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结核病近年来又卷土重来，我国现有结核病500万例，位居世界第二位，2005年涂阳结核病发现率为79%。80%的病例在农村。全世界平均每年190万人死于结核分支杆菌感染[1]。先天性结核病病死率高，早期诊断困难，应引起临床医生的重视。现将我们收治的1例分析报告如下：
患儿男，18天，因发热8小时入院。第一胎第一产，孕36+5周，顺产。出生体重2600克，胎盘无异常，母孕期体健，孕36周因发热，体温38.5℃早产。父3年前患“肺结核”已痊愈。因母发热，出产与患儿隔离。生后已接种卡介苗。人工喂养，无咳嗽，气促，无吐泻。查体：T38.7℃、P160次/分、R64次/分、Wt 2800克，神志清楚，反应可，口周发绀。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，左上肢未见卡痕，可触及0.2×0.2×0.2结节。前囟平软，呼吸快，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，腹软，肝脏肋下1.5㎝、剑突下2㎝，质软，脾脏未及，肌张力正常。辅助检查：血细胞：WBC19.1×109/L、N0.62、L0.33、M0.05、RBC4.31×1012/L、HB152ɡ/L、PC278×109/L。C反应蛋白﹤8㎎/ L。 胸片：两肺纹理增粗，可见散在点片状影。腹部B超：肝脏肿大，右肋下斜经65㎜，右叶最大厚度46㎜，左叶厚度33㎜，左叶长度44㎜。脾脏厚度13㎜，左右肾脏正常。脑脊液：正常。入院后给予阿莫西林舒巴坦钠、罗氏芬抗感染，对症治疗。追问病史母已确诊为“粟粒性肺结核”。患儿仍发热T36.4～38.8℃，呈不规则热型，PPD 24小时（+）、48小时（+）、72小时（—）。伴气促、无咳嗽，吃奶好，大便正常。反复痰涂片、胃液涂片未见抗酸杆菌。肝功能：TBIL84μmol/L、DBIL15μmol/L、TP51.8㎎/L、ALB 33.2㎎/L、GIL18.6㎎/L、LHD473U/L、AST56U/L、ALT22U/L。肾功能：正常。生后22天（住院第四天），呼吸急促、鼻煽、面色苍白、胸凹陷，两肺可闻及细小湿鸣。肝脏逐渐增大，达肋下3.5㎝、剑突下3㎝，质软。复查胸片无明显变化。血TB-DNA 6.85× 107（正常﹤1.0×103）。生后23天（住院第5天），仍发热 ，呼吸道分泌物增多，呼吸急促，发绀加重，血气分析：PH 值7.28，PaO 223㎜Hɡ，PaCO 264㎜Hɡ，予机械通气，换用RFP（利福平）、INH（异烟肼）抗结核治疗。生后28天（住院第7天），下气道分泌物涂片见较多抗酸杆菌。抗痨治疗4天，体温正常。血细胞：WBC21.4×109/L、N0.44、L0.35、M0.21、RBC4.11×1012/L、HB158ɡ/L，PC321×109/L。生后30天（抗痨治疗7天），撤离呼吸机。患儿精神好，吃奶好，大便正常。查体：体温正常，间断咳嗽，体重2880克，呼吸54次/分，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣，腹软，肝大同前，脾脏未及。肝功能：TBIL104μmol/L、DBIL16.8μmol/L、TP48.6㎎/L、ALB 31.5㎎/L、GIL17.1㎎/L、LHD754U/L、AST46U/L、ALT37U/L。肾功能：正常。