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【摘要】疼痛是伴随着潜在或已发生的组织损伤所产生的一种不愉快的感觉和情感体验，它是机体自我保护的一种反射机制[1]。疼痛影响着机体局部或整体的功能，给病人带来痛苦，甚至危及生命。目前，疼痛评分已被常规记录在病人病历和生命体征记录中，被视为“第五生命体征”[2]。外科疼痛是护理工作中最常遇见的症状，如术后疼痛、急性疼痛、慢性疼痛、分娩疼痛等。资料显示，外科择期手术病人75.5%担心手术疼痛，有50%以上的病人术后72 h仍疼痛不止，严重影响病人的治疗和生存质量[3]。因此，对外科疼痛的评估及控制显得尤为重要。随着现代护理观念的更新，如何有效控制疼痛已成为提高外科护理质量的重要内容之一。疼痛具有以下三个特征：疼痛是一种身心不舒适的感觉；疼痛是一种身心受到侵害的危险警告；疼痛常伴随有生理、行为和情绪的反应。随着护理学的发展，增进病人舒适程度正成为整体护理工作的一项主要内容，外科疼痛一直被认为是影响舒适的主要原因[4]。疼痛增加了病人痛苦，影响休息、睡眠，甚至身体器官的生理功能，不利于病人恢复[5]。因此，处理患者疼痛成为护理工作的一项重要内容。以下是我们对外科疼痛患者正确的评估方法和有效的护理措施综述如下。
【关键词】外科；疼痛；护理
1影响疼痛评估及控制的因素[6]
1.1病人的年龄、性格、社会变化、心理反应一般来说，年长者较年幼者耐受疼痛；性格外向者较性格内向者对疼痛的反应更强烈，主诉更多；优美的环境或有兴趣的活动可提高痛阈；疲倦、紧张、焦虑和恐惧则能降低痛阈，增加疼痛的感觉；个人的经历、宗教信仰、家庭等均会对疼痛的评估产生影响。
1.2护士因素许多医务人员认为病人有疼痛就会报告，因此，对疼痛的主动评估在大多数医疗服务机构中还没有成为护理工作常规。有研究表明，护士经常低估病人的疼痛，对疼痛强度的评估，护士和病人主诉不一致的几率占77%，55%的护士低估了疼痛的强度，而仅13%的护士过高的评估了疼痛的强度[6]。一项开胸术后疼痛问题的调查表明，30%的病人没有记录胸外科术后疼痛情况，从记录上统计20%病人疼痛严重，但据咨询调查统计，40%的病人疼痛是剧烈的[7]。护理人员的不同态度及个人偏见也会影响疼痛的评估。
1.3担心止痛药带来并发症多数情况下，护士只在病人主诉疼痛时给备用止痛药，而病人也因为担心发生并发症而忍受疼痛，只是在无法忍受时才要求止痛。大量研究和调查表明，不论麻醉性镇痛药剂量多大、用药多久，在用麻醉性镇痛药镇痛的病人中，成瘾的发生率只是1%，而镇痛药极少引起恶心、呕吐、意识丧失。
2评估疼痛的方法
评估疼痛就应对疼痛本质进行认识，使用可靠有效的工具并了解一些关于疼痛的问题，以更好地理解疼痛的本质。
2.1用形象疼痛程度的词语用轻度疼痛、中度疼痛、阵痛、可怕的疼痛和无法忍受的疼痛等来帮助病人准确描述自己的疼痛[9]。
2.2线性视觉模拟评分法[6]在标尺的两端，标有从0~10的数字，数字越大，表示疼痛强度越大。在使用时先向病人解释0代表无痛，1代表轻微的疼痛，10代表最严重的疼痛，最后了解此时疼痛在标尺的哪个位置。此法对护士交接班及文件记录都提供了确切的信息。文件记录也是任何评估过程中不可缺少的，美国法律规定，没有存档的护理评估是不完善的。
2.3通过观察病人的行为改变用面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度[10]。此外通过观察体位、儿童哭闹等来协助对疼痛的判断。此法适合任何年龄。
2.4Memcllan疼痛估计表[8]疼痛程度用目测直观疼痛标尺表示，并在事先印好的人的正面、背面侧面图上画出疼痛部位（病人或护士画）。护士记录疼痛的时间、性质、止痛措施、他对病人的食欲、睡眠、注意力、情绪、社交活动等的影响，此法对疼痛及相关因素能做全面评估，适用于整体护理中评估疼痛。
