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[摘要] 随着诊疗监护技术的发展,机械通气的临床应用逐渐增多。在危重患者抢救成功率不断提高的同时,机械通气所带来的并发症对医护工作者是一大挑战,尤其是呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生越来越受到关注,控制和减少VAP的高发率、高死亡率,重点在于加强预防。采取有效措施预防VAP的发生,对于降低病死率、减少住院时间和医疗费用,节约医疗资源具有重要意义,其中护理干预在预防VAP的发生起着举足轻重的作用。
[关键词] VAP;护理干预;预防
[中图分类号] R47 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)12-12-02
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭病人,在气管插管和机械通气治疗48h或原有肺部感染用呼吸机48h后发生新的病情变化,并经病原学证实,或在人工气道拔管48h以内发生的肺部感染[1]。VAP是ICU病人最常见的并发症,国内有医院调查,VAP发生率为43.1%[2],死亡率很高约24%～76%[3]。现就近年来VAP的相关因素和护理进展做一综述,旨在寻找有效的、实用的措施来预防、干预VAP的发生。
1 发生VAP的高危因素
1.1 与环境相关的因素
VAP病原菌的来源包括医疗装置和环境,如空气、水、飞沫、排泄物和ICU 病人等。细菌的交叉传播常见于病人与工作人员或与其他病人之间。
1.2与宿主相关的因素
(1)病人某些基础疾病,如慢性肺部疾病、神经外科疾病、呼吸窘迫综合征等;(2)误吸高危因素,包括手术麻醉、重置气管插管和肠内营养的病人;(3)年龄≥60岁的老年病人。
1.3与药物治疗相关的因素
(1)抗生素的应用是引起口咽部菌群失调及病原菌在口咽部定植增加的主要原因,广谱或超广谱抗生素的应用使多重耐药菌产生增殖,给VAP 的治疗带来困难;(2)免疫抑制治疗或长期类固醇激素的应用使机体免疫防御功能严重受损;(3)防治应激性溃疡药物的应用,如使用H-受体拮抗剂或抗酸剂后胃液的pH值≥4,病原菌在胃内大量繁殖。当胃内容物反流,即便是微小的误吸进入下呼吸道都可引起感染。
1.4与气管插管机械通气相关的因素
(1)气管插管和气管切开直接破坏了人体正常的呼吸道防御功能,上呼吸道与外界直接相通,口咽部病原菌的吸入或气管套管周围含有细菌的分泌物的漏出,特别是声门下与气管导管气囊间隙中污染积液的误吸,是细菌进入下呼吸道的主要途径。(2)气管插管导致的鼻腔阻塞或鼻胃管引起的鼻腔分泌物清除困难会导致鼻窦炎的发生。鼻窦感染分泌物误吸到下呼吸道可引起VAP。(3)呼吸机管路中冷凝水的污染会导致VAP 的发生,而且是传播院内病原体的细菌存储库。(4)气管导管表面感染的细菌生物膜,引起远端气道栓子的形成、移位、堆积或脱落,可导致VAP反复发生。
2VAP的预防与护理
2.1环境管理
采用屏障式护理预防措施,保持室内空气清洁,最好用空气交换器来更换病室内的空气,并按时紫外线消毒(可每日两次),对病房内的物品如病床、床头柜、呼吸机外壳及其他器械每日2次用1︰500氯消净擦拭,地面每日3次。减少人员的流动,减少患者外出检查的机会,出入人员换鞋、更衣、带口罩、洗手,减少探视及探视人员,使人员物品及室内空气基本保持单向流动。做好排泄物的处理。将室内空气相对湿度保持在60%～70%,相对温度22～24℃。加强医护人员感染控制的教育,加强对空气、水、飞沫、排泄物、病友交叉等消毒隔离质控管理,加强空气检测及物品检测管理。定期每周1～2次检查空气、湿化器、雾化器、液化水、呼吸机管道、冷凝水及医护人员双手的细菌污染情况及空气细菌检测。按病种或感染的细菌定性给予相对隔离,免疫抑制者应严密隔离单间治疗。