患儿与其母痰液结核菌培养，细菌分型均为人型结核分支杆菌，未进行分子生物学检测。药敏试验：RFP、INH中度敏感，SM（链霉素）、PZA（吡嗪酰胺）、EMB（乙胺丁醇）、PAS（对氨基水杨酸）、卡那霉素敏感。生后32天（住院第14天），转入结核病院。出院诊断：先天性结核。继续给予RFP、INH 、SM、PAS 治疗2周。生后46天，复查胸片肺部病变无明显变化。回家服用：RFP、INH 、PZA、EMB治疗，患儿吃奶好，不咳、不吐，未见明显消瘦。生后70天，患儿再次气促、阵发性咳嗽，吃奶较前减少，易哭闹。体重3640克，呼吸50次/分，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣，腹软，肝大肋下1.5㎝，脾脏未及。肝、肾功能正常。血细胞：WBC8.4×109/L、N0.34、L0.35、M0.31、RBC2.11×1012/L、HB98ɡ/L，PC223×109/L，脑脊液：正常。胸部CT：两肺均匀分布的点片状阴影，以背部为著。治疗同前。生后100天，患儿咳嗽加重，烦躁，但无发热。生后106天哭闹后突然呼吸停止死于家中，死亡前2天哭闹、烦躁，吃奶差，气促明显。死后尸体解剖：体重4350克，脑、心、肝、肾、肠道结构未见异常。肺门、纵隔、肠系膜淋巴结无肿大，胸腺缩小：2.3克。两肺大小正常，表面及切面布满绿豆大小灰白色结节。病理：肺组织弥漫分布粟粒性结节，结节为上皮样细胞形成的肉芽肿，外周有少量淋巴细胞，结节中心无干酪样坏死，部分可见中性粒细胞和坏死的细胞碎片 ，无郎罕氏巨细胞。
讨论：近年结核病有明显增多的趋势，先天性结核在新生儿很罕见，预后很差，常在生前误诊。我们儿科医生急需了解我国结核病的流行情况和控制策略[2]。以提高对儿童结核病流行、预防、早期诊断以及合理治疗的认识。先天性结核感染的途径有血行性，结核菌通过胎盘经脐静脉到肝脏，先由肝内原发灶及肝门淋巴结形成原发综合征，再血行播散至全身；也可由脐静脉经静脉导管直接进入下腔静脉引起全身播散。出生后肺内氧气较肝脏内丰富，更有利于结核杆菌生长繁殖，病变可越过肝脏[3]。非血行性，可由胎盘干酪样坏死灶破入羊水，胎儿在宫内或产道，吸入或吞入污染物，分别在肺部、肠道形成原发灶，再播散至全身。本例，表现为粟粒性肺结核，分析感染途径可能为血行播散性，母孕后期，血行播散形成粟粒性肺结核，同时结核菌通过胎盘经脐静脉、静脉导管直接进入下腔静脉引起全身播散。因此肝脏未见原发病灶。出生后肺内氧气较丰富，成为主要病变部位。先天性结核临床表现常缺乏特异性，临床病情呈进展性变化，本例患儿在生后18天以发热为首发症状，表现为不规则的中度热，迅速出现气促、面色苍白，消瘦，以及器官损害—肺部病变，病情进展迅速，发病后第5天快速出现呼吸衰竭。早期诊断中母亲结核病史非常重要，因新生儿的免疫特点，PPD试验在先天性结核意义不大。确诊结核病寻找结核分枝杆菌是金指标，痰液、胃液涂片需反复多次送检，TB-DNA有利于早期诊断。新生儿如发现肺炎病程长、发展快、一般情况差、经抗感染治疗效果不理想时，要及时追问结核接触史[4]；提高本病的认识，在进行诊断和鉴别诊断要想到本病，仍是减少漏诊、误诊的关键因素。目前仍按照Gentwell所制定的四项诊断标准来区分先天性结核与与获得性结核病，符合四项标准之一者即可确诊先天性结核病：1）出生一周内出现结核病变，2）肝脏原发综合征或干酪样肝内肉芽肿；3）母孕有生殖器结核，4）通过检查，排除产后结核杆菌传播的可能。但在临床实践中主要采用详细的接触调查史[5]。