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【摘要】目的探讨低分子肝素钠（LMWHNa）联用阿司匹林（ASA）治疗不稳定型心绞痛（UAP）的疗效。方法将80例不稳定型心绞痛（UAP）患者随机分为对照组40例，常规疗法加ASA治疗组40例，在对照组基础上加LMWHNa。观察两组临床疗效，心电图及各项凝血生化指标。结果治疗组较对照组临床疗效及心电图明显改善（P<005），而两组各项凝血生化指标无明显差异（P＞005）。结论LMWHNa 加ASA比单用ASA疗效更佳，心电图示心肌缺血改善明显，安全方便。【关键词】不稳定型心绞痛低分子肝素钠疗效不稳定型心绞痛是急性冠状动脉综合征的表现形式之一，不稳定型心绞痛（UAP）的主要发病机理是动脉粥样硬化斑块破裂，血小板黏附聚集，释放血小板因子，凝血系统活化引起附壁血栓形成造成血管不全闭塞［1］，而凝血酶在血栓形成过程中起重要作用。因此早期应用抗凝剂是治疗UAP的重要手段，笔者所在科室于2006年1月~2007年11月应用低分子肝素纳（LMWHNa，通用名称：吉派林，杭州九源基因工程有限公司生产）治疗UAP 40例，疗效较好，现报告如下。1资料与方法
11一般资料80例均住院患者，按世界卫生组织(WH0)关于缺血性心肌病的命名和诊断标准进行诊断 ［2］。随机分治疗组和对照组，治疗组40例，其中男21例，女19例，平均年龄（550±65）岁，病程平均（10±7）年对照组40例，其中男20例，女20例，平均年龄（56±7）岁，病程平均（9±68）年。排除演变中的急性Q波心肌梗死，有抗凝禁忌证及近期未用过抗凝剂的患者，并且无严重原发高血压，肾功能不全。
12方法两组均常规应用硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI及ASA 75 mg，1次/d，口服，治疗组在对照组基础上加用LMWHNa 5000 U皮下注射，2次/d，7 d为1疗程。
13观察指标治疗前后均观察（1）心绞痛发作程度。（2）心电图改善程度。（3）血小板计数（BPC）、凝血酶原时间（PT）、激活的部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）。（4）肝肾功能、血压及副作用。
14疗效评定标准（1）显效：心绞痛不发作，运动耐量增加，心电图原有ST-T恢复正常或有明显改善。（2）有效：心绞痛发作程度减轻，次数减少，心电图为ST段压低回升＞005 mV或T波倒置变浅。（3）无效心绞痛发作程度和次数及心电图改善不明显或加重。
15统计学处理所有计量数据用均数±标准差（x±s）表示，统计分析采用配对t检验及χ2检验，P<005为差异有统计学意义。2结果
21临床疗效与心电图改善治疗1周后两组临床疗效：治疗组显效28例，有效9例，无效2例，加重1例，总有效率925%，对照组显效19例，有效8例，无效8例，加重5例，总有效率675%，两组比较差异有统计学意义（P<005）。心电图改善情况：治疗组显效23例，有效12例，无效3例，加重2例，总有效率875%，对照组显效14例，有效13例，无效9例，加重4例，总有效率675%，两组比较差异有统计学意义（P<005）。
22两组治疗前后实验室指标见表1。
表1两组治疗前后实验室指标指标治疗组（n＝40）对照组（n＝40）治疗前治疗后治疗前治疗后BPC（×109/L）191±247180±231191±292185±303PT（s）132±15141±16130±17141±16APTT（s）343±41382±52362±43393±48TT（s）161±16171±14152±13162±13Fbg(g/L)35±1131±1334±1331±1123副作用治疗组牙龈出血1例，未特殊处理，对照组无出血倾向，无一例出现严重的血小板减少及脏器出血。3讨论不稳定型心绞痛系介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一种中间型状态，有可能发展成急性心肌梗死和心源性猝死，对其有效治疗很重要。现已证实不稳定型心绞痛的病理学基础是动脉粥样硬化斑块的破裂出血形成附壁血栓或血管痉挛所致［3］。冠状动脉粥样硬化斑块破裂后形成突向腔内的附壁血栓是不稳定型心绞痛发生的主要原因，在常规疗法基础上加用肝素抗凝治疗已达成共识［4］。肝素通过抑制凝血酶的生成，阻断凝血酶对血小板的凝集作用和防止纤维蛋白的形成。