论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨认知行为治疗对冠心病心衰患者情绪及心功能的影响。 方法 收集浙江医院心脏康复科住院的冠心病心衰患者112例，随机分为试验组和对照组，所有冠心病心衰患者均在心脏康复医师的指导下规范服用心血管药物和完成康复运动训练，试验组同时接受正规的认知行为治疗。分别于干预前、干预1个月后及干预6个月后予以血压、心率、左室射血分数（LVEF）及6 min步行试验等心功能相关指标评定以及综合医院焦虑抑郁量表（HADS）测评。 结果 （1）所有患者中抑郁检出33例（29.5%），焦慮检出58例（51.8%）；（2）试验组患者的依从性明显优于对照组（P<0.05）；（3）治疗6个月后，试验组HADS 评分均低于对照组（P<0.05）；6个月后，两组患者的6 min步行试验距离、心率、收缩压以及LVEF 较干预前均显著改善（P<0.05）；6个月后，试验组6 min 步行试验距离、心率以及LVEF等指标与对照组比较有所改善，有统计学差异（P<0.05）。 结论 认知行为治疗可以改善冠心病心衰患者康复中的情绪问题，提高依从性，进一步改善心功能。
[关键词] 认知行为治疗；冠心病；心力衰竭；心脏康复；依从性
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0109-05
[Abstract] Objective To investigate the effect of cognitive behavior therapy on the emotion and cardiac function in the patients with coronary heart disease. Methods 112 patients with coronary heart disease complicated with heart failure who were hospitalized in the Department of Cardiac Rehabilitation in Zhejiang Hospital were collected and were randomly divided into the experimental group and the control group. All patients with coronary heart disease complicated with heart failure were given cardiovascular drugs and completed rehabilitation exercise training under the guidance of cardiac rehabilitation physicians. The intervention group was also given formal cognitive behavioral therapy. Relevant indicators of cardiac functions such as blood pressure， heart rate， left ventricular ejection fraction（LVEF） and 6-min walk test were evaluated before the intervention and 1 month and 6 months after the intervention， and the hospital anxiety and depression scale（HADS） were also evaluated. Results （1） The cases of depression was 33（29.5%） in all patients and the cases of anxiety was 58 （51.8%）； （2） The compliance of patients in the experimental group was significantly better than that in the control group（P<0.05）； （3） The HADS score in the experimental group was lower than that in the control group（P<0.05） after 6 months of the treatment； after 6 months， the distane in 6-min walk test， heart rate， systolic blood pressure and LVEF of the two groups were significantly improved compared with those before the intervention（P<0.05）； after 6 months， the distance of 6-min walk test， heart rate and LVEF in the experimental group were improved compared with those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Cognitive behavior therapy can improve the emotional problems of the patients with coronary heart disease complicated with heart failure， enhance the compliance， and further improve cardiac function. [Key words] Cognitive behavior therapy； Coronary heart disease； Heart failure； Heart rehabilitation； Compliance