2.5监护病人的某些生命体征变化如心率、呼吸方式、局部肌肉的紧张度、掌心出汗等，间接了解病人的疼痛程度。
2.6儿童应用Eland颜色记分表示疼痛让儿童用彩笔图案上标出疼痛的程度及部位[11]。
3止痛措施
3.1周围作用止痛药阿司匹林、布桂嗪等，用于一般疼痛止痛。
3.2阿片类药物吗啡、哌替啶等是当今手术后止痛的主要方法，此类止痛药必须掌握药物的半衰期和生物效应方面得知识。
3.3病人自控镇痛法（PCA）用1个计数电子仪控制的注药泵，病人按动按钮就可启动系统，将备好的止痛剂经静脉套管注入体内，不需要医务人员而达到镇痛目的。优点：容易止痛，全部药物进入血液循环发挥药物作用，药物释放可预测，不因寒冷、血容量减少或休克而改变；可用于不同的临床病例，包括6岁以上的儿童；镇痛总量小，且用药个体化，血液浓度稳定，镇痛确切。
3.4硬膜外腔注射此法根据疼痛所在部位，选用相关神经节段，用盐酸吗啡（或芬太尼、美沙酮等）以生理盐水10 mL稀释，注入硬膜外腔。优点：可总体降低给药剂量并提供持久的（缓解时间达12 h）止痛效果，可以减轻病人发生昏迷和起到镇痛作用。如将注射端封闭于无菌瓶内，将置管部位用无菌敷料包扎，可反复注射，此法特别适合于晚期癌症术后疼痛，置管一般保持20 d，最长达37 d。
3.5数控注射推进器持续静脉注射吗啡[12]方法：盐酸吗啡（当日总量）以52 mL生理盐水稀释，用22号静脉留置针进行静脉穿刺，在数控器上选择静脉注射速度（可以昼夜匀速的持续静脉注射）。优点：定时定量，自动持续静脉注射，操作易于掌握，护理方便，
3.6微量泵输入哌替啶（CID）采用电脑控制微量泵，按设定速度，24 h内持续输入，使血中哌替啶保持原定镇痛效果。
3.7曲马朵控制肛塞法用于预防妇科腹部术后疼痛。
3.8区域神经阻滞麻醉[13]肋间神经阻滞用于开胸术后止痛，骶管阻滞用于直肠、会阴手术麻醉及治疗疼痛。
3.9 一般护理病人摆好舒适体位，使肌肉松弛，肌张力降低，肢体手术的病人应抬高患肢，减轻肿胀和疼痛，观察包扎松紧度及末稍血运情况。对术后病人，护土要认真检查导管是否固定妥当。给病人更衣、翻身等操作要小心保护，防止滑脱或扭曲。操作中尽量避免给患者增加痛苦。术后切口痛一般于2～3天后逐渐减轻，若患者持续疼痛应寻找原因，及时处理。[14]
3.10暗示疗法常用安慰剂治疗，配合护士的言语暗示，强调止痛方法的镇痛时间及镇痛作用可起到良好的镇痛效果。[14]
3.11心理护理[15]患者常常因害怕疼痛以及镇痛药成瘾等原因引发忧虑和恐惧，对此，除了采用传统综合治疗方法外，心理护理也起着不可忽视的作用，医护人员积极安慰和鼓励患者，认真倾听患者的倾诉，并给予支持和理解；帮助患者分散注意力，使患者放松情绪，如帮助患者按摩、锻炼、听音乐等；了解患者疼痛的规律和特点，以便有所准备；严格遵从医嘱，对有疑虑的患者给予心理疏导，讲解治疗的重要性。
3.12健康教育根据患者的情况，选择教育内容。一般包括：疼痛的机制、疼痛的原因、如何面对疼痛、减轻或解除疼痛的自理技巧。
4小结
随着整体护理的逐步实施和完善，护士在外科疼痛的控制中起着越来越重要的作用。疼痛是一种极为复杂的心理、生理反应，常常是反映护患关系的指征，护理人员必须意识到自身在患者疼痛中所起的作用。[16]随着人们对生命价值和生活质量的认识提高，患者的疼痛也将会日益被重视。我们必须更新观念，更新知识，重新认识疼痛，使疼痛患者获得体贴和细心的照顾。掌握正确的评估方法，实施有效的止痛措施和完善护理，对提高疼痛病人的生活质量，促进病人的康复有着重要的意义。[17]通过正确的心理护理干预，可以使患者以更加积极、健康的心态面对疼痛，从而提高患者痛觉控制的潜在能力。
参考文献
[1]潘丽，罗燕.外科手术后疼痛护理新进展[J].中华实用医学，2004，6（3）：117-118.