本例临床表现与影像学改变不平衡，临床症状、体征变化先于影像学改变，X线在生后46天仍无特征性变化，在生后70天CT出现典型的播散性病灶。我们认为影像学动态的监测各器官变化对确诊病变部位意义较大。抗结核治疗需早期本例于治疗的4～5天体温正常、一般情况好转。但先天性结核预后不良，不能因早期治疗后的症状好转，而不进行规范、全程的治疗。需严格遵循早期；规范；联合；全程的治疗原则。要降低死亡率，必须坚持应用治疗已暴露于结核的患儿的现有推荐方案，而不是依靠出生时的隔离患儿与母亲的方法来排除出生后传播。本例早期无任何症状时，没有进行治疗，发病后又较多的顾及药物的毒副作用，而未尽早进行抗结核治疗，强化治疗期，但因家长对治疗无信心，病情一度好转，不能坚持全程、规范的治疗，从而造成严重后果。尸解中脑、心、肝、肾、肠道结构未见异常，均无发现病灶，两肺布满绿豆大小灰白色结节病灶。胸腺仅2.3克，皮质髓质分界不清，未见干酪样坏死。是否不规则的抗结核治疗延缓了其他脏器病变的形成？病理表现，无明显的坏死灶，以上皮样细胞增生反应为主，仅见少量淋巴细胞，无郎罕氏巨细胞，未见结核菌。可否说明临床上抗结核与支持治疗还是有效的。本例提示：提高对先天性结核的认识。对母孕期患结核或可疑患儿，有暴露于结核病的病史，及时进行抗结核预防治疗。早期需连续动态的进行影像学和实验室检测。
参考文献
[1]Chan ED，Iserman MD.Current medical treatment for tuberculosis.BMJ，[J]2002，325：1282.
[2]江载芳，要重视儿童结核病的防治[J].中国实用儿科杂志，2003，7（18）：385～386.
[3]金汉珍，黄德珉，官希吉，主编.实用新生儿学[M]. 第三版.北京：人民出版社，2003.357～358.
[4]傅英莉.新生儿肺结核一例.中国新生儿科杂志，2007，1（22）：16.
[5]陈昌辉.新生儿先天性结核[J]实用医学临床杂志2006（3）4：91-99.
患儿男，18天，因发热8小时入院。第一胎第一产，孕36+5周，顺产。出生体重2600克，胎盘无异常，母孕期体健，孕36周因发热，体温38.5℃早产。父3年前患“肺结核”已痊愈。因母发热，出产与患儿隔离。生后已接种卡介苗。人工喂养，无咳嗽，气促，无吐泻。查体：T38.7℃、P160次/分、R64次/分、Wt 2800克，神志清楚，反应可，口周发绀。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，左上肢未见卡痕，可触及0.2×0.2×0.2结节。前囟平软，呼吸快，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，腹软，肝脏肋下1.5㎝、剑突下2㎝，质软，脾脏未及，肌张力正常。辅助检查：血细胞：WBC19.1×109/L、N0.62、L0.33、M0.05、RBC4.31×1012/L、HB152ɡ/L、PC278×109/L。C反应蛋白﹤8㎎/ L。 胸片：两肺纹理增粗，可见散在点片状影。腹部B超：肝脏肿大，右肋下斜经65㎜，右叶最大厚度46㎜，左叶厚度33㎜，左叶长度44㎜。脾脏厚度13㎜，左右肾脏正常。脑脊液：正常。入院后给予阿莫西林舒巴坦钠、罗氏芬抗感染，对症治疗。追问病史母已确诊为“粟粒性肺结核”。患儿仍发热T36.4～38.8℃，呈不规则热型，PPD 24小时（+）、48小时（+）、72小时（—）。伴气促、无咳嗽，吃奶好，大便正常。反复痰涂片、胃液涂片未见抗酸杆菌。