据统计，在中国心血管疾病死亡率已跃居首位[1]，而冠心病是心血管系统中常见疾病之一，冠心病已成为公认的心身疾病。心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，严重影响了患者的生存质量[2]。大量的研究已经证实，康复运动可提高冠心病心衰患者的运动耐力，提高生活质量，降低死亡率和心脏事件发生率[3]。冠心病患者的心理因素与精神压力性心肌缺血的易感性关系密切，焦虑抑郁与其相关，而与运动和药物负荷诱发的心肌缺血无关[4-6]。由于传统医学模式的影响，精神心理因素时常被忽略，冠心病患者的预后、治疗依从性、心理状况以及生活质量，已成为临床工作中非常重要的问题。
既往有研究对冠心病患者进行心理干预，发现可降低心肌缺血的发生率[4]。但与认知行为治疗（cognitive behavior therapy，CBT）相比，普通的心理干预缺乏系统性和规范性，不能突出个体化。CBT是一种经典的心理治疗方法，受过专业培训的精神心理医师通过改变患者不良认知而改善情绪，可以达到和药物类似的作用，并能够降低复发率，较适合临床研究而逐渐得到重视[7]。目前对CBT的研究多集中在单一精神心理疾病中，而合并躯体疾病的研究并不多，CBT在冠心病合并心衰患者中的研究较少。所以本研究旨在给予个体化的认知行为治疗，了解冠心病合并心衰患者的精神心理狀况，评估心功能相关指标，以期为冠心病心衰患者推荐更好的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月～2015 年6月在浙江医院心脏康复中心住院的冠心病心衰患者。入组标准：①年龄在50～80岁之间；②符合目前WHO冠状动脉粥样硬化性心脏病和心力衰竭的诊断标准；③心功能分级符合“美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级”标准的Ⅱ～Ⅲ级：④心脏彩超显示左心室射血分数<45%。排除标准：①目前存在严重的神经精神系统、消化系统、呼吸系统等疾病；②目前生命体征不稳定者；③严重的心脏瓣膜性疾病；④未控制严重心律失常；⑤活动受限等。所有患者知情同意并签字。共入组112例患者，随机分为试验组（56例）和对照组（56 例），所有患者在心脏康复医师指导下给予规范的心血管药物治疗，并进行适当的康复运动训练。试验组同时接受系统的CBT治疗。两组患者在性别、年龄、职业、病史、病程及受教育年限上差异无统计学意义。见表1。
1.2 方法
对照组：患者在干预前、干预1个月后和干预6个月后分别给予HADS量表及心功能相关指标的评估。制定康复处方：（1）确认患者的器质性疾病及病变程度；（2）评估患者目前的精神心理状况；（3）评估心肺功能以及运动能力，结合患者的年龄、运动习惯等自身状况因素制定运动处方。运动处方应包括运动频率、运动强度、运动时间及运动方式等。如根据静息状态心率值、最大心率值、血压值以及心电图改变、左心功能等确定运动强度，运动强度以50%～70%最大摄氧量或靶心率；（4）再评估，依据患者的运动反应修订运动处方。鼓励其进行每次30～45 min、每周3 d中等强度的有氧运动，辅以散步、园艺、家务等日常工娱活动，可适当给予哑铃、弹力带抗阻训练[2-9]。
试验组：在对照组的基础上增加CBT治疗。由有资质的精神心理医师完成，治疗方案以身心相互作用理论为指导，采用个体治疗与团体治疗相结合的方式进行干预：（1）认知评估及关系建立，向患者讲解冠心病、心力衰竭、情绪管理等的科普知识，建立个体概念；（2）支持性心理治疗，给予患者心理支持，调动患者的支持系统，建立正确的家庭社会支持模式；（3）评价问题，确认行为问题以及负性的频率、强度等；（4）设置改变的目标，帮助患者建立清晰、明确、具有可行性的治疗目标；（5）认知行为干预，确认认知与情绪的关系，情感评价，改变不合理信念，认知重建，演绎不同自我陈述的作用，自信心和社会交往技能训练以及布置家庭作业等；（6）治疗方案再评估，根据治疗的进展进行阶段性总结，巩固积极认知，继续行为训练、再评估目标行为；（7）依从性及随访指导，定期随访，提高患者对治疗的信心，改善依从性[10]。精神心理医师每月2～3次，每次40～50 min，每次治疗均设定固定主题和内容，治疗过程中心理医师每月接受1次心理督导师督导[7]。
1.3 测评工具及监测指标
①综合医院焦虑抑郁（HADS）量表[8]评定：HADS量表有2套测定题，可分别评定焦虑和抑郁的状况，患者在5 min内完成包括7个题目的焦虑情绪问卷和7个题目的抑郁情绪问卷，每个项目分4级评分。总分0～7分代表正常，8～10分表示处于轻度抑郁焦虑状态，11～14分表示处于中度抑郁焦虑状态，总分15～21分表示处于严重抑郁焦虑状态。
