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摘 要：根本原因分析作为事故调查的重要方法，目的是分析和消除事故根本原因，提出改正和预防措施。应用根本原因分析方法，对某项目排风烟囱各设计专业图纸产生误差问题进行分析，运用“事件和原因因子图法”，按时间先后排列问题次序线，从初始问题、主要影响及最终问题等方面清晰准确的找到了发生此次问题的根本原因，同时对根本原因逐一进行分析，提出了纠正措施建议和事件整改方案，以期达到预防作用，防止同类或类似问题再次发生。
关键词：图纸误差;根本原因分析
1概述
2019年9月某项目排风烟囱设总接到项目施工现场通知，发现总图专业出版的子项定位图纸与建筑、结构专业出版的图纸对应不上，并将该信息传达给总图专业。随后总图专业对排风烟囱的定位进行了调整，升版了子项定位图，并将该信息正式传达给其他与排风烟囱沟道设计相关的专业，其他与沟道设计相关的专业依据总图专业的资料单，对需要修改的部分进行重新设计。由于相关专业图纸数量大，因此相关专业采用设计修改通知单的形式对图纸进行修改。
根本原因分析作为事故调查的重要方法，目的是分析和消除事故根本原因，提出改正和预防措施，防止同类或类似事故再次发生，因此本次事件采用根本原因分析方法进行研究。
2问题调查
2019年3月，总图专业接收到某项目排风烟囱建筑专业非正式渠道传递的设计输入资料，并据此出版子项定位图纸（A版），同时于2019年5月接收到建筑专业正式渠道的设计输入。随后，总图专业将子项定位图纸（A版）作为上游设计输入正式传递给其他沟道设计专业，其他沟道设计专业据此进行图纸设计（A版）。
2019年8月，由于尺寸发生变化，建筑专业正式发文传递给总图专业并出版图纸（A版）。总图专业在收到建筑升版的设计输入资料（B版）后发现子项尺寸变大，即4轴线到3轴线和5轴线之间的距离，均由原来的11350mm增加到12500mm。另一方面，由于该子项与A类、B类、C类管沟的接口位置是通过与3轴线和5轴线之间的相对尺寸确定的，故接口位置也发生了相应变化，总图专业将上述情况通过口头形式反馈设总，但并没有将该情况以任何方式反馈给其他沟道设计相关专业，其他沟道设计相关专业仍旧按照总图专业提供的A版资料进行设计。
2019年9月现场在做施工准备时，发现总图专业的定位图纸（A版）与建筑专业的图纸（A版）对应不上，无法施工。随后总图专业将有关设计变化内容以工程资料单形式正式传递给主工艺、建筑、结构、水工等沟道设计相关专业，同时升版了图纸。但其他沟道设计相关专业由于A版设计图纸数量很大，重新升版图纸需要耗费较大精力，在这种情况下，其他设计专业发起了设计修改通知单，并附上局部修改的图纸。
3原因分析及纠正措施建议
根本原因分析工具和方法目前有很多，如事件和原因因子图法、故障树分析法、变化分析法和屏障分析法[1]等，其中事件和原因因子图法适用于多方面问题的起因链。
某项目排风烟囱的设计输入、设计输出以及现场施工均存在先后顺序，且需要多个工作单位共同完成，因此本问题分析采用“事件和原因因子图法”。
首先绘制“事件和原因因子图法”的核心：“按时间先后排列问题次序线”，以确定初始问题“根据建筑专业传达的设计输入资料总图专业开展子项定位图（A版）设计”、最终问题“其他与沟道设计相关的专业发出设计修改通知单”以及主要影响“总图专业未进行子项定位图升版”、“各专业图纸前后不对应”等，再针对主要影响，从设计输入方、设计输出方等方面逐步分析原因因子，最终得出3个方面的根本原因。
3.1直接原因分析
（1）根据项目负责人安排，总图专业设计人员未进行图纸升版;
（2）子项与沟道同时进行大开挖，该时间段内暂不进行定位工作;
（3）其他与沟道设计相关专业未进行相应图纸升版;