肝功能：TBIL84μmol/L、DBIL15μmol/L、TP51.8㎎/L、ALB 33.2㎎/L、GIL18.6㎎/L、LHD473U/L、AST56U/L、ALT22U/L。肾功能：正常。生后22天（住院第四天），呼吸急促、鼻煽、面色苍白、胸凹陷，两肺可闻及细小湿鸣。肝脏逐渐增大，达肋下3.5㎝、剑突下3㎝，质软。复查胸片无明显变化。血TB-DNA 6.85× 107（正常﹤1.0×103）。生后23天（住院第5天），仍发热 ，呼吸道分泌物增多，呼吸急促，发绀加重，血气分析：PH 值7.28，PaO 223㎜Hɡ，PaCO 264㎜Hɡ，予机械通气，换用RFP（利福平）、INH（异烟肼）抗结核治疗。生后28天（住院第7天），下气道分泌物涂片见较多抗酸杆菌。抗痨治疗4天，体温正常。血细胞：WBC21.4×109/L、N0.44、L0.35、M0.21、RBC4.11×1012/L、HB158ɡ/L，PC321×109/L。生后30天（抗痨治疗7天），撤离呼吸机。患儿精神好，吃奶好，大便正常。查体：体温正常，间断咳嗽，体重2880克，呼吸54次/分，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣，腹软，肝大同前，脾脏未及。肝功能：TBIL104μmol/L、DBIL16.8μmol/L、TP48.6㎎/L、ALB 31.5㎎/L、GIL17.1㎎/L、LHD754U/L、AST46U/L、ALT37U/L。肾功能：正常。患儿与其母痰液结核菌培养，细菌分型均为人型结核分支杆菌，未进行分子生物学检测。药敏试验：RFP、INH中度敏感，SM（链霉素）、PZA（吡嗪酰胺）、EMB（乙胺丁醇）、PAS（对氨基水杨酸）、卡那霉素敏感。生后32天（住院第14天），转入结核病院。出院诊断：先天性结核。继续给予RFP、INH 、SM、PAS 治疗2周。生后46天，复查胸片肺部病变无明显变化。回家服用：RFP、INH 、PZA、EMB治疗，患儿吃奶好，不咳、不吐，未见明显消瘦。生后70天，患儿再次气促、阵发性咳嗽，吃奶较前减少，易哭闹。体重3640克，呼吸50次/分，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣，腹软，肝大肋下1.5㎝，脾脏未及。肝、肾功能正常。血细胞：WBC8.4×109/L、N0.34、L0.35、M0.31、RBC2.11×1012/L、HB98ɡ/L，PC223×109/L，脑脊液：正常。胸部CT：两肺均匀分布的点片状阴影，以背部为著。治疗同前。生后100天，患儿咳嗽加重，烦躁，但无发热。生后106天哭闹后突然呼吸停止死于家中，死亡前2天哭闹、烦躁，吃奶差，气促明显。死后尸体解剖：体重4350克，脑、心、肝、肾、肠道结构未见异常。肺门、纵隔、肠系膜淋巴结无肿大，胸腺缩小：2.3克。两肺大小正常，表面及切面布满绿豆大小灰白色结节。病理：肺组织弥漫分布粟粒性结节，结节为上皮样细胞形成的肉芽肿，外周有少量淋巴细胞，结节中心无干酪样坏死，部分可见中性粒细胞和坏死的细胞碎片 ，无郎罕氏巨细胞。
