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腹部损伤,在临床检案中较为多见。由于其致伤物种类多,损伤后临床表现复杂,若同时合并疾病存在,常给损伤程度的评定带来困难,引起诸多争议。
1资料
马某,男,63岁,患右腹股沟区可复性肿物5年。某日,因邻里纠纷,被他人用脚踢腹部数下,当时腹部剧痛,右腹股沟区肿物突出进入阴囊,不能还纳,并出现恶心,呕吐,急送某医院救治。查体:T36.8℃,P85次/分,BP l5/llKPa,神志清,营养一般,腹平坦,右下腹肌紧张,压痛,反跳痛。右腹股沟区及右阴囊内有一肿物,约18×10×8cm大小,质韧,触痛,不能还纳。入院后即行剖腹探查术,术中见腹腔内淡黄色渗出液,间有淡红色液体,量约80ml。回肠中上段有2.5cm长裂口,浆肌层撕裂,粘膜层尚未破裂,肠内容物可看见。给予斜疝高位结扎、肠破裂修补术,手术顺利,术后病人恢复好。
2讨论
空肠和回肠在腹腔内分布广,占据的空间大,又缺乏坚强的保护,易受损伤。钝性暴力作用于腹部时将肠管挤压到脊柱或骶骨岬上,可引起肠管挫裂伤,或因挤压使肠管内容物急骤向上下移动,上至屈氏韧带,下到回盲瓣,形成高压闭袢性肠段,致肠管破裂。本例根据伤情,不难确定此次肠破裂及斜疝嵌顿与其腹部遭钝器伤有关,但同时腹股沟斜疝在此肠破裂中起了什么作用呢?我们认为,马某腹部遭他人脚踢的瞬间,腹腔内压力骤然升高,疝块突出,在一定程度上缓解了腹腔内的高压状况;另一方面,疝块突出,此段肠袢曲折,令肠腔内的气体及液体无回转余地,促进了肠破裂的发生。
在评定此案例的损伤程度时,鉴定人之间发生了较大争议,主要有三种观点:①马某腹部外伤致腹腔积血,行手术治疗,根据《人体重伤鉴定标准》第七十二条规定,构成重伤。②马某腹部外伤致肠破裂,行肠破裂修补术,根据《人体重伤鉴定标准》第六十七条规定,构成重伤。③马某腹部外伤致腹腔积血、肠破裂,均未达到《人体重伤鉴定标准》中有关条款规定的重伤范围,综合评定,构成轻伤。
我们支持第三种观点,认为评定为轻伤,较为合理。根据鉴定标准的本质精神及刑法中有关重伤规定的精神:①《人体重伤鉴定标准》第七十二条规定的腹腔积血是指腹腔内脏血管破裂,大量血液进入腹腔内形成的大量积血。由于出血量大,可引起伤者失血性休克而死亡,或由于大量的积血不能通过自身吸收而导致机体严重的并发症,必须通过手术治疗。而少量出血,可通过机体的自身吸收机化而消除,一般可不必手术治疗。此例剖腹术中见“腹腔内淡黄色渗出液间有淡红色液体量约80m1”,可以通过自身的吸收机化而消除。对于腹腔积血,应有严格的手术指征,而不能因为手术,就评定为重伤。②《人体重伤鉴定标准》第六十七条规定中的空腔脏器穿孔、破裂应是指脏器全层破裂,内容物溢出,并发腹膜炎等对于人体健康有较大危害的损伤。此例剖腹术中见“回肠中上段有2.5cm长裂口,浆肌层撕裂,粘膜层尚未破裂”,肠内容物未溢出,腹膜刺激征和炎症的表现不明显,生命体征平稳,未出现休克、中毒等全身症状,给予肠修补后,病人很快恢复,对机体危害较小。
综上,此例腹部外伤,外伤在斜疝嵌顿中为诱发因素,腹股沟斜疝在此肠破裂中兼起促进和缓和作用,腹腔积血、肠破裂均未构成《人体重伤鉴定标准》中的重伤范围,根据人体伤情各鉴定标准的本质精神,结合具体条款,综合评定为轻伤较为合理。此案件中,结论作出后,双方当事人表示信服。