②心功能相关指标评估：所有患者给予6 min步行试验测量试验距离并记录；心电图监测心律失常情况；心脏彩色多普勒超声评价左室射血分数（LVEF）；欧姆龙牌电子血压计记录收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）等指标。
③依从性指标评估：按照试验中康复治疗的时间及次数来评定依从性，完成80%以上可定义为完全依从，50%～80%可定义为一般依从，其余为不依从。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组不良反应及依从性比较
两组患者在治疗过程中未出现严重不良事件。试验组中出现心绞痛患者3 例，心律失常患者6例，2例患者出院后退出试验；对照组中心绞痛7例，心律失常10例，6例出院后退出试验。试验组患者的依从性优于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.39，P=0.041）。见表2。 2.2 两组焦虑、抑郁状况比较
两组患者在干预前抑郁共检出33例（29.5%），焦虑共检出58例（51.8%），其中试验组抑郁检出16例、焦虑检出32例，对照组抑郁检出17例、焦虑者26例。试验组与对照组比较，抑郁、焦虑检出率差异均无统计学意义（χ2=0.04，P=0.84；χ2=1.29，P=0.26）。干预6个月后，试验组抑郁检出5例，焦虑检出8例，对照组抑郁检出9例，焦虑检出17例，两组抑郁检出率差异无统计学意义（χ2=1.31，P=0.25），焦虑检出率差异有统计学意义（χ2=4.16，P=0.042）。
2.3 两组HADS评分比较
干预1个月后，试验组与对照组比较HADS评分差异无统计学意义（P>0.05），试验组与干预前比较，HADS评分有所下降，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预6个月后，试验组HADS评分明显低于对照组（P<0.05），试验组与干预前比较，HADS评分明显下降（P<0.01），对照组与干预前比较，HADS评分也有所下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组心功能相关指标比较
在干预前两组患者的血压、心率、6 min步行试验距离以及LVEF水平等指标无统计学差异（P>0.05）。干预1个月后，试验组与干预前比较，患者的心率、6 min步行试验距离以及LVEF水平较干预前有改善（P<0.05）；对照组与干预前比较，患者的心率及6 min步行试验距离有所改善（P<0.05），余指标差异无统计学意义（P>0.05）；试验组与对照组差异无统计学意义（P>0.05）。干预6个月后，试验组与干预前比较，患者的心率、收缩压、6 min步行试验距离以及LVEF水平较干预前进一步改善（P<0.05）；对照组与干预前比较，患者的6 min步行试验距离、心率、收缩压以及LVEF水平有所改善（P<0.05）；试验组与对照组相比，在6 min 步行试验距离、心率及LVEF水平等指标上均有所改善，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
冠心病心衰的发病率有上升趋势，多数患者在心理应激下采用消极方式应对，易形成焦虑抑郁等负性情绪，不利于患者的康复。患者心衰症状常迁延不愈，社会经济负担重，对身心健康造成一定影响[11]。多项研究表明，规范化心脏康复是心血管疾病二级预防的重要发展方向，通过多维度评估，给予个体化的康复，既能够保证运动安全性，又能有效改善焦虑抑郁等负性情绪[12，13]。
本研究中冠心病心衰患者抑郁检出率29.5%，焦虑检出率51.8%。刘梅颜等[1]对北京各级医院的心血管内科门诊进行焦虑抑郁的筛查，其中冠心病患者中抑郁和焦虑检出率分别为9.2%和45.8%。本研究提示冠心病心衰患者焦虑抑郁的发生率更高。大量研究表明负性情绪可引起交感神经的兴奋，促进儿茶酚胺过量释放，外周血管收缩，加重了心脏的后负荷，引起水钠潴留，又增大心脏的前负荷。另外抑郁作为心血管疾病独立危险因素存在，能增加血小板活化功能，增加血栓、栓塞事件的发生[14-17]，应引起广大医务工作者的高度重视。
本研究通过规范康复运动训练，两组患者在6个月末HADS评分均较干预前有所减低，这与既往研究康复运动能够改善患者焦虑抑郁等负性情绪是一致的。本研究提示试验组1个月后HADS评分就有所下降，提示认知行为治疗对于负性情绪的改善，在干预的早期就有明显效果。一项国外研究选择[18]伴有抑郁的心肌梗死患者，对其进行认知行为治疗，结果显示6个月后患者精神心理状况改善优于对照组，与本研究的结果是一致的。本研究发现治疗6个月后，两组患者的6 min步行距离延长，收缩压降低，心率减慢，左心室射血功能改善，而且试验组各项指标均较对照组改善更为明显。所以在康复运动的基础上联合认知行为治疗对冠心病心衰患者的安全有效。既往研究表明认知行为治疗可提高患者康复自信心，使其能积极投入康复治疗中[19]。
另外，本研究发现试验组患者依从性明显好于对照组，可见焦虑抑郁等负性情绪可影响患者依从性，认知行为治疗可改善患者依从性，与姜红梅等[9]研究结果基本一致。Kim等[20]对冠心病患者给予心理干预，发现心理干预可改善治疗效果，可能是由于心理干预改变患者错误认知，纠正不合理信念，反复强化，依从性增加，而间接有效地改善心功能[21]。