2.2呼吸机的管理
一套呼吸机应一人应用。撤机后行彻底消毒。消毒呼吸机外壳,呼吸机管道48～72h更换消毒[4](包括所有送气回路及测压系统管路以及湿化气罐,雾化吸入器管道应专人使用。24h更换消毒(1︰600氯消净消毒液浸泡30～60min后,流水冲洗后晾干备用),呼吸机环路是细菌定植的重要部位;一般7d更换一次,最好使用一次性管道,呼吸道或接水瓶中的冷凝水中细菌培养阳性率高达86.7%,其中84.6%在呼吸机管道中,故要做好冷凝水的管理。集水瓶应放在环路的最底部。气道管路中的冷凝水定时倾倒,勿倒流回雾化湿化瓶中,如果在回路中使用加热导丝,可以减少冷凝水的生成。湿化器专人专用,蒸馏水每天更换,终末消毒灭菌,定期更换空气过滤器、传感器和气体滤过管道等,定期对管道进行监测。因此,加强呼吸环路的消毒管理可降低VAP的发生率[5]。
2.3气道管理
(1)尽量缩短机械通气的时间,做到早脱机早拔管,护理应仔细评估病人的自主呼吸、意识状态、咳痰能力等情况,从而避免或减少再次插管的几率。拔管前应先吸除导管内外的分泌物,包括口腔和鼻腔,气囊上方的分泌物。拔管后密切观察病情,一般禁食12～24h,将胃管留管12～24h,并指导患者发声和进食,注意自己会厌、喉痉挛等并发症。(2)气囊的压力保持在20～25mmHg为宜,可通过POITEX套囊压力测定。3～4h放气囊一次,持续3～5min。(3)密闭式吸痰管优于开放式一次性吸痰管,封闭式吸痰能够有效地避免交叉感染,预防吸痰引起的低氧血症。(4)经鼻插管VAP的发生率高,当必须经鼻插管时应≤8h或早期气管切开。(5)口鼻腔的气管内分泌物应分开吸引,先吸口咽部分泌物,以减少经气管旁侧流入肺;切断外感染源。持续声门下吸引(张希渊等发现如行有效的声门下吸引,VAP的发生率显著低于常规吸引)。(6)选择合适的吸痰管,当采用一次性吸痰管时,插入深度小于人工气道长度,吸痰管的外径不大于气管内导管内径的1/2;成人以10～12号为益,长度为40～50cm。(7)正确有效的气管内吸痰,正确判断吸痰时机,采用非定时性吸痰技术,拍背吸痰,吸引负压使用范围10.6～16kPa(80～120mmHg)严格执行无菌操作,每次吸痰时间不应大于15s。吸痰后高浓度吸氧1～5min,直至心率血压或SAO2恢复到吸氧前水平,痰量过多时必要时间隔3min以上再吸,分泌物粘稠者吸痰前注入3～5mL生理盐水后再吸,若导管套囊须放气应先行气囊的以外口部分泌物吸引后,换吸痰管再放气囊后的同时,吸引气囊内的分泌物,预防吸痰的并发症。(8)加强呼吸道湿化。一般采用蒸汽加湿湿化,使气道口气体的温度维持在35～75℃,可防止病原菌在温化器中定植和生长,湿化器中的水温应保持在50℃左右,可通过触摸呼吸机管道检测温化气体的温度,温化器中的液体只能用无菌蒸馏水,不能用生理盐水或加入药物,以防形成沉淀;湿化罐内水要恰当,尤其要防止水蒸干。气管内直接滴注生理盐水或蒸馏水,间断注入法,一般每隔20～60分/次,每次为3～5mL,持续滴入法中滴速为4～6滴/min,每日温化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整,一般200～400mL,以分泌物稀薄痰液容易吸出为目标。同时注意保持环境的适宜的温湿度,以充分发挥呼吸道的自然防御功能。
2.4病人管理
