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[摘要]目的：探讨循证护理在先天性小耳畸形再造术中的应用。方法：选取14例小耳畸形患者实施循证护理。结果：14例患者再造耳廓形态与正常耳基本一致，2例发生耳支架外露，1例发生感染，其余均无并发症。结论：通过循证护理在小耳畸形再造术中的应用大大降低了手术并发症的发生，提高了手术的成功率。
[关键词]循证护理；小耳畸形；再造术
[中图分类号]R473 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）15-0074-03
Abstract： Objective To explore the application of evidence-based nursing in the reconstruction of congenital small ear malformation. Methods 14 cases of small ear malformation patients were accepted evidence-based nursing. Results The shape of the reconstructed ears were consistent with that of the normal ear in 14 cases，2 cases with the infection of the ear， and 1 case with complication. Conclusion The application of evidence-based nursing in the reconstruction of small ear deformity can greatly reduce the occurrence of complications and improves the success rate of operation.
Key words：evidence-based nursing；small ear deformity；reconstruction
小耳畸形是一种严重的先天性耳廓发育畸形，常伴有外耳道闭锁，中耳道畸形和颌面部畸形[1]。我国发病率约为5.18/10 000[2]，男女发生比例为2：1[3]。耳廓畸形不仅在形态和功能两方面造成缺陷，而且对患者的心理发育造成极大的影响，需行全耳再造术。然而该手术技术性较强，相关的并发症较多，如果治疗和护理处理不当，不但会影响术后的效果，严重的还会导致手术失败。我科对14例先天性小耳畸形再造术患者进行循证护理，效果良好，现将护理体会报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
2012年7月-2014年7月我科收治小耳畸形14例，其中男性10例，女性4例，年龄9～32岁，经过全耳再造术后耳廓形状与正常耳基本一致，取得满意的效果。
1.2 方法
成立循证护理小组，详细收集患者的基本资料，了解患者的心理、家庭、生活习惯等，进行评估，提出护理问题，制定出相应的护理计划并实施。
1.3 结果
通过对本组14例小耳畸形再造术患者实施循证护理后，2例发生耳支架外露，1例发生感染，经带蒂皮瓣转移修复术后愈合良好。
2 循证护理
2.1 护理问题
2.1.1 自我形象紊乱：与耳廓畸形有关，患者常感觉孤独、自卑，表现为性格孤僻、沉默寡言、不愿与人交往，家属也常有愧疚感。
2.1.2 知识缺乏：大部分患者和家属缺乏小耳畸形再造术治疗和护理相关的知识，表现为焦虑、恐惧、不知所措。
2.1.3 术后并发症：小耳畸形再造术较为复杂并发症也较多，常表现为出血和血肿、皮瓣血运障碍、气胸、耳支架外露、感染等。
2.2 护理措施
2.2.1 心理护理：心理因素在疾病与健康中起着非常重要的作用[4]。由于耳廓畸形直接影响其容貌，患者心理障碍远大于生理障碍。据报道，23.5%的患者存在较为严重的性格障碍，主要表现为自卑、怯懦、依赖、猜疑、神经质、偏激、敌对、孤僻、抑郁等[5]。患者常常缺乏自信，不愿与外界交往，产生孤独无助、绝望等心理问题，家属和患者对于手术期望值较高，也会产生焦虑、恐惧等心理。针对患者和家属的不同心理应做好相应的心理辅导和心理支持。①建立良好的护患关系：迎接患者热情主动，态度和蔼可亲，以丰富的专业知识与患者及家属进行交流，从而取得患者及家属的信任，消除其陌生感，建立良好的护患关系。