总而言之，心脏康复是心血管疾病的躯体、心理和社会功能的综合干预模式，给予个体化的心理处方，并结合运动处方、药物处方、戒烟处方、营养处方等，才能更好地提高患者的生活质量。冠心病心衰患者的认知行为治疗模式的研究不多。本研究发现认知行为治疗可以有效改善冠心病心衰患者的情绪问题，对心功能恢复有一定影响，能够全面改善冠心病心衰患者的生活质量。本研究虽较既往研究扩大了样本量，延长了随访时间，但对年龄、病程、职业、心功能的分级等因素未做进一步分层分析。下一步为我们将继续扩大样本量和延长随访时间，并将相关因素指标进行分层分析，研究任重而道远。
[参考文献]
[1] 刘梅颜，胡大一，姜荣环，等. 心血管内科门诊患者合并心理问题的现状分析[J]. 中华内科杂志，2008，47：277-279.
[2] 中華医学会心血管病学分会，中国康复医学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志，2013，41：267-275.
[3] Milani RV，Lavie CJ. Impact of cardiac rehabilitation on depression and its associated mortality[J]. Am J Med，2007，120：799-806. [4] 邓必勇，崔建国，李春坚，等. 住院冠心病患者1083例心理状况的调查与相关分析[J]. 中华心血管病杂志，2010， 38：702-705.
[5] Sossai P，Sponga B. Physical activity to combat depression in chronic heart failure[J]. JAMA，2012，308（17）：1738-1739.
[6] Wei J，Pimple P，Shah AJ，et al. Depressive symptoms are associated with mental stress-induced myocardial ischemia after acute myocardial infarction[J]. PLoS One，2014，9（7）：e102986.
[7] 李占江，張宁. 认知行为治疗在精神科临床研究中应注意的几个问题[J]. 中华精神科杂志，2015，48（6）：321-323.
[8] Yang Y，Ding R，Hu D，et al. Reliability and validity of a Chinese version of the HADS for screening depression and anxiety in psycho-cardiological outpatients[J/OL]. Compr Psychiatry，2014，55（1）：215-220.
[9] 姜红梅，陈文强. 老年冠心病心衰患者运动康复治疗中心理干预的临床意义[J]. 山东大学学报（医学版），2014， 52（4）：85-88.
[10] Beck JS. Cognitive behavior therapy：Basics and beyond[M].2th ed. New York：Gullford Press，2011.
[11] Tait GR，Bates J，LaDonna KA，et al. Adaptive practices in heart failure care teams：Implications for patient-centered care in the context of complexity[J]. J Multidiscip Healthc，2015，19（8）：365-376.
[12] 师颖，尹勇. 康复运动治疗慢性心力衰竭[J]. 医学综述，2012，128（4）：562-564.
[13] Blumenthal JA，Babyak MA，O’Connor C，et al. Effects of exercise training on depressive symptoms inpatients with chronic heart failure：The HF-ACTION randomized trial[J].JAMA，2012，308（5）：465-474.
[14] Moudgil R，Haddad H. Depression in heart failure[J]. Curr Opin Cardiol，2013，28（2）：249-258.
[15] Belvederi Murri M，Amore M2，Menchetti M，et al.Physical exercise for late-life major depression[J]. Br J Psychiatry，2015，207（3）：235-242.
[16] Heckbert SR，Rutter cM，Oliver M，et al. Depression in relation to long term control of glycemia，blood pressure，and lipids in patients with diabetes[J]. J Gen Intern Med，20l0，25：524-529.