重视病人的护理可使VAP的发生率平均降低40%以上,且费用低易实施。(1)体位根据患者的病情尽可能采用半卧位(30～45°),休克病人中凹卧位(抬高头胸部约20°,抬高下肢约30°),头偏向一侧。(2)定时翻身,叩背,按摩,每1～2小时1次,叩打应由下向上从外向内重点扣击需要引流的部位,每次5min,床垫及床单要平整干燥,四肢主动或被动运动。(3)口腔护理。牙菌斑和咽部上皮细胞黏附的病原菌易进入下呼吸道,故要每日2次为病人用软毛牙刷刷牙,如无法为病人刷牙,应每4小时用海绵棒常规擦拭1次。可用0.5%的碘伏治疗口腔黏膜损伤;过氧化氢可抑制金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,大肠埃希氏菌的生长。20%的碳酸氢钠可保持口腔碱性环境抑制细菌生长[6]。生理盐水能促进黏膜损伤的愈合,根据情况选择适宜的措施。(4)病人卫生,勤更换衣服及被服,洗手,剪指甲,注意多种插入性操作的管理。(5)营养。保持充足的营养,以加强抵抗力。每日摄入的总能量保持在1500～2500kCal。肠内营养优于肠外营养,最好将胃管直接插入幽门下进行肠内营养,以减少内容物反流。(6)加强机体免疫防御功能,积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建人工气道患者,创造条件尽早拔除插管的同时,合理使用免疫调节疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。(7)避免胃过度扩张。胃过度扩张有助于胃肠道内细菌的反流,而避免胃过度扩张可减少VAP的发生,近来避免胃过度扩张的方法包括减少抗胆碱能药物和镇静剂的使用,胃内营养后监测胃内残留物容量,使用胃肠动力药和小号胃管小量持续喂养及直接将营养物输注入小肠等。最近对传统胃内给食和小肠内给食进行比较的研究发现,小肠内给食可减少胃食管反流。(8)适当抬高床头。研究表明,水平仰卧位且长时间保持此卧位是胃食管反流吸入的高危因素,而45°半卧位可有效避免[7]。Collard等[8]研究表明半卧位是预防VAP的有效措施。(9)控制血糖浓度。血糖浓度与呼吸机相关性肺炎密切相关,血糖浓度高于正常值者,其下呼吸道感染发生率63.6%,明显高于血糖浓度正常者(32.5%)。血糖浓度高于正常值者其下呼吸道黏膜的分泌物有利于细菌的生长繁殖,因此,机械通气患者控制血糖水平有一定意义。
[关键词] VAP;护理干预;预防
[中图分类号] R47 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)12-12-02
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭病人,在气管插管和机械通气治疗48h或原有肺部感染用呼吸机48h后发生新的病情变化,并经病原学证实,或在人工气道拔管48h以内发生的肺部感染[1]。VAP是ICU病人最常见的并发症,国内有医院调查,VAP发生率为43.1%[2],死亡率很高约24%～76%[3]。现就近年来VAP的相关因素和护理进展做一综述,旨在寻找有效的、实用的措施来预防、干预VAP的发生。
1 发生VAP的高危因素
1.1 与环境相关的因素
VAP病原菌的来源包括医疗装置和环境,如空气、水、飞沫、排泄物和ICU 病人等。细菌的交叉传播常见于病人与工作人员或与其他病人之间。
1.2与宿主相关的因素
(1)病人某些基础疾病,如慢性肺部疾病、神经外科疾病、呼吸窘迫综合征等;(2)误吸高危因素,包括手术麻醉、重置气管插管和肠内营养的病人;(3)年龄≥60岁的老年病人。
1.3与药物治疗相关的因素
