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摘 要 总结1994～2009年收治的8例闭合性肠破裂患者的诊断及处理方法。重点强调缺乏典型症状体征的早期诊断。诊断明确后，立刻纠正患者的一般情况，对多发伤的患者，应按损伤的轻重缓钯来决定抢救损伤部位的先后。治疗应严格掌握肠修补肠切除及切除部分肠坏死的指征。手术结束时彻底冲洗腹腔，并用生理盐水及甲硝唑冲洗腹腔及切口，根据腹腔污染情况加强腹腔引流，对减少术后并发症有用。
关键词 闭合性 肠破裂
腹部损伤是严重的外科急症，近年来随着工矿事故和车祸的骤增，腹部损伤发生率逐年增多。肠道在腹腔内所占体积大，分布广，缺乏坚强的保护，受伤机会多。现将我院1994年1月～2009年3月收治8例闭合性肠破裂报告如下。
临床资料
本组共8例，其中男6例，女2例，年龄12～50岁，8例均为腹部闭合性损伤，受伤距入院时间30分钟～120小时，入院距手术时间1～121小时，致伤原因：车祸4例，牛角伤1例，牛踢伤1例，木头击伤l伤，土方压伤1例。入院时，腹穿4例，抽出血性液，腹透8例，仅6例见隔下游离气体。损伤部位结肠2例，十二指肠2例，空肠3例，回肠1例。多发伤肝破裂1例，创伤性湿肺1例，股骨骨折1例，尺桡骨骨折1例，气血胸1例，颅脑损伤1例。术中行肠修补术6例，挫伤肠坏死切除术2例。关腹前用生理盐水及甲硝唑冲洗腹腔，冲洗切口。术后并发症：肠系膜出血1例，感染性休克呼吸衰竭死亡1例。
早期诊断要点
闭合性肠破裂，伤后出现典型腹膜体征，而内出血征象不明显，腹腔抽出不凝血或混浊液，腹透见膈下气体，诊断并不困难。以下情况易误诊。
肠破裂穿孔小：直径<1cm的肠穿孔，常被外翻的黏膜，凝血块，食物残渣，或者因肠蠕动受到抑制及破口两端肠管痉挛，肠内容物可暂不向外溢，当肠功能恢复或者堵塞物脱落时，患者才感腹痛加重及出现腹膜炎体征。此种情况本组有1例。我们主张对腹部钝性伤或全身多发伤患者在初检时无明显空腔脏器损伤体征，不轻易否定，须多次反复检查患者腹部，必要时留观，并且腹腔多部位腹穿，有淡血性物及混浊液即可明确诊断。
延迟性穿孔：较重的肠壁、挫伤、血肿或不全撕裂，或较大的系膜肠管分离，特别是结肠，伤后初期病情较重，腹穿阴性，经观察病情，本组腹穿阴性1例，如不密切观察可延误诊疗。
合并其他脏器的严重伤：如合并实质性脏器伤，腹腔有大量积血，可掩盖肠损伤的症状，故手术探查必须常规检查胃肠道，其他颅脑损伤，胸外伤或四肢骨折，特别是昏迷及休克病人，更可能掩盖肠损伤。故对车祸伤、土方压伤等多发伤患者，需多次反复检查腹部体征。本组有1例入院后20小时后才确诊为肠破裂。
十二指肠损伤：十二指肠是一种严重损伤，在临床比较少见，由于十二指肠及其毗邻器官在解剖和生理上的特殊性，肠管损伤复杂、严重，分为腹腔内和腹膜后2种。腹膜后，伤后流出的液进入腹膜后间隙，因此缺乏典型的腹膜炎症状和体征，故术前诊断困难，容易漏诊。主要临床表现为上腹部疼痛明显，腰背部疼痛，伴恶心、呕吐典型之症状，腹透腹穿阴性，而腹腔刺激征轻微，易误诊。
治 疗