（4）其他与沟道设计相关专业未接收到上游专业（总图专业）有关设计修改的设计输入资料。
3.2根本原因分析
3.2.1总图专业设计人员对于需要本专业升版图纸的相关工作不了解、不清楚
按照設计工作程序，当上游专业提供的设计资料发生变化时，下游专业应及时进行设计图纸升版。本问题中，设计人员在收到升版后的工程资料单后，未及时升版图纸，故下游专业未得到设计变更的通知，因而没有开展升版工作。
3.2.2项目负责人对整个项目先后设计顺序、现场施工等工作未充分掌握
项目负责人应当对整个项目的先后设计顺序、现场施工工作有充分了解，当发生问题时，应当充分考虑该问题可能带来的影响，并及时协调各专业解决问题。
3.2.3上游专业修改后的设计输入传达不及时
总图专业作为相关沟道设计的上游专业，当发现接收到的设计资料变化调整时，应当及时对照变更后的设计资料对本专业的图纸进行升版，同时，将升版后的图纸及时传递给沟道设计相关专业。本问题中，沟道设计相关专业一直未接收到上游总图专业的设计变更资料，故按照最初版的资料进行图纸出版，而此时总图专业已经按照最新版资料修改设计图纸，故各专业图纸产生误差。
3.3纠正措施
针对上文分析出的根本原因，提出以下纠正措施，对后续类似问题进行纠正及预防，避免同样问题再次发生。
针对根本原因3.2.1，建议总图专业加强设计人员对设计工作程序进一步认识，例如可以开展相关知识培训、学习等。
针对根本原因3.2.2，建议加强项目负责人对项目的相关情况的充分认识，同时，加强对各专业之间相互配合的程序的了解。
针对根本原因3.2.3，建议开展对该专业设计人员关于设计资料传递的相关培训、开展相关经验反馈学习或者建立有关设计资料传递的制度等。
4结论
本文采用根本原因分析方法，对某项目排风烟囱设计相关专业图纸产生误差问题进行了分析，为后续同类问题提供了极具价值的参考，能够降低该类问题再次发生的频率。同时，运用“事件和原因因子图法”开展根本原因分析工作，准确找到了此问题发生的根本原因及失效屏障，并对根本原因制定了相应的有针对性的纠正/预防措施。
参考文献
[1] 梁智勇 陈卓 核电厂事件根本原因分析 2015年15期
关键词：图纸误差;根本原因分析
1概述
2019年9月某项目排风烟囱设总接到项目施工现场通知，发现总图专业出版的子项定位图纸与建筑、结构专业出版的图纸对应不上，并将该信息传达给总图专业。随后总图专业对排风烟囱的定位进行了调整，升版了子项定位图，并将该信息正式传达给其他与排风烟囱沟道设计相关的专业，其他与沟道设计相关的专业依据总图专业的资料单，对需要修改的部分进行重新设计。由于相关专业图纸数量大，因此相关专业采用设计修改通知单的形式对图纸进行修改。
根本原因分析作为事故调查的重要方法，目的是分析和消除事故根本原因，提出改正和预防措施，防止同类或类似事故再次发生，因此本次事件采用根本原因分析方法进行研究。
2问题调查
2019年3月，总图专业接收到某项目排风烟囱建筑专业非正式渠道传递的设计输入资料，并据此出版子项定位图纸（A版），同时于2019年5月接收到建筑专业正式渠道的设计输入。随后，总图专业将子项定位图纸（A版）作为上游设计输入正式传递给其他沟道设计专业，其他沟道设计专业据此进行图纸设计（A版）。
2019年8月，由于尺寸发生变化，建筑专业正式发文传递给总图专业并出版图纸（A版）。总图专业在收到建筑升版的设计输入资料（B版）后发现子项尺寸变大，即4轴线到3轴线和5轴线之间的距离，均由原来的11350mm增加到12500mm。另一方面，由于该子项与A类、B类、C类管沟的接口位置是通过与3轴线和5轴线之间的相对尺寸确定的，故接口位置也发生了相应变化，总图专业将上述情况通过口头形式反馈设总，但并没有将该情况以任何方式反馈给其他沟道设计相关专业，其他沟道设计相关专业仍旧按照总图专业提供的A版资料进行设计。