讨论：近年结核病有明显增多的趋势，先天性结核在新生儿很罕见，预后很差，常在生前误诊。我们儿科医生急需了解我国结核病的流行情况和控制策略[2]。以提高对儿童结核病流行、预防、早期诊断以及合理治疗的认识。先天性结核感染的途径有血行性，结核菌通过胎盘经脐静脉到肝脏，先由肝内原发灶及肝门淋巴结形成原发综合征，再血行播散至全身；也可由脐静脉经静脉导管直接进入下腔静脉引起全身播散。出生后肺内氧气较肝脏内丰富，更有利于结核杆菌生长繁殖，病变可越过肝脏[3]。非血行性，可由胎盘干酪样坏死灶破入羊水，胎儿在宫内或产道，吸入或吞入污染物，分别在肺部、肠道形成原发灶，再播散至全身。本例，表现为粟粒性肺结核，分析感染途径可能为血行播散性，母孕后期，血行播散形成粟粒性肺结核，同时结核菌通过胎盘经脐静脉、静脉导管直接进入下腔静脉引起全身播散。因此肝脏未见原发病灶。出生后肺内氧气较丰富，成为主要病变部位。先天性结核临床表现常缺乏特异性，临床病情呈进展性变化，本例患儿在生后18天以发热为首发症状，表现为不规则的中度热，迅速出现气促、面色苍白，消瘦，以及器官损害—肺部病变，病情进展迅速，发病后第5天快速出现呼吸衰竭。早期诊断中母亲结核病史非常重要，因新生儿的免疫特点，PPD试验在先天性结核意义不大。确诊结核病寻找结核分枝杆菌是金指标，痰液、胃液涂片需反复多次送检，TB-DNA有利于早期诊断。新生儿如发现肺炎病程长、发展快、一般情况差、经抗感染治疗效果不理想时，要及时追问结核接触史[4]；提高本病的认识，在进行诊断和鉴别诊断要想到本病，仍是减少漏诊、误诊的关键因素。目前仍按照Gentwell所制定的四项诊断标准来区分先天性结核与与获得性结核病，符合四项标准之一者即可确诊先天性结核病：1）出生一周内出现结核病变，2）肝脏原发综合征或干酪样肝内肉芽肿；3）母孕有生殖器结核，4）通过检查，排除产后结核杆菌传播的可能。但在临床实践中主要采用详细的接触调查史[5]。本例临床表现与影像学改变不平衡，临床症状、体征变化先于影像学改变，X线在生后46天仍无特征性变化，在生后70天CT出现典型的播散性病灶。我们认为影像学动态的监测各器官变化对确诊病变部位意义较大。抗结核治疗需早期本例于治疗的4～5天体温正常、一般情况好转。但先天性结核预后不良，不能因早期治疗后的症状好转，而不进行规范、全程的治疗。需严格遵循早期；规范；联合；全程的治疗原则。要降低死亡率，必须坚持应用治疗已暴露于结核的患儿的现有推荐方案，而不是依靠出生时的隔离患儿与母亲的方法来排除出生后传播。本例早期无任何症状时，没有进行治疗，发病后又较多的顾及药物的毒副作用，而未尽早进行抗结核治疗，强化治疗期，但因家长对治疗无信心，病情一度好转，不能坚持全程、规范的治疗，从而造成严重后果。尸解中脑、心、肝、肾、肠道结构未见异常，均无发现病灶，两肺布满绿豆大小灰白色结节病灶。胸腺仅2.3克，皮质髓质分界不清，未见干酪样坏死。是否不规则的抗结核治疗延缓了其他脏器病变的形成？病理表现，无明显的坏死灶，以上皮样细胞增生反应为主，仅见少量淋巴细胞，无郎罕氏巨细胞，未见结核菌。可否说明临床上抗结核与支持治疗还是有效的。本例提示：提高对先天性结核的认识。对母孕期患结核或可疑患儿，有暴露于结核病的病史，及时进行抗结核预防治疗。早期需连续动态的进行影像学和实验室检测。
参考文献
[1]Chan ED，Iserman MD.Current medical treatment for tuberculosis.BMJ，[J]2002，325：1282.
[2]江载芳，要重视儿童结核病的防治[J].中国实用儿科杂志，2003，7（18）：385～386.
[3]金汉珍，黄德珉，官希吉，主编.实用新生儿学[M]. 第三版.北京：人民出版社，2003.357～358.
[4]傅英莉.新生儿肺结核一例.中国新生儿科杂志，2007，1（22）：16.
[5]陈昌辉.新生儿先天性结核[J]实用医学临床杂志2006（3）4：91-99.