[17] Takagi T，Ohishi M，Ito N，et al. Evaluationn of morning blood pressure elevation and autonomic nervous system in hypertensivb patients using wavelet transform of heart rate variability[J]. Hypertens Res，2006，29：977-987.
[18] Berkman LF，Blumenthal J，Burg M，et al. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction：the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients（ENRICHD）Randomized Trial[J]. JAMA，2003，289（23）：3106-3116.
[19] Maru S，Byrnes J，Carrington MJ，et al. Cost-effectiveness of home versus clinic-based management of chronic heart failure：Extended follow-up of a pragmatic，mul-ticentre randomized trial cohort-The WHICH study（Which Heart Failure Intervention Is Most Cost-Effective
[关键词] 认知行为治疗；冠心病；心力衰竭；心脏康复；依从性
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0109-05
[Abstract] Objective To investigate the effect of cognitive behavior therapy on the emotion and cardiac function in the patients with coronary heart disease. Methods 112 patients with coronary heart disease complicated with heart failure who were hospitalized in the Department of Cardiac Rehabilitation in Zhejiang Hospital were collected and were randomly divided into the experimental group and the control group. All patients with coronary heart disease complicated with heart failure were given cardiovascular drugs and completed rehabilitation exercise training under the guidance of cardiac rehabilitation physicians. The intervention group was also given formal cognitive behavioral therapy. Relevant indicators of cardiac functions such as blood pressure， heart rate， left ventricular ejection fraction（LVEF） and 6-min walk test were evaluated before the intervention and 1 month and 6 months after the intervention， and the hospital anxiety and depression scale（HADS） were also evaluated. Results （1） The cases of depression was 33（29.5%） in all patients and the cases of anxiety was 58 （51.8%）； （2） The compliance of patients in the experimental group was significantly better than that in the control group（P<0.05）； （3） The HADS score in the experimental group was lower than that in the control group（P<0.05） after 6 months of the treatment； after 6 months， the distane in 6-min walk test， heart rate， systolic blood pressure and LVEF of the two groups were significantly improved compared with those before the intervention（P<0.05）； after 6 months， the distance of 6-min walk test， heart rate and LVEF in the experimental group were improved compared with those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Cognitive behavior therapy can improve the emotional problems of the patients with coronary heart disease complicated with heart failure， enhance the compliance， and further improve cardiac function. [Key words] Cognitive behavior therapy； Coronary heart disease； Heart failure； Heart rehabilitation； Compliance