2019年9月现场在做施工准备时，发现总图专业的定位图纸（A版）与建筑专业的图纸（A版）对应不上，无法施工。随后总图专业将有关设计变化内容以工程资料单形式正式传递给主工艺、建筑、结构、水工等沟道设计相关专业，同时升版了图纸。但其他沟道设计相关专业由于A版设计图纸数量很大，重新升版图纸需要耗费较大精力，在这种情况下，其他设计专业发起了设计修改通知单，并附上局部修改的图纸。
3原因分析及纠正措施建议
根本原因分析工具和方法目前有很多，如事件和原因因子图法、故障树分析法、变化分析法和屏障分析法[1]等，其中事件和原因因子图法适用于多方面问题的起因链。
某项目排风烟囱的设计输入、设计输出以及现场施工均存在先后顺序，且需要多个工作单位共同完成，因此本问题分析采用“事件和原因因子图法”。
首先绘制“事件和原因因子图法”的核心：“按时间先后排列问题次序线”，以确定初始问题“根据建筑专业传达的设计输入资料总图专业开展子项定位图（A版）设计”、最终问题“其他与沟道设计相关的专业发出设计修改通知单”以及主要影响“总图专业未进行子项定位图升版”、“各专业图纸前后不对应”等，再针对主要影响，从设计输入方、设计输出方等方面逐步分析原因因子，最终得出3个方面的根本原因。
3.1直接原因分析
（1）根据项目负责人安排，总图专业设计人员未进行图纸升版;
（2）子项与沟道同时进行大开挖，该时间段内暂不进行定位工作;
（3）其他与沟道设计相关专业未进行相应图纸升版;
（4）其他与沟道设计相关专业未接收到上游专业（总图专业）有关设计修改的设计输入资料。
3.2根本原因分析
3.2.1总图专业设计人员对于需要本专业升版图纸的相关工作不了解、不清楚
按照設计工作程序，当上游专业提供的设计资料发生变化时，下游专业应及时进行设计图纸升版。本问题中，设计人员在收到升版后的工程资料单后，未及时升版图纸，故下游专业未得到设计变更的通知，因而没有开展升版工作。
3.2.2项目负责人对整个项目先后设计顺序、现场施工等工作未充分掌握
项目负责人应当对整个项目的先后设计顺序、现场施工工作有充分了解，当发生问题时，应当充分考虑该问题可能带来的影响，并及时协调各专业解决问题。
3.2.3上游专业修改后的设计输入传达不及时
总图专业作为相关沟道设计的上游专业，当发现接收到的设计资料变化调整时，应当及时对照变更后的设计资料对本专业的图纸进行升版，同时，将升版后的图纸及时传递给沟道设计相关专业。本问题中，沟道设计相关专业一直未接收到上游总图专业的设计变更资料，故按照最初版的资料进行图纸出版，而此时总图专业已经按照最新版资料修改设计图纸，故各专业图纸产生误差。
3.3纠正措施
针对上文分析出的根本原因，提出以下纠正措施，对后续类似问题进行纠正及预防，避免同样问题再次发生。
针对根本原因3.2.1，建议总图专业加强设计人员对设计工作程序进一步认识，例如可以开展相关知识培训、学习等。
针对根本原因3.2.2，建议加强项目负责人对项目的相关情况的充分认识，同时，加强对各专业之间相互配合的程序的了解。
针对根本原因3.2.3，建议开展对该专业设计人员关于设计资料传递的相关培训、开展相关经验反馈学习或者建立有关设计资料传递的制度等。
4结论
本文采用根本原因分析方法，对某项目排风烟囱设计相关专业图纸产生误差问题进行了分析，为后续同类问题提供了极具价值的参考，能够降低该类问题再次发生的频率。同时，运用“事件和原因因子图法”开展根本原因分析工作，准确找到了此问题发生的根本原因及失效屏障，并对根本原因制定了相应的有针对性的纠正/预防措施。
参考文献
[1] 梁智勇 陈卓 核电厂事件根本原因分析 2015年15期