肝素特别是低分子肝素也具有溶栓作用，肝素尚能促进侧支循环的形成及具有轻度扩血管作用［5］。但普通肝素应用中可能出现致命性出血，需要每日进行实验室监测。而低分子肝素钠除具备普通肝素的抗凝血酶Ⅲ，保护血管内皮，防止血小板粘附，促进侧支循环等全部药物作用外，极少引起出血倾向［6］。生物利用度超过90%，体内不易清除，半衰期为普通肝素的2～3倍。有更明显的纤维蛋白溶解作用，所产生的预防性抗血栓作用，故应用低分子肝素钠治疗控制心绞痛发作和防止心脏意外事件的发生是有效而安全的，无需作凝血因子的连续监测。作用机理在于通过与抗凝血酶Ⅲ（ATⅡ）及其符合物结合，加强ATⅢ对Xa因子和凝血酶（Ⅱa）的抑制作用，与普通肝素相比，其抗Xa活性/抗Ⅱa活性比值为4∶1，显示器抗Xa活性强且持久，而延长APTT的作用微弱,因而表现抗栓作用强［7］，出血机率低。同时，还能促进血管t-PA的释放而发挥纤溶作用此外LMWHNa具有蛋白结合率低生物利用率高，半衰期长等特点，使用更为方便［8］。本文结果显示，两组治疗后心绞痛症状均有改善，但加LMWHNa后疗效更佳（P<005），心电图示心肌缺血改善明显（P<005），对BPC、PT、APTT、Fbg等无明显影响（P＞005），说明LMWHNa对UAP可能有较好的疗效和安全性本研究发现，在使用阿司匹林的基础上，加用低分子量肝素钠治疗不稳定型心绞痛效果显著，无一例出血，可以缩短病程，改善预后。且低分子肝素钠使用方法简单、安全，适合推广应用。参 考 文 献
［1］ 张宁仔,杜映.心血管学-理论与实践.北京：人民军医出版社，1999:517.
［2］ 陈灏珠.实用内科学.第10版。北京：人民卫生出版社，1998：274.
［3］ 邢永华.低分子肝素治疗冠心病不稳定型心绞痛的临床观察.航空航天医药, 2008(1):15-16.
［4］ 王新杰.低分子肝素钠治疗不稳定型心绞痛疗效观察.临床和实验学杂志,2006，5(5):541.
［5］ 宁新惠，何晓平，刘杰听，等.肝素钠与低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛的研究.中华内科杂志，2003，42（3）：161.
［6］ 史沛霞,张希婷. 低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛126例疗效观察.社区医学杂志, 2005(4):1121-1122.
［7］ 武亚峰,李庆海. 小剂量低分子肝素钙治疗不稳定性心绞痛的临床观察.中原医刊, 2004(8):203-204.
［8］ 陈瑞，唐英春，朱家馨，等.亚抑浓度亚胺培南体外诱导铜绿假单胞菌耐药.中华医院感染杂志，2005，15(2)：131-133.
（收稿日期：2010-09-07）
（本文编辑：郎威）
11一般资料80例均住院患者，按世界卫生组织(WH0)关于缺血性心肌病的命名和诊断标准进行诊断 ［2］。随机分治疗组和对照组，治疗组40例，其中男21例，女19例，平均年龄（550±65）岁，病程平均（10±7）年对照组40例，其中男20例，女20例，平均年龄（56±7）岁，病程平均（9±68）年。排除演变中的急性Q波心肌梗死，有抗凝禁忌证及近期未用过抗凝剂的患者，并且无严重原发高血压，肾功能不全。
12方法两组均常规应用硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI及ASA 75 mg，1次/d，口服，治疗组在对照组基础上加用LMWHNa 5000 U皮下注射，2次/d，7 d为1疗程。
13观察指标治疗前后均观察（1）心绞痛发作程度。（2）心电图改善程度。（3）血小板计数（BPC）、凝血酶原时间（PT）、激活的部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）。（4）肝肾功能、血压及副作用。
14疗效评定标准（1）显效：心绞痛不发作，运动耐量增加，心电图原有ST-T恢复正常或有明显改善。（2）有效：心绞痛发作程度减轻，次数减少，心电图为ST段压低回升＞005 mV或T波倒置变浅。（3）无效心绞痛发作程度和次数及心电图改善不明显或加重。
15统计学处理所有计量数据用均数±标准差（x±s）表示，统计分析采用配对t检验及χ2检验，P<005为差异有统计学意义。2结果