总之,在临床检案中,应深刻领会人体损伤各鉴定标准的精神实质,科学分析损伤与原有疾病的关系,综合评定其损伤程度,才能得出客观准确的结论,为案件的处理提供科学的依据。
1资料
马某,男,63岁,患右腹股沟区可复性肿物5年。某日,因邻里纠纷,被他人用脚踢腹部数下,当时腹部剧痛,右腹股沟区肿物突出进入阴囊,不能还纳,并出现恶心,呕吐,急送某医院救治。查体:T36.8℃,P85次/分,BP l5/llKPa,神志清,营养一般,腹平坦,右下腹肌紧张,压痛,反跳痛。右腹股沟区及右阴囊内有一肿物,约18×10×8cm大小,质韧,触痛,不能还纳。入院后即行剖腹探查术,术中见腹腔内淡黄色渗出液,间有淡红色液体,量约80ml。回肠中上段有2.5cm长裂口,浆肌层撕裂,粘膜层尚未破裂,肠内容物可看见。给予斜疝高位结扎、肠破裂修补术,手术顺利,术后病人恢复好。
2讨论
空肠和回肠在腹腔内分布广,占据的空间大,又缺乏坚强的保护,易受损伤。钝性暴力作用于腹部时将肠管挤压到脊柱或骶骨岬上,可引起肠管挫裂伤,或因挤压使肠管内容物急骤向上下移动,上至屈氏韧带,下到回盲瓣,形成高压闭袢性肠段,致肠管破裂。本例根据伤情,不难确定此次肠破裂及斜疝嵌顿与其腹部遭钝器伤有关,但同时腹股沟斜疝在此肠破裂中起了什么作用呢?我们认为,马某腹部遭他人脚踢的瞬间,腹腔内压力骤然升高,疝块突出,在一定程度上缓解了腹腔内的高压状况;另一方面,疝块突出,此段肠袢曲折,令肠腔内的气体及液体无回转余地,促进了肠破裂的发生。
在评定此案例的损伤程度时,鉴定人之间发生了较大争议,主要有三种观点:①马某腹部外伤致腹腔积血,行手术治疗,根据《人体重伤鉴定标准》第七十二条规定,构成重伤。②马某腹部外伤致肠破裂,行肠破裂修补术,根据《人体重伤鉴定标准》第六十七条规定,构成重伤。③马某腹部外伤致腹腔积血、肠破裂,均未达到《人体重伤鉴定标准》中有关条款规定的重伤范围,综合评定,构成轻伤。
我们支持第三种观点,认为评定为轻伤,较为合理。根据鉴定标准的本质精神及刑法中有关重伤规定的精神:①《人体重伤鉴定标准》第七十二条规定的腹腔积血是指腹腔内脏血管破裂,大量血液进入腹腔内形成的大量积血。由于出血量大,可引起伤者失血性休克而死亡,或由于大量的积血不能通过自身吸收而导致机体严重的并发症,必须通过手术治疗。而少量出血,可通过机体的自身吸收机化而消除,一般可不必手术治疗。此例剖腹术中见“腹腔内淡黄色渗出液间有淡红色液体量约80m1”,可以通过自身的吸收机化而消除。对于腹腔积血,应有严格的手术指征,而不能因为手术,就评定为重伤。②《人体重伤鉴定标准》第六十七条规定中的空腔脏器穿孔、破裂应是指脏器全层破裂,内容物溢出,并发腹膜炎等对于人体健康有较大危害的损伤。此例剖腹术中见“回肠中上段有2.5cm长裂口,浆肌层撕裂,粘膜层尚未破裂”,肠内容物未溢出,腹膜刺激征和炎症的表现不明显,生命体征平稳,未出现休克、中毒等全身症状,给予肠修补后,病人很快恢复,对机体危害较小。
综上,此例腹部外伤,外伤在斜疝嵌顿中为诱发因素,腹股沟斜疝在此肠破裂中兼起促进和缓和作用,腹腔积血、肠破裂均未构成《人体重伤鉴定标准》中的重伤范围,根据人体伤情各鉴定标准的本质精神,结合具体条款,综合评定为轻伤较为合理。此案件中,结论作出后,双方当事人表示信服。
总之,在临床检案中,应深刻领会人体损伤各鉴定标准的精神实质,科学分析损伤与原有疾病的关系,综合评定其损伤程度,才能得出客观准确的结论,为案件的处理提供科学的依据。