为患者准备安静、清洁、干净、整洁的病房，尽量安排年龄、性格、疾病比较接近的患者住同一病房；②收集信息：要经常与患者及家属进行沟通，通过他们的语言、表情、动作等了解其心理状况，全方位的采集心理信息、客观量化心理评定、确定患者基本心态，分析主要原因和影响因素，在护理中选择适宜对策、观察评估效果、修正和制定新的方案[6]；③支持性心理护理：对于自卑缺乏自信的患者应经常主动与其交流，给予鼓励，帮助其建立自信；对于烦躁易怒的患者应耐心劝导，帮助其舒缓情绪；对于焦虑恐惧的患者应多鼓励、宣教，帮助其消除紧张的情绪；④专业性护理：详细的为患者和家属讲解手术的目的方法及术后护理等知识，讲解成功案例，给予患者重获健康耳朵的希望，建立信心，从而更好的配合医生接受手术治疗。
2.2.2 引流管的护理：注意伤口引流管是否固定好，引流通畅，负压大小，保持持续负压吸引良好。观察记录引流液的颜色、量及性状，并及时更换引流装置，为避免引流管内的液体回流，先夹住引流管，关闭负压器，然后再更换引流装置。嘱咐患者勿折叠、挤压、牵拉引流管，告知患者及家属引流管的目的和重要性，并教会通过观察引流软管是否被吸扁来判断引流管是否引流通畅，如有异常及时通知医护人员。当引流管堵塞时可用手挤压胶管或用注射器冲洗，若引流管漏气，及时处理，预防并发症发生[7]。5～7d后24h引流量小于5ml时，通知医生考虑拔出引流管。 2.2.3 并发症的观察和护理：①血肿和出血：密切观察伤口渗血情况、皮肤颜色、术区肿胀程度、敷料包扎松紧是否合适，询问患者有无疼痛、胀痛情况。如遇少量出血可更换敷料适当加压包扎，遇大量出血和血肿应探查其原因并对症处理。嘱咐患者勿挤压揉搓耳朵，尽量避免剧烈活动，以免外力导致耳部出血；②皮瓣血运障碍：因手术皮瓣张力过大，易导致皮瓣血运障碍，严重者导致皮瓣坏死。再造耳皮肤下只有肋骨及少量的脂肪组织，不能用传统的针刺等方法探查血运，可用指压法轻触皮瓣表面[8]。耳后皮肤组织薄弱，术后包扎松紧应适宜，防止包扎过紧影响皮肤血运，并重点观察皮瓣的颜色、皮温、毛细血管的充盈反应，肿胀情况。如皮肤苍白，皮温较低，指压后皮肤颜色恢复较慢，则提示皮瓣血运不良；如皮瓣瘀青，皮纹消失，触之有波动感，局部胀痛，则提示皮下有积血积液，都应立即告知医生并配合处理；③耳支架外露：耳支架外露的原因较多，早期外露多与外耳皮瓣较薄，皮肤张力较大，皮瓣筋膜的坏死感染等有关，晚期外露多与皮瓣筋膜挛缩、外伤、支架排异反应等有关。如支架外露面积较小，无感染，可换药待其自行愈合，如面积较大则需采用带蒂皮瓣转移修复术或皮片移植术；④气胸：因取肋软骨雕刻耳支架，有发生气胸的可能，术后应询问患者主诉有无胸闷等不适，仔细观察患者呼吸是否正常，敷料包扎松紧是否适宜。如绷带包扎松紧适宜，患者出现呼吸急促，紫绀等应报告医生紧急处理。其次嘱咐患者勿用力咳嗽，咳嗽时用手轻压供肋区，并用腹带加压；⑤感染：术后体温变化是人体最敏感的反应之一，与可能产生的免疫排斥反应有关[9]，应密切注意患者的体温波动情况。保持伤口敷料清洁干燥，如有渗出及时更换，当伤口有持续疼痛，渗出较多伴有异味，提示伤口有感染，应立即通知医生处理。并取分泌物送细菌培养，全身使用抗生素，直至细菌培养为阴性，充分冲洗引流，清除感染灶，加强局部换药，严格执行无菌操作。
2.2.4 出院护理：出院前向患者及家属说明再造耳的形成过程，给予患者和家属系统的健康教育，保护好再造耳，在触碰清洗时注意动作轻柔，勿碰撞挤压，睡觉时应采取健侧卧位或者平卧位。由于耳廓结构复杂，加之患者往往不敢清洗再造耳，所以患者的耳颅沟、三角窝和中耳腔等处堆积很多污垢[10]，应教会患者及其家属保持耳部清洁卫生防止感染。因再造耳感觉迟钝，注意避免外伤、冻伤、烫伤等，如发现有破溃、支架外露、感染等情况及时就诊。在术后6周胸部没完全愈合前应避免剧烈运动。出院前，配合医生再次给患儿照相，并告知随访事宜[11]。
3 体会
循证护理是近年来兴起的一种新的护理工作理念，是指护士以有价值的、可信的科学研究结果为证据，同时结合其专业技能和临床经验，并考虑患者的价值和意愿制定出相应的护理措施，为患者提供个体化优质护理服务，从而提高护理质量。虽然全耳廓再造术经过百年的发展已近成熟，但术后感染、出血、皮瓣坏死、皮片挛缩、切口部瘢痕、外形欠佳、支架外露等并发症仍有发生[12]。通过对患者实施循证护理后不仅改善了患者的心理状况，确保手术的顺利展开，有利于疾病的治疗和恢复，更降低了小耳畸形再造术并发症的发生，保证了手术的成功率，提高了患者和家属的满意度。
[参考文献]
[1]刘林嶓，封兴华.美容外科治疗及护理技术[M].北京：高等教育出版社，2005：213.
