗保险,任何人都不应该因高额的医疗费用而破产,而提高醫疗行业的生产和服务效率应该使医疗开支的整体增长速度放缓。但奥巴马并没有拿出一个具体的方案,而是将立法的难题留给了国会。
　　
　　对医疗问题有管辖权的各国会委员会,拿出了几份互相矛盾的方案。其中以参议院财政委员会制定的方案影响力最大,但却未能实现奥巴马的任何目标。这项方案将没有保险的人数减少一半,但仍然有2500万人没有保险——毁灭性的巨额医疗费用会使这些人无法接受治疗。
　　
　　仍然没有明确的计划来遏制医疗费用的增长。为表示对政府目标的支持,制药行业和医疗行业共同承诺将每年的费用降低200亿美元——在政府约1万亿美元的医疗开支和总共超过2万亿美元的医疗费用面前,这个数字不过是一种象征性的姿态。
　　
　　无党派的国会预算局预测参议院财政委员会,计划从现在到2019年将耗资8000亿美元。原则上增加的大部分开支将来自对高保费保单2150亿美元的税收,以及在医疗保险计划中,为老年患者服务的医生和医疗机构4000亿美元费用的缩减。
　　
　　如果费用和融资的测算大体准确,且国会在未来不修改任何相关规定,那么国会预算局的计算结果意味着参议院财政委员会计划将从现在到2019年减少财政赤字490亿美元,也就是7万多亿美元预测赤字的不到1%。
　　
　　事实上,这项法案很可能最终会增加财政赤字。增加3500万被保险人并扩大某些现有被保险人的保障范围意味着增大对医疗服务的需求,这可能增加政府和私人医疗服务购买者为医疗服务所支付的费用。
　　
　　此外,相关的两条筹资渠道也不确定。对高保费保单的税收,会导致许多雇员和雇主将免税收入的来源,从医疗保险收益转向其他形式的免税酬劳。如果他们真的这样做,政府就无法从保险公司、雇主或雇员那里得到额外的收入。
　　
　　同样,拟议中付给医疗服务机构的费用缩减,不大可能在未来得到必要的国会支持,特别是当事实证明这样做将缩减服务的数量,而不只缩减服务机构的收入。立法缩减开支已经有了很长的历史,但不过持续几年光景又开始重蹈覆辙。
　　
　　在思考奥巴马医疗提案的财政内涵时,重要的是目前这项法案仍会让2500万人没有保险。如果比较容易投保的3500万人总费用预计为8000亿美元,那么需要花费多少资金才能为剩下的这2500万人上保险?如果现在提议的对现有医疗保险征税和削减医疗保险开支的方法实施以后,这笔开支又将从何而来?补上这个窟窿可能会在未来十年内增加超过1万亿美元的政府开支。
　　
　　显而易见,现有法案很有可能大大增加美国未来的财政赤字——并为未来医疗更为昂贵的扩张设定先例。这将会建立在目前预测的近期和未来几十年财政赤字的基础之上——而且在美国的人口变化大幅度提高社保和医疗保险的成本之前。
　　
　　令人惊讶的是,债券市场似乎仍然没有注意到这一点。但全世界美国债券的持有人有理由对此感到担忧。■
　　
　　作者为哈佛大学经济学教授,曾任里根总统时期的经济顾问委员会主席兼国家经济研究局局长