[2]马晓文.外科手术后疼痛护理[J].中国伤残医学，2008，16（2）：107-108.
[3]岗崎寿美子.疼痛护理的评估[J].中华护理杂志，2002，27（70）：291
[4]毕娜，姚梅芳.瓣膜置换水后疼痛及不舒适原因分析与护理对策[J].中华护理杂志，2006，35（3）：139.
[5]顾沛.外科护理学[M].北京：北京科学出版社，2009：30.
[6]佟术艳.疼痛的护理评估[J].中华护理杂志，2001，30（2）：123-124.
[7]王增英.加深对疼痛和止痛额机理认识提高护理质量[J].国外医学：护理学分册，2008，12（60）：258.
[8]李树婷.护士在癌症疼痛治疗中的作用[J].中华护理杂志，2003，28（8）：463.
[9]何静.癌症疼痛的评估及护理进展[J].护士进修杂志，2008，10（7）：12.
[10]Pasero CL，申萍.用面部表情量表法评估疼痛[J].国外医学：护理学分册，2008，17（3）：127.
[11]张可梅，卢黛黛.矫形外科病人疼痛的护理[J].国外医学：护理学分册，2009，23（11）：62.
[12]王晓娅，李晓琼，吴军姣.数控注射推进器持续静注吗啡治疗重度癌痛病人[J].中华护理杂志，2006，33（3）：154.
[13]耿莉华，宋雁宾.外科手术后疼痛的控制进展[J].实用护理杂志，2010，15（9）：62.
[14]刘红梅.外科患者疼痛的护理措施[J].中国中医药现代远程教育.2010，8（7）：93.
[15]杨景芳，刘育琼，莫剑妹. 外科患者术后疼痛的护理干预[J].工作探讨，2010，6（16）：207.
[16]姜雷.外科术后疼痛护理研究[J].中国民族民间医药，2010，11：195.
[17]田子军，郭建军.外科疼痛的评估及护理进展[J].全科护理，2010，8（5）：1201.