据统计，在中国心血管疾病死亡率已跃居首位[1]，而冠心病是心血管系统中常见疾病之一，冠心病已成为公认的心身疾病。心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，严重影响了患者的生存质量[2]。大量的研究已经证实，康复运动可提高冠心病心衰患者的运动耐力，提高生活质量，降低死亡率和心脏事件发生率[3]。冠心病患者的心理因素与精神压力性心肌缺血的易感性关系密切，焦虑抑郁与其相关，而与运动和药物负荷诱发的心肌缺血无关[4-6]。由于传统医学模式的影响，精神心理因素时常被忽略，冠心病患者的预后、治疗依从性、心理状况以及生活质量，已成为临床工作中非常重要的问题。
既往有研究对冠心病患者进行心理干预，发现可降低心肌缺血的发生率[4]。但与认知行为治疗（cognitive behavior therapy，CBT）相比，普通的心理干预缺乏系统性和规范性，不能突出个体化。CBT是一种经典的心理治疗方法，受过专业培训的精神心理医师通过改变患者不良认知而改善情绪，可以达到和药物类似的作用，并能够降低复发率，较适合临床研究而逐渐得到重视[7]。目前对CBT的研究多集中在单一精神心理疾病中，而合并躯体疾病的研究并不多，CBT在冠心病合并心衰患者中的研究较少。所以本研究旨在给予个体化的认知行为治疗，了解冠心病合并心衰患者的精神心理狀况，评估心功能相关指标，以期为冠心病心衰患者推荐更好的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月～2015 年6月在浙江医院心脏康复中心住院的冠心病心衰患者。入组标准：①年龄在50～80岁之间；②符合目前WHO冠状动脉粥样硬化性心脏病和心力衰竭的诊断标准；③心功能分级符合“美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级”标准的Ⅱ～Ⅲ级：④心脏彩超显示左心室射血分数<45%。排除标准：①目前存在严重的神经精神系统、消化系统、呼吸系统等疾病；②目前生命体征不稳定者；③严重的心脏瓣膜性疾病；④未控制严重心律失常；⑤活动受限等。所有患者知情同意并签字。共入组112例患者，随机分为试验组（56例）和对照组（56 例），所有患者在心脏康复医师指导下给予规范的心血管药物治疗，并进行适当的康复运动训练。试验组同时接受系统的CBT治疗。两组患者在性别、年龄、职业、病史、病程及受教育年限上差异无统计学意义。见表1。
1.2 方法
对照组：患者在干预前、干预1个月后和干预6个月后分别给予HADS量表及心功能相关指标的评估。制定康复处方：（1）确认患者的器质性疾病及病变程度；（2）评估患者目前的精神心理状况；（3）评估心肺功能以及运动能力，结合患者的年龄、运动习惯等自身状况因素制定运动处方。运动处方应包括运动频率、运动强度、运动时间及运动方式等。如根据静息状态心率值、最大心率值、血压值以及心电图改变、左心功能等确定运动强度，运动强度以50%～70%最大摄氧量或靶心率；（4）再评估，依据患者的运动反应修订运动处方。鼓励其进行每次30～45 min、每周3 d中等强度的有氧运动，辅以散步、园艺、家务等日常工娱活动，可适当给予哑铃、弹力带抗阻训练[2-9]。
试验组：在对照组的基础上增加CBT治疗。由有资质的精神心理医师完成，治疗方案以身心相互作用理论为指导，采用个体治疗与团体治疗相结合的方式进行干预：（1）认知评估及关系建立，向患者讲解冠心病、心力衰竭、情绪管理等的科普知识，建立个体概念；（2）支持性心理治疗，给予患者心理支持，调动患者的支持系统，建立正确的家庭社会支持模式；（3）评价问题，确认行为问题以及负性的频率、强度等；（4）设置改变的目标，帮助患者建立清晰、明确、具有可行性的治疗目标；（5）认知行为干预，确认认知与情绪的关系，情感评价，改变不合理信念，认知重建，演绎不同自我陈述的作用，自信心和社会交往技能训练以及布置家庭作业等；（6）治疗方案再评估，根据治疗的进展进行阶段性总结，巩固积极认知，继续行为训练、再评估目标行为；（7）依从性及随访指导，定期随访，提高患者对治疗的信心，改善依从性[10]。精神心理医师每月2～3次，每次40～50 min，每次治疗均设定固定主题和内容，治疗过程中心理医师每月接受1次心理督导师督导[7]。
1.3 测评工具及监测指标
①综合医院焦虑抑郁（HADS）量表[8]评定：HADS量表有2套测定题，可分别评定焦虑和抑郁的状况，患者在5 min内完成包括7个题目的焦虑情绪问卷和7个题目的抑郁情绪问卷，每个项目分4级评分。总分0～7分代表正常，8～10分表示处于轻度抑郁焦虑状态，11～14分表示处于中度抑郁焦虑状态，总分15～21分表示处于严重抑郁焦虑状态。
②心功能相关指标评估：所有患者给予6 min步行试验测量试验距离并记录；心电图监测心律失常情况；心脏彩色多普勒超声评价左室射血分数（LVEF）；欧姆龙牌电子血压计记录收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）等指标。