(1)抗生素的应用是引起口咽部菌群失调及病原菌在口咽部定植增加的主要原因,广谱或超广谱抗生素的应用使多重耐药菌产生增殖,给VAP 的治疗带来困难;(2)免疫抑制治疗或长期类固醇激素的应用使机体免疫防御功能严重受损;(3)防治应激性溃疡药物的应用,如使用H-受体拮抗剂或抗酸剂后胃液的pH值≥4,病原菌在胃内大量繁殖。当胃内容物反流,即便是微小的误吸进入下呼吸道都可引起感染。
1.4与气管插管机械通气相关的因素
(1)气管插管和气管切开直接破坏了人体正常的呼吸道防御功能,上呼吸道与外界直接相通,口咽部病原菌的吸入或气管套管周围含有细菌的分泌物的漏出,特别是声门下与气管导管气囊间隙中污染积液的误吸,是细菌进入下呼吸道的主要途径。(2)气管插管导致的鼻腔阻塞或鼻胃管引起的鼻腔分泌物清除困难会导致鼻窦炎的发生。鼻窦感染分泌物误吸到下呼吸道可引起VAP。(3)呼吸机管路中冷凝水的污染会导致VAP 的发生,而且是传播院内病原体的细菌存储库。(4)气管导管表面感染的细菌生物膜,引起远端气道栓子的形成、移位、堆积或脱落,可导致VAP反复发生。
2VAP的预防与护理
2.1环境管理
采用屏障式护理预防措施,保持室内空气清洁,最好用空气交换器来更换病室内的空气,并按时紫外线消毒(可每日两次),对病房内的物品如病床、床头柜、呼吸机外壳及其他器械每日2次用1︰500氯消净擦拭,地面每日3次。减少人员的流动,减少患者外出检查的机会,出入人员换鞋、更衣、带口罩、洗手,减少探视及探视人员,使人员物品及室内空气基本保持单向流动。做好排泄物的处理。将室内空气相对湿度保持在60%～70%,相对温度22～24℃。加强医护人员感染控制的教育,加强对空气、水、飞沫、排泄物、病友交叉等消毒隔离质控管理,加强空气检测及物品检测管理。定期每周1～2次检查空气、湿化器、雾化器、液化水、呼吸机管道、冷凝水及医护人员双手的细菌污染情况及空气细菌检测。按病种或感染的细菌定性给予相对隔离,免疫抑制者应严密隔离单间治疗。
2.2呼吸机的管理
一套呼吸机应一人应用。撤机后行彻底消毒。消毒呼吸机外壳,呼吸机管道48～72h更换消毒[4](包括所有送气回路及测压系统管路以及湿化气罐,雾化吸入器管道应专人使用。24h更换消毒(1︰600氯消净消毒液浸泡30～60min后,流水冲洗后晾干备用),呼吸机环路是细菌定植的重要部位;一般7d更换一次,最好使用一次性管道,呼吸道或接水瓶中的冷凝水中细菌培养阳性率高达86.7%,其中84.6%在呼吸机管道中,故要做好冷凝水的管理。集水瓶应放在环路的最底部。气道管路中的冷凝水定时倾倒,勿倒流回雾化湿化瓶中,如果在回路中使用加热导丝,可以减少冷凝水的生成。湿化器专人专用,蒸馏水每天更换,终末消毒灭菌,定期更换空气过滤器、传感器和气体滤过管道等,定期对管道进行监测。因此,加强呼吸环路的消毒管理可降低VAP的发生率[5]。
2.3气道管理
(1)尽量缩短机械通气的时间,做到早脱机早拔管,护理应仔细评估病人的自主呼吸、意识状态、咳痰能力等情况,从而避免或减少再次插管的几率。拔管前应先吸除导管内外的分泌物,包括口腔和鼻腔,气囊上方的分泌物。拔管后密切观察病情,一般禁食12～24h,将胃管留管12～24h,并指导患者发声和进食,注意自己会厌、喉痉挛等并发症。(2)气囊的压力保持在20～25mmHg为宜,可通过POITEX套囊压力测定。3～4h放气囊一次,持续3～5min。(3)密闭式吸痰管优于开放式一次性吸痰管,封闭式吸痰能够有效地避免交叉感染,预防吸痰引起的低氧血症。(4)经鼻插管VAP的发生率高,当必须经鼻插管时应≤8h或早期气管切开。(5)口鼻腔的气管内分泌物应分开吸引,先吸口咽部分泌物,以减少经气管旁侧流入肺;切断外感染源。