21临床疗效与心电图改善治疗1周后两组临床疗效：治疗组显效28例，有效9例，无效2例，加重1例，总有效率925%，对照组显效19例，有效8例，无效8例，加重5例，总有效率675%，两组比较差异有统计学意义（P<005）。心电图改善情况：治疗组显效23例，有效12例，无效3例，加重2例，总有效率875%，对照组显效14例，有效13例，无效9例，加重4例，总有效率675%，两组比较差异有统计学意义（P<005）。
22两组治疗前后实验室指标见表1。
表1两组治疗前后实验室指标指标治疗组（n＝40）对照组（n＝40）治疗前治疗后治疗前治疗后BPC（×109/L）191±247180±231191±292185±303PT（s）132±15141±16130±17141±16APTT（s）343±41382±52362±43393±48TT（s）161±16171±14152±13162±13Fbg(g/L)35±1131±1334±1331±1123副作用治疗组牙龈出血1例，未特殊处理，对照组无出血倾向，无一例出现严重的血小板减少及脏器出血。3讨论不稳定型心绞痛系介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一种中间型状态，有可能发展成急性心肌梗死和心源性猝死，对其有效治疗很重要。现已证实不稳定型心绞痛的病理学基础是动脉粥样硬化斑块的破裂出血形成附壁血栓或血管痉挛所致［3］。冠状动脉粥样硬化斑块破裂后形成突向腔内的附壁血栓是不稳定型心绞痛发生的主要原因，在常规疗法基础上加用肝素抗凝治疗已达成共识［4］。肝素通过抑制凝血酶的生成，阻断凝血酶对血小板的凝集作用和防止纤维蛋白的形成。肝素特别是低分子肝素也具有溶栓作用，肝素尚能促进侧支循环的形成及具有轻度扩血管作用［5］。但普通肝素应用中可能出现致命性出血，需要每日进行实验室监测。而低分子肝素钠除具备普通肝素的抗凝血酶Ⅲ，保护血管内皮，防止血小板粘附，促进侧支循环等全部药物作用外，极少引起出血倾向［6］。生物利用度超过90%，体内不易清除，半衰期为普通肝素的2～3倍。有更明显的纤维蛋白溶解作用，所产生的预防性抗血栓作用，故应用低分子肝素钠治疗控制心绞痛发作和防止心脏意外事件的发生是有效而安全的，无需作凝血因子的连续监测。作用机理在于通过与抗凝血酶Ⅲ（ATⅡ）及其符合物结合，加强ATⅢ对Xa因子和凝血酶（Ⅱa）的抑制作用，与普通肝素相比，其抗Xa活性/抗Ⅱa活性比值为4∶1，显示器抗Xa活性强且持久，而延长APTT的作用微弱,因而表现抗栓作用强［7］，出血机率低。同时，还能促进血管t-PA的释放而发挥纤溶作用此外LMWHNa具有蛋白结合率低生物利用率高，半衰期长等特点，使用更为方便［8］。本文结果显示，两组治疗后心绞痛症状均有改善，但加LMWHNa后疗效更佳（P<005），心电图示心肌缺血改善明显（P<005），对BPC、PT、APTT、Fbg等无明显影响（P＞005），说明LMWHNa对UAP可能有较好的疗效和安全性本研究发现，在使用阿司匹林的基础上，加用低分子量肝素钠治疗不稳定型心绞痛效果显著，无一例出血，可以缩短病程，改善预后。且低分子肝素钠使用方法简单、安全，适合推广应用。参 考 文 献
［1］ 张宁仔,杜映.心血管学-理论与实践.北京：人民军医出版社，1999:517.
［2］ 陈灏珠.实用内科学.第10版。北京：人民卫生出版社，1998：274.
［3］ 邢永华.低分子肝素治疗冠心病不稳定型心绞痛的临床观察.航空航天医药, 2008(1):15-16.
［4］ 王新杰.低分子肝素钠治疗不稳定型心绞痛疗效观察.临床和实验学杂志,2006，5(5):541.
［5］ 宁新惠，何晓平，刘杰听，等.肝素钠与低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛的研究.中华内科杂志，2003，42（3）：161.
［6］ 史沛霞,张希婷. 低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛126例疗效观察.社区医学杂志, 2005(4):1121-1122.
［7］ 武亚峰,李庆海. 小剂量低分子肝素钙治疗不稳定性心绞痛的临床观察.中原医刊, 2004(8):203-204.
［8］ 陈瑞，唐英春，朱家馨，等.亚抑浓度亚胺培南体外诱导铜绿假单胞菌耐药.中华医院感染杂志，2005，15(2)：131-133.
（收稿日期：2010-09-07）
（本文编辑：郎威）