【关键词】外科；疼痛；护理
1影响疼痛评估及控制的因素[6]
1.1病人的年龄、性格、社会变化、心理反应一般来说，年长者较年幼者耐受疼痛；性格外向者较性格内向者对疼痛的反应更强烈，主诉更多；优美的环境或有兴趣的活动可提高痛阈；疲倦、紧张、焦虑和恐惧则能降低痛阈，增加疼痛的感觉；个人的经历、宗教信仰、家庭等均会对疼痛的评估产生影响。
1.2护士因素许多医务人员认为病人有疼痛就会报告，因此，对疼痛的主动评估在大多数医疗服务机构中还没有成为护理工作常规。有研究表明，护士经常低估病人的疼痛，对疼痛强度的评估，护士和病人主诉不一致的几率占77%，55%的护士低估了疼痛的强度，而仅13%的护士过高的评估了疼痛的强度[6]。一项开胸术后疼痛问题的调查表明，30%的病人没有记录胸外科术后疼痛情况，从记录上统计20%病人疼痛严重，但据咨询调查统计，40%的病人疼痛是剧烈的[7]。护理人员的不同态度及个人偏见也会影响疼痛的评估。
1.3担心止痛药带来并发症多数情况下，护士只在病人主诉疼痛时给备用止痛药，而病人也因为担心发生并发症而忍受疼痛，只是在无法忍受时才要求止痛。大量研究和调查表明，不论麻醉性镇痛药剂量多大、用药多久，在用麻醉性镇痛药镇痛的病人中，成瘾的发生率只是1%，而镇痛药极少引起恶心、呕吐、意识丧失。
2评估疼痛的方法
评估疼痛就应对疼痛本质进行认识，使用可靠有效的工具并了解一些关于疼痛的问题，以更好地理解疼痛的本质。
2.1用形象疼痛程度的词语用轻度疼痛、中度疼痛、阵痛、可怕的疼痛和无法忍受的疼痛等来帮助病人准确描述自己的疼痛[9]。
2.2线性视觉模拟评分法[6]在标尺的两端，标有从0~10的数字，数字越大，表示疼痛强度越大。在使用时先向病人解释0代表无痛，1代表轻微的疼痛，10代表最严重的疼痛，最后了解此时疼痛在标尺的哪个位置。此法对护士交接班及文件记录都提供了确切的信息。文件记录也是任何评估过程中不可缺少的，美国法律规定，没有存档的护理评估是不完善的。
2.3通过观察病人的行为改变用面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度[10]。此外通过观察体位、儿童哭闹等来协助对疼痛的判断。此法适合任何年龄。
2.4Memcllan疼痛估计表[8]疼痛程度用目测直观疼痛标尺表示，并在事先印好的人的正面、背面侧面图上画出疼痛部位（病人或护士画）。护士记录疼痛的时间、性质、止痛措施、他对病人的食欲、睡眠、注意力、情绪、社交活动等的影响，此法对疼痛及相关因素能做全面评估，适用于整体护理中评估疼痛。
2.5监护病人的某些生命体征变化如心率、呼吸方式、局部肌肉的紧张度、掌心出汗等，间接了解病人的疼痛程度。
2.6儿童应用Eland颜色记分表示疼痛让儿童用彩笔图案上标出疼痛的程度及部位[11]。
3止痛措施
3.1周围作用止痛药阿司匹林、布桂嗪等，用于一般疼痛止痛。
3.2阿片类药物吗啡、哌替啶等是当今手术后止痛的主要方法，此类止痛药必须掌握药物的半衰期和生物效应方面得知识。
3.3病人自控镇痛法（PCA）用1个计数电子仪控制的注药泵，病人按动按钮就可启动系统，将备好的止痛剂经静脉套管注入体内，不需要医务人员而达到镇痛目的。优点：容易止痛，全部药物进入血液循环发挥药物作用，药物释放可预测，不因寒冷、血容量减少或休克而改变；可用于不同的临床病例，包括6岁以上的儿童；镇痛总量小，且用药个体化，血液浓度稳定，镇痛确切。
3.4硬膜外腔注射此法根据疼痛所在部位，选用相关神经节段，用盐酸吗啡（或芬太尼、美沙酮等）以生理盐水10 mL稀释，注入硬膜外腔。优点：可总体降低给药剂量并提供持久的（缓解时间达12 h）止痛效果，可以减轻病人发生昏迷和起到镇痛作用。如将注射端封闭于无菌瓶内，将置管部位用无菌敷料包扎，可反复注射，此法特别适合于晚期癌症术后疼痛，置管一般保持20 d，最长达37 d。