注意多发伤，抢救休克，作好术前准备，掌握手术时机：肠破裂诊断明确，应立即手术治疗，但很多患者就诊时，常有多发伤，需考虑损伤和轻重缓急，来决定抢救各损伤部位先后。尽快建立静脉通路，迅速恢复有效血容量。当血压恢复，呼吸平稳，皮肤色泽改善及尿量增加就可立即手术。
合并腹腔实质性器官损伤处理及术式选择：肠破裂合并腹腔内出血时，应按先止血后修补的原则进行处理。检查肠管应全面，从最初发现肠破裂穿孔处开始，作好标记，然后分别向远近方面检查，避免重复翻动肠襻和重损伤，特别注意系膜侧隐蔽性肠破裂小穿孔及升结肠、降结肠腹膜后损伤。有下列情况小肠损伤应行肠切除吻合：①一段肠管上有多处不规则穿孔；②严重挫伤或出血的肠段；③破口大而不规整或长的纵形裂伤无法纵形缝合后发生狭窄者；④肠管系膜缘有大血肿；⑤肠壁内大血肿；⑥肠壁与系膜间撕脱＞3cm；⑦系膜严重性断裂导致肠壁血运障碍者。结肠因肠壁薄，血运差，肠内容物含菌多及术后常发生肠胀气，破裂后处理较困难。当裂口较小，污染不严重时，可修补缝合一期愈合，术后第2天给补充钾4～5g，减少肠内积气及肠壁张力。
腹腔冲洗及引流：肠破裂所致腹腔感染是引起创伤后多器官衰竭的主要原因，肠修补或吻合后仅终止肠内容物溢入腹腔，腹腔污染仍是严重。需用大量盐水冲洗，冲洗液清亮后加甲硝唑液冲洗腹腔。①在损伤肠管附近及腹腔低位处放置腹腔引流管；②十二指肠损伤腹膜后间隙放置橡胶引流管减压，术后禁食5～10天。术后用广谱抗生素或根据脓液培养，选择敏感抗生素，腹腔引流管拔管根据腹腔引流液而定。
参考文献
1 何言家,陈经真,郑荣贵.闭合性十二指肠损伤的诊断和治疗.实用外科杂志,1985,5:572.
2 戴植本.关于腹部创伤诊治的几点建议.腹部外伤杂志,1998,11:49-50.
3 华积德,沈炎明,申功恩,等.腹部内脏伤468 例的救治.中华创杂志,1992,8:27-29.
关键词 闭合性 肠破裂
腹部损伤是严重的外科急症，近年来随着工矿事故和车祸的骤增，腹部损伤发生率逐年增多。肠道在腹腔内所占体积大，分布广，缺乏坚强的保护，受伤机会多。现将我院1994年1月～2009年3月收治8例闭合性肠破裂报告如下。
临床资料
本组共8例，其中男6例，女2例，年龄12～50岁，8例均为腹部闭合性损伤，受伤距入院时间30分钟～120小时，入院距手术时间1～121小时，致伤原因：车祸4例，牛角伤1例，牛踢伤1例，木头击伤l伤，土方压伤1例。入院时，腹穿4例，抽出血性液，腹透8例，仅6例见隔下游离气体。损伤部位结肠2例，十二指肠2例，空肠3例，回肠1例。多发伤肝破裂1例，创伤性湿肺1例，股骨骨折1例，尺桡骨骨折1例，气血胸1例，颅脑损伤1例。术中行肠修补术6例，挫伤肠坏死切除术2例。关腹前用生理盐水及甲硝唑冲洗腹腔，冲洗切口。术后并发症：肠系膜出血1例，感染性休克呼吸衰竭死亡1例。
早期诊断要点
闭合性肠破裂，伤后出现典型腹膜体征，而内出血征象不明显，腹腔抽出不凝血或混浊液，腹透见膈下气体，诊断并不困难。以下情况易误诊。