③依从性指标评估：按照试验中康复治疗的时间及次数来评定依从性，完成80%以上可定义为完全依从，50%～80%可定义为一般依从，其余为不依从。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组不良反应及依从性比较
两组患者在治疗过程中未出现严重不良事件。试验组中出现心绞痛患者3 例，心律失常患者6例，2例患者出院后退出试验；对照组中心绞痛7例，心律失常10例，6例出院后退出试验。试验组患者的依从性优于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.39，P=0.041）。见表2。 2.2 两组焦虑、抑郁状况比较
两组患者在干预前抑郁共检出33例（29.5%），焦虑共检出58例（51.8%），其中试验组抑郁检出16例、焦虑检出32例，对照组抑郁检出17例、焦虑者26例。试验组与对照组比较，抑郁、焦虑检出率差异均无统计学意义（χ2=0.04，P=0.84；χ2=1.29，P=0.26）。干预6个月后，试验组抑郁检出5例，焦虑检出8例，对照组抑郁检出9例，焦虑检出17例，两组抑郁检出率差异无统计学意义（χ2=1.31，P=0.25），焦虑检出率差异有统计学意义（χ2=4.16，P=0.042）。
2.3 两组HADS评分比较
干预1个月后，试验组与对照组比较HADS评分差异无统计学意义（P>0.05），试验组与干预前比较，HADS评分有所下降，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预6个月后，试验组HADS评分明显低于对照组（P<0.05），试验组与干预前比较，HADS评分明显下降（P<0.01），对照组与干预前比较，HADS评分也有所下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组心功能相关指标比较
在干预前两组患者的血压、心率、6 min步行试验距离以及LVEF水平等指标无统计学差异（P>0.05）。干预1个月后，试验组与干预前比较，患者的心率、6 min步行试验距离以及LVEF水平较干预前有改善（P<0.05）；对照组与干预前比较，患者的心率及6 min步行试验距离有所改善（P<0.05），余指标差异无统计学意义（P>0.05）；试验组与对照组差异无统计学意义（P>0.05）。干预6个月后，试验组与干预前比较，患者的心率、收缩压、6 min步行试验距离以及LVEF水平较干预前进一步改善（P<0.05）；对照组与干预前比较，患者的6 min步行试验距离、心率、收缩压以及LVEF水平有所改善（P<0.05）；试验组与对照组相比，在6 min 步行试验距离、心率及LVEF水平等指标上均有所改善，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
冠心病心衰的发病率有上升趋势，多数患者在心理应激下采用消极方式应对，易形成焦虑抑郁等负性情绪，不利于患者的康复。患者心衰症状常迁延不愈，社会经济负担重，对身心健康造成一定影响[11]。多项研究表明，规范化心脏康复是心血管疾病二级预防的重要发展方向，通过多维度评估，给予个体化的康复，既能够保证运动安全性，又能有效改善焦虑抑郁等负性情绪[12，13]。
本研究中冠心病心衰患者抑郁检出率29.5%，焦虑检出率51.8%。刘梅颜等[1]对北京各级医院的心血管内科门诊进行焦虑抑郁的筛查，其中冠心病患者中抑郁和焦虑检出率分别为9.2%和45.8%。本研究提示冠心病心衰患者焦虑抑郁的发生率更高。大量研究表明负性情绪可引起交感神经的兴奋，促进儿茶酚胺过量释放，外周血管收缩，加重了心脏的后负荷，引起水钠潴留，又增大心脏的前负荷。另外抑郁作为心血管疾病独立危险因素存在，能增加血小板活化功能，增加血栓、栓塞事件的发生[14-17]，应引起广大医务工作者的高度重视。
本研究通过规范康复运动训练，两组患者在6个月末HADS评分均较干预前有所减低，这与既往研究康复运动能够改善患者焦虑抑郁等负性情绪是一致的。本研究提示试验组1个月后HADS评分就有所下降，提示认知行为治疗对于负性情绪的改善，在干预的早期就有明显效果。一项国外研究选择[18]伴有抑郁的心肌梗死患者，对其进行认知行为治疗，结果显示6个月后患者精神心理状况改善优于对照组，与本研究的结果是一致的。本研究发现治疗6个月后，两组患者的6 min步行距离延长，收缩压降低，心率减慢，左心室射血功能改善，而且试验组各项指标均较对照组改善更为明显。所以在康复运动的基础上联合认知行为治疗对冠心病心衰患者的安全有效。既往研究表明认知行为治疗可提高患者康复自信心，使其能积极投入康复治疗中[19]。
另外，本研究发现试验组患者依从性明显好于对照组，可见焦虑抑郁等负性情绪可影响患者依从性，认知行为治疗可改善患者依从性，与姜红梅等[9]研究结果基本一致。Kim等[20]对冠心病患者给予心理干预，发现心理干预可改善治疗效果，可能是由于心理干预改变患者错误认知，纠正不合理信念，反复强化，依从性增加，而间接有效地改善心功能[21]。
总而言之，心脏康复是心血管疾病的躯体、心理和社会功能的综合干预模式，给予个体化的心理处方，并结合运动处方、药物处方、戒烟处方、营养处方等，才能更好地提高患者的生活质量。冠心病心衰患者的认知行为治疗模式的研究不多。本研究发现认知行为治疗可以有效改善冠心病心衰患者的情绪问题，对心功能恢复有一定影响，能够全面改善冠心病心衰患者的生活质量。本研究虽较既往研究扩大了样本量，延长了随访时间，但对年龄、病程、职业、心功能的分级等因素未做进一步分层分析。下一步为我们将继续扩大样本量和延长随访时间，并将相关因素指标进行分层分析，研究任重而道远。
[参考文献]
[1] 刘梅颜，胡大一，姜荣环，等. 心血管内科门诊患者合并心理问题的现状分析[J]. 中华内科杂志，2008，47：277-279.