[2]陈佳鹏，张蕾，陈功，等.中国1993-1998年出生缺陷监测能力分析[J].中华流行病学杂志，2006，27：392-395.
[3]陈晓敏，刘云景.先天性小耳畸形患者心理分析和护理[J]，中国美容医学，2008，17（11）：1683-1684.
[4]董秀萍，孙中慧.术前导入式健康教育对患者健康状态的影响[J] .护理学杂志，2005，20（22）：64-65.
[5]杜佳梅，庄洪兴，蒋海越，等.先天性小耳畸形患者及其家属心理状况调查研究[J].中华整形外科杂志，2005，21（3）：218-221.
[6]车文博，葛慧坤.护理心理学[M].长春：吉林教育出版社，1990：184.
[7]王红霞，袁希.中心负压引流器应用于Ⅱ期全耳再造术后的护理[J].中国美容医学，2012，21（1）：147.
[8]周燕春，吴颖.先天性小耳畸形一期再造术后负压引流的护理[J].解放军护理杂志，2011，28（3）：39-40.
[9]陈晓华，于利云，陈璐.先天性小耳畸形再造成形术围手术期的护理[J].齐鲁医学杂志，2005，20（2）：170.
[10]刘丁香，张颖，张秀芝，等.先天性小耳畸形耳廓再造术儿童的围手术期护理[J].中国美容医学，2011，20（5）：854-855.
[11]郭净.自体肋软骨行耳廓再造术的护理[J].中国美容医学，2012，21（9）：237-238.
[12]唐泓波，陈雪，侯凯，等.三种全耳再造手术方式支架外露情况的比较研究 [J].中国美容医学，2012，21（6）：925-928.
[收稿日期]2015-04-28 [修回日期]2015-07-29
编辑/贺艳梅
[关键词]循证护理；小耳畸形；再造术
[中图分类号]R473 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）15-0074-03
Abstract： Objective To explore the application of evidence-based nursing in the reconstruction of congenital small ear malformation. Methods 14 cases of small ear malformation patients were accepted evidence-based nursing. Results The shape of the reconstructed ears were consistent with that of the normal ear in 14 cases，2 cases with the infection of the ear， and 1 case with complication. Conclusion The application of evidence-based nursing in the reconstruction of small ear deformity can greatly reduce the occurrence of complications and improves the success rate of operation.
Key words：evidence-based nursing；small ear deformity；reconstruction
小耳畸形是一种严重的先天性耳廓发育畸形，常伴有外耳道闭锁，中耳道畸形和颌面部畸形[1]。我国发病率约为5.18/10 000[2]，男女发生比例为2：1[3]。耳廓畸形不仅在形态和功能两方面造成缺陷，而且对患者的心理发育造成极大的影响，需行全耳再造术。然而该手术技术性较强，相关的并发症较多，如果治疗和护理处理不当，不但会影响术后的效果，严重的还会导致手术失败。我科对14例先天性小耳畸形再造术患者进行循证护理，效果良好，现将护理体会报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