3.5数控注射推进器持续静脉注射吗啡[12]方法：盐酸吗啡（当日总量）以52 mL生理盐水稀释，用22号静脉留置针进行静脉穿刺，在数控器上选择静脉注射速度（可以昼夜匀速的持续静脉注射）。优点：定时定量，自动持续静脉注射，操作易于掌握，护理方便，
3.6微量泵输入哌替啶（CID）采用电脑控制微量泵，按设定速度，24 h内持续输入，使血中哌替啶保持原定镇痛效果。
3.7曲马朵控制肛塞法用于预防妇科腹部术后疼痛。
3.8区域神经阻滞麻醉[13]肋间神经阻滞用于开胸术后止痛，骶管阻滞用于直肠、会阴手术麻醉及治疗疼痛。
3.9 一般护理病人摆好舒适体位，使肌肉松弛，肌张力降低，肢体手术的病人应抬高患肢，减轻肿胀和疼痛，观察包扎松紧度及末稍血运情况。对术后病人，护土要认真检查导管是否固定妥当。给病人更衣、翻身等操作要小心保护，防止滑脱或扭曲。操作中尽量避免给患者增加痛苦。术后切口痛一般于2～3天后逐渐减轻，若患者持续疼痛应寻找原因，及时处理。[14]
3.10暗示疗法常用安慰剂治疗，配合护士的言语暗示，强调止痛方法的镇痛时间及镇痛作用可起到良好的镇痛效果。[14]
3.11心理护理[15]患者常常因害怕疼痛以及镇痛药成瘾等原因引发忧虑和恐惧，对此，除了采用传统综合治疗方法外，心理护理也起着不可忽视的作用，医护人员积极安慰和鼓励患者，认真倾听患者的倾诉，并给予支持和理解；帮助患者分散注意力，使患者放松情绪，如帮助患者按摩、锻炼、听音乐等；了解患者疼痛的规律和特点，以便有所准备；严格遵从医嘱，对有疑虑的患者给予心理疏导，讲解治疗的重要性。
3.12健康教育根据患者的情况，选择教育内容。一般包括：疼痛的机制、疼痛的原因、如何面对疼痛、减轻或解除疼痛的自理技巧。
4小结
随着整体护理的逐步实施和完善，护士在外科疼痛的控制中起着越来越重要的作用。疼痛是一种极为复杂的心理、生理反应，常常是反映护患关系的指征，护理人员必须意识到自身在患者疼痛中所起的作用。[16]随着人们对生命价值和生活质量的认识提高，患者的疼痛也将会日益被重视。我们必须更新观念，更新知识，重新认识疼痛，使疼痛患者获得体贴和细心的照顾。掌握正确的评估方法，实施有效的止痛措施和完善护理，对提高疼痛病人的生活质量，促进病人的康复有着重要的意义。[17]通过正确的心理护理干预，可以使患者以更加积极、健康的心态面对疼痛，从而提高患者痛觉控制的潜在能力。
参考文献
[1]潘丽，罗燕.外科手术后疼痛护理新进展[J].中华实用医学，2004，6（3）：117-118.
[2]马晓文.外科手术后疼痛护理[J].中国伤残医学，2008，16（2）：107-108.
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[8]李树婷.护士在癌症疼痛治疗中的作用[J].中华护理杂志，2003，28（8）：463.
[9]何静.癌症疼痛的评估及护理进展[J].护士进修杂志，2008，10（7）：12.
[10]Pasero CL，申萍.用面部表情量表法评估疼痛[J].国外医学：护理学分册，2008，17（3）：127.
[11]张可梅，卢黛黛.矫形外科病人疼痛的护理[J].国外医学：护理学分册，2009，23（11）：62.
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[13]耿莉华，宋雁宾.外科手术后疼痛的控制进展[J].实用护理杂志，2010，15（9）：62.
[14]刘红梅.外科患者疼痛的护理措施[J].中国中医药现代远程教育.2010，8（7）：93.
[15]杨景芳，刘育琼，莫剑妹. 外科患者术后疼痛的护理干预[J].工作探讨，2010，6（16）：207.
[16]姜雷.外科术后疼痛护理研究[J].中国民族民间医药，2010，11：195.
[17]田子军，郭建军.外科疼痛的评估及护理进展[J].全科护理，2010，8（5）：1201.