[2] 中華医学会心血管病学分会，中国康复医学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志，2013，41：267-275.
[3] Milani RV，Lavie CJ. Impact of cardiac rehabilitation on depression and its associated mortality[J]. Am J Med，2007，120：799-806. [4] 邓必勇，崔建国，李春坚，等. 住院冠心病患者1083例心理状况的调查与相关分析[J]. 中华心血管病杂志，2010， 38：702-705.
[5] Sossai P，Sponga B. Physical activity to combat depression in chronic heart failure[J]. JAMA，2012，308（17）：1738-1739.
[6] Wei J，Pimple P，Shah AJ，et al. Depressive symptoms are associated with mental stress-induced myocardial ischemia after acute myocardial infarction[J]. PLoS One，2014，9（7）：e102986.
[7] 李占江，張宁. 认知行为治疗在精神科临床研究中应注意的几个问题[J]. 中华精神科杂志，2015，48（6）：321-323.
[8] Yang Y，Ding R，Hu D，et al. Reliability and validity of a Chinese version of the HADS for screening depression and anxiety in psycho-cardiological outpatients[J/OL]. Compr Psychiatry，2014，55（1）：215-220.
[9] 姜红梅，陈文强. 老年冠心病心衰患者运动康复治疗中心理干预的临床意义[J]. 山东大学学报（医学版），2014， 52（4）：85-88.
[10] Beck JS. Cognitive behavior therapy：Basics and beyond[M].2th ed. New York：Gullford Press，2011.
[11] Tait GR，Bates J，LaDonna KA，et al. Adaptive practices in heart failure care teams：Implications for patient-centered care in the context of complexity[J]. J Multidiscip Healthc，2015，19（8）：365-376.
[12] 师颖，尹勇. 康复运动治疗慢性心力衰竭[J]. 医学综述，2012，128（4）：562-564.
[13] Blumenthal JA，Babyak MA，O’Connor C，et al. Effects of exercise training on depressive symptoms inpatients with chronic heart failure：The HF-ACTION randomized trial[J].JAMA，2012，308（5）：465-474.
[14] Moudgil R，Haddad H. Depression in heart failure[J]. Curr Opin Cardiol，2013，28（2）：249-258.
[15] Belvederi Murri M，Amore M2，Menchetti M，et al.Physical exercise for late-life major depression[J]. Br J Psychiatry，2015，207（3）：235-242.
[16] Heckbert SR，Rutter cM，Oliver M，et al. Depression in relation to long term control of glycemia，blood pressure，and lipids in patients with diabetes[J]. J Gen Intern Med，20l0，25：524-529.
[17] Takagi T，Ohishi M，Ito N，et al. Evaluationn of morning blood pressure elevation and autonomic nervous system in hypertensivb patients using wavelet transform of heart rate variability[J]. Hypertens Res，2006，29：977-987.
[18] Berkman LF，Blumenthal J，Burg M，et al. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction：the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients（ENRICHD）Randomized Trial[J]. JAMA，2003，289（23）：3106-3116.
[19] Maru S，Byrnes J，Carrington MJ，et al. Cost-effectiveness of home versus clinic-based management of chronic heart failure：Extended follow-up of a pragmatic，mul-ticentre randomized trial cohort-The WHICH study（Which Heart Failure Intervention Is Most Cost-Effective