2012年7月-2014年7月我科收治小耳畸形14例，其中男性10例，女性4例，年龄9～32岁，经过全耳再造术后耳廓形状与正常耳基本一致，取得满意的效果。
1.2 方法
成立循证护理小组，详细收集患者的基本资料，了解患者的心理、家庭、生活习惯等，进行评估，提出护理问题，制定出相应的护理计划并实施。
1.3 结果
通过对本组14例小耳畸形再造术患者实施循证护理后，2例发生耳支架外露，1例发生感染，经带蒂皮瓣转移修复术后愈合良好。
2 循证护理
2.1 护理问题
2.1.1 自我形象紊乱：与耳廓畸形有关，患者常感觉孤独、自卑，表现为性格孤僻、沉默寡言、不愿与人交往，家属也常有愧疚感。
2.1.2 知识缺乏：大部分患者和家属缺乏小耳畸形再造术治疗和护理相关的知识，表现为焦虑、恐惧、不知所措。
2.1.3 术后并发症：小耳畸形再造术较为复杂并发症也较多，常表现为出血和血肿、皮瓣血运障碍、气胸、耳支架外露、感染等。
2.2 护理措施
2.2.1 心理护理：心理因素在疾病与健康中起着非常重要的作用[4]。由于耳廓畸形直接影响其容貌，患者心理障碍远大于生理障碍。据报道，23.5%的患者存在较为严重的性格障碍，主要表现为自卑、怯懦、依赖、猜疑、神经质、偏激、敌对、孤僻、抑郁等[5]。患者常常缺乏自信，不愿与外界交往，产生孤独无助、绝望等心理问题，家属和患者对于手术期望值较高，也会产生焦虑、恐惧等心理。针对患者和家属的不同心理应做好相应的心理辅导和心理支持。①建立良好的护患关系：迎接患者热情主动，态度和蔼可亲，以丰富的专业知识与患者及家属进行交流，从而取得患者及家属的信任，消除其陌生感，建立良好的护患关系。为患者准备安静、清洁、干净、整洁的病房，尽量安排年龄、性格、疾病比较接近的患者住同一病房；②收集信息：要经常与患者及家属进行沟通，通过他们的语言、表情、动作等了解其心理状况，全方位的采集心理信息、客观量化心理评定、确定患者基本心态，分析主要原因和影响因素，在护理中选择适宜对策、观察评估效果、修正和制定新的方案[6]；③支持性心理护理：对于自卑缺乏自信的患者应经常主动与其交流，给予鼓励，帮助其建立自信；对于烦躁易怒的患者应耐心劝导，帮助其舒缓情绪；对于焦虑恐惧的患者应多鼓励、宣教，帮助其消除紧张的情绪；④专业性护理：详细的为患者和家属讲解手术的目的方法及术后护理等知识，讲解成功案例，给予患者重获健康耳朵的希望，建立信心，从而更好的配合医生接受手术治疗。
2.2.2 引流管的护理：注意伤口引流管是否固定好，引流通畅，负压大小，保持持续负压吸引良好。观察记录引流液的颜色、量及性状，并及时更换引流装置，为避免引流管内的液体回流，先夹住引流管，关闭负压器，然后再更换引流装置。嘱咐患者勿折叠、挤压、牵拉引流管，告知患者及家属引流管的目的和重要性，并教会通过观察引流软管是否被吸扁来判断引流管是否引流通畅，如有异常及时通知医护人员。当引流管堵塞时可用手挤压胶管或用注射器冲洗，若引流管漏气，及时处理，预防并发症发生[7]。5～7d后24h引流量小于5ml时，通知医生考虑拔出引流管。 2.2.3 并发症的观察和护理：①血肿和出血：密切观察伤口渗血情况、皮肤颜色、术区肿胀程度、敷料包扎松紧是否合适，询问患者有无疼痛、胀痛情况。如遇少量出血可更换敷料适当加压包扎，遇大量出血和血肿应探查其原因并对症处理。嘱咐患者勿挤压揉搓耳朵，尽量避免剧烈活动，以免外力导致耳部出血；②皮瓣血运障碍：因手术皮瓣张力过大，易导致皮瓣血运障碍，严重者导致皮瓣坏死。再造耳皮肤下只有肋骨及少量的脂肪组织，不能用传统的针刺等方法探查血运，可用指压法轻触皮瓣表面[8]。耳后皮肤组织薄弱，术后包扎松紧应适宜，防止包扎过紧影响皮肤血运，并重点观察皮瓣的颜色、皮温、毛细血管的充盈反应，肿胀情况。如皮肤苍白，皮温较低，指压后皮肤颜色恢复较慢，则提示皮瓣血运不良；如皮瓣瘀青，皮纹消失，触之有波动感，局部胀痛，则提示皮下有积血积液，都应立即告知医生并配合处理；③耳支架外露：耳支架外露的原因较多，早期外露多与外耳皮瓣较薄，皮肤张力较大，皮瓣筋膜的坏死感染等有关，晚期外露多与皮瓣筋膜挛缩、外伤、支架排异反应等有关。