肠破裂穿孔小：直径<1cm的肠穿孔，常被外翻的黏膜，凝血块，食物残渣，或者因肠蠕动受到抑制及破口两端肠管痉挛，肠内容物可暂不向外溢，当肠功能恢复或者堵塞物脱落时，患者才感腹痛加重及出现腹膜炎体征。此种情况本组有1例。我们主张对腹部钝性伤或全身多发伤患者在初检时无明显空腔脏器损伤体征，不轻易否定，须多次反复检查患者腹部，必要时留观，并且腹腔多部位腹穿，有淡血性物及混浊液即可明确诊断。
延迟性穿孔：较重的肠壁、挫伤、血肿或不全撕裂，或较大的系膜肠管分离，特别是结肠，伤后初期病情较重，腹穿阴性，经观察病情，本组腹穿阴性1例，如不密切观察可延误诊疗。
合并其他脏器的严重伤：如合并实质性脏器伤，腹腔有大量积血，可掩盖肠损伤的症状，故手术探查必须常规检查胃肠道，其他颅脑损伤，胸外伤或四肢骨折，特别是昏迷及休克病人，更可能掩盖肠损伤。故对车祸伤、土方压伤等多发伤患者，需多次反复检查腹部体征。本组有1例入院后20小时后才确诊为肠破裂。
十二指肠损伤：十二指肠是一种严重损伤，在临床比较少见，由于十二指肠及其毗邻器官在解剖和生理上的特殊性，肠管损伤复杂、严重，分为腹腔内和腹膜后2种。腹膜后，伤后流出的液进入腹膜后间隙，因此缺乏典型的腹膜炎症状和体征，故术前诊断困难，容易漏诊。主要临床表现为上腹部疼痛明显，腰背部疼痛，伴恶心、呕吐典型之症状，腹透腹穿阴性，而腹腔刺激征轻微，易误诊。
治 疗
注意多发伤，抢救休克，作好术前准备，掌握手术时机：肠破裂诊断明确，应立即手术治疗，但很多患者就诊时，常有多发伤，需考虑损伤和轻重缓急，来决定抢救各损伤部位先后。尽快建立静脉通路，迅速恢复有效血容量。当血压恢复，呼吸平稳，皮肤色泽改善及尿量增加就可立即手术。
合并腹腔实质性器官损伤处理及术式选择：肠破裂合并腹腔内出血时，应按先止血后修补的原则进行处理。检查肠管应全面，从最初发现肠破裂穿孔处开始，作好标记，然后分别向远近方面检查，避免重复翻动肠襻和重损伤，特别注意系膜侧隐蔽性肠破裂小穿孔及升结肠、降结肠腹膜后损伤。有下列情况小肠损伤应行肠切除吻合：①一段肠管上有多处不规则穿孔；②严重挫伤或出血的肠段；③破口大而不规整或长的纵形裂伤无法纵形缝合后发生狭窄者；④肠管系膜缘有大血肿；⑤肠壁内大血肿；⑥肠壁与系膜间撕脱＞3cm；⑦系膜严重性断裂导致肠壁血运障碍者。结肠因肠壁薄，血运差，肠内容物含菌多及术后常发生肠胀气，破裂后处理较困难。当裂口较小，污染不严重时，可修补缝合一期愈合，术后第2天给补充钾4～5g，减少肠内积气及肠壁张力。
腹腔冲洗及引流：肠破裂所致腹腔感染是引起创伤后多器官衰竭的主要原因，肠修补或吻合后仅终止肠内容物溢入腹腔，腹腔污染仍是严重。需用大量盐水冲洗，冲洗液清亮后加甲硝唑液冲洗腹腔。①在损伤肠管附近及腹腔低位处放置腹腔引流管；②十二指肠损伤腹膜后间隙放置橡胶引流管减压，术后禁食5～10天。术后用广谱抗生素或根据脓液培养，选择敏感抗生素，腹腔引流管拔管根据腹腔引流液而定。
参考文献
1 何言家,陈经真,郑荣贵.闭合性十二指肠损伤的诊断和治疗.实用外科杂志,1985,5:572.
2 戴植本.关于腹部创伤诊治的几点建议.腹部外伤杂志,1998,11:49-50.
3 华积德,沈炎明,申功恩,等.腹部内脏伤468 例的救治.中华创杂志,1992,8:27-29.