如支架外露面积较小，无感染，可换药待其自行愈合，如面积较大则需采用带蒂皮瓣转移修复术或皮片移植术；④气胸：因取肋软骨雕刻耳支架，有发生气胸的可能，术后应询问患者主诉有无胸闷等不适，仔细观察患者呼吸是否正常，敷料包扎松紧是否适宜。如绷带包扎松紧适宜，患者出现呼吸急促，紫绀等应报告医生紧急处理。其次嘱咐患者勿用力咳嗽，咳嗽时用手轻压供肋区，并用腹带加压；⑤感染：术后体温变化是人体最敏感的反应之一，与可能产生的免疫排斥反应有关[9]，应密切注意患者的体温波动情况。保持伤口敷料清洁干燥，如有渗出及时更换，当伤口有持续疼痛，渗出较多伴有异味，提示伤口有感染，应立即通知医生处理。并取分泌物送细菌培养，全身使用抗生素，直至细菌培养为阴性，充分冲洗引流，清除感染灶，加强局部换药，严格执行无菌操作。
2.2.4 出院护理：出院前向患者及家属说明再造耳的形成过程，给予患者和家属系统的健康教育，保护好再造耳，在触碰清洗时注意动作轻柔，勿碰撞挤压，睡觉时应采取健侧卧位或者平卧位。由于耳廓结构复杂，加之患者往往不敢清洗再造耳，所以患者的耳颅沟、三角窝和中耳腔等处堆积很多污垢[10]，应教会患者及其家属保持耳部清洁卫生防止感染。因再造耳感觉迟钝，注意避免外伤、冻伤、烫伤等，如发现有破溃、支架外露、感染等情况及时就诊。在术后6周胸部没完全愈合前应避免剧烈运动。出院前，配合医生再次给患儿照相，并告知随访事宜[11]。
3 体会
循证护理是近年来兴起的一种新的护理工作理念，是指护士以有价值的、可信的科学研究结果为证据，同时结合其专业技能和临床经验，并考虑患者的价值和意愿制定出相应的护理措施，为患者提供个体化优质护理服务，从而提高护理质量。虽然全耳廓再造术经过百年的发展已近成熟，但术后感染、出血、皮瓣坏死、皮片挛缩、切口部瘢痕、外形欠佳、支架外露等并发症仍有发生[12]。通过对患者实施循证护理后不仅改善了患者的心理状况，确保手术的顺利展开，有利于疾病的治疗和恢复，更降低了小耳畸形再造术并发症的发生，保证了手术的成功率，提高了患者和家属的满意度。
[参考文献]
[1]刘林嶓，封兴华.美容外科治疗及护理技术[M].北京：高等教育出版社，2005：213.
[2]陈佳鹏，张蕾，陈功，等.中国1993-1998年出生缺陷监测能力分析[J].中华流行病学杂志，2006，27：392-395.
[3]陈晓敏，刘云景.先天性小耳畸形患者心理分析和护理[J]，中国美容医学，2008，17（11）：1683-1684.
[4]董秀萍，孙中慧.术前导入式健康教育对患者健康状态的影响[J] .护理学杂志，2005，20（22）：64-65.
[5]杜佳梅，庄洪兴，蒋海越，等.先天性小耳畸形患者及其家属心理状况调查研究[J].中华整形外科杂志，2005，21（3）：218-221.
[6]车文博，葛慧坤.护理心理学[M].长春：吉林教育出版社，1990：184.
[7]王红霞，袁希.中心负压引流器应用于Ⅱ期全耳再造术后的护理[J].中国美容医学，2012，21（1）：147.
[8]周燕春，吴颖.先天性小耳畸形一期再造术后负压引流的护理[J].解放军护理杂志，2011，28（3）：39-40.
[9]陈晓华，于利云，陈璐.先天性小耳畸形再造成形术围手术期的护理[J].齐鲁医学杂志，2005，20（2）：170.
[10]刘丁香，张颖，张秀芝，等.先天性小耳畸形耳廓再造术儿童的围手术期护理[J].中国美容医学，2011，20（5）：854-855.
[11]郭净.自体肋软骨行耳廓再造术的护理[J].中国美容医学，2012，21（9）：237-238.
[12]唐泓波，陈雪，侯凯，等.三种全耳再造手术方式支架外露情况的比较研究 [J].中国美容医学，2012，21（6）：925-928.
[收稿日期]2015-04-28 [修回日期]2015-07-29
编辑/贺艳梅