持续声门下吸引(张希渊等发现如行有效的声门下吸引,VAP的发生率显著低于常规吸引)。(6)选择合适的吸痰管,当采用一次性吸痰管时,插入深度小于人工气道长度,吸痰管的外径不大于气管内导管内径的1/2;成人以10～12号为益,长度为40～50cm。(7)正确有效的气管内吸痰,正确判断吸痰时机,采用非定时性吸痰技术,拍背吸痰,吸引负压使用范围10.6～16kPa(80～120mmHg)严格执行无菌操作,每次吸痰时间不应大于15s。吸痰后高浓度吸氧1～5min,直至心率血压或SAO2恢复到吸氧前水平,痰量过多时必要时间隔3min以上再吸,分泌物粘稠者吸痰前注入3～5mL生理盐水后再吸,若导管套囊须放气应先行气囊的以外口部分泌物吸引后,换吸痰管再放气囊后的同时,吸引气囊内的分泌物,预防吸痰的并发症。(8)加强呼吸道湿化。一般采用蒸汽加湿湿化,使气道口气体的温度维持在35～75℃,可防止病原菌在温化器中定植和生长,湿化器中的水温应保持在50℃左右,可通过触摸呼吸机管道检测温化气体的温度,温化器中的液体只能用无菌蒸馏水,不能用生理盐水或加入药物,以防形成沉淀;湿化罐内水要恰当,尤其要防止水蒸干。气管内直接滴注生理盐水或蒸馏水,间断注入法,一般每隔20～60分/次,每次为3～5mL,持续滴入法中滴速为4～6滴/min,每日温化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整,一般200～400mL,以分泌物稀薄痰液容易吸出为目标。同时注意保持环境的适宜的温湿度,以充分发挥呼吸道的自然防御功能。
2.4病人管理
重视病人的护理可使VAP的发生率平均降低40%以上,且费用低易实施。(1)体位根据患者的病情尽可能采用半卧位(30～45°),休克病人中凹卧位(抬高头胸部约20°,抬高下肢约30°),头偏向一侧。(2)定时翻身,叩背,按摩,每1～2小时1次,叩打应由下向上从外向内重点扣击需要引流的部位,每次5min,床垫及床单要平整干燥,四肢主动或被动运动。(3)口腔护理。牙菌斑和咽部上皮细胞黏附的病原菌易进入下呼吸道,故要每日2次为病人用软毛牙刷刷牙,如无法为病人刷牙,应每4小时用海绵棒常规擦拭1次。可用0.5%的碘伏治疗口腔黏膜损伤;过氧化氢可抑制金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,大肠埃希氏菌的生长。20%的碳酸氢钠可保持口腔碱性环境抑制细菌生长[6]。生理盐水能促进黏膜损伤的愈合,根据情况选择适宜的措施。(4)病人卫生,勤更换衣服及被服,洗手,剪指甲,注意多种插入性操作的管理。(5)营养。保持充足的营养,以加强抵抗力。每日摄入的总能量保持在1500～2500kCal。肠内营养优于肠外营养,最好将胃管直接插入幽门下进行肠内营养,以减少内容物反流。(6)加强机体免疫防御功能,积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建人工气道患者,创造条件尽早拔除插管的同时,合理使用免疫调节疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。(7)避免胃过度扩张。胃过度扩张有助于胃肠道内细菌的反流,而避免胃过度扩张可减少VAP的发生,近来避免胃过度扩张的方法包括减少抗胆碱能药物和镇静剂的使用,胃内营养后监测胃内残留物容量,使用胃肠动力药和小号胃管小量持续喂养及直接将营养物输注入小肠等。最近对传统胃内给食和小肠内给食进行比较的研究发现,小肠内给食可减少胃食管反流。(8)适当抬高床头。研究表明,水平仰卧位且长时间保持此卧位是胃食管反流吸入的高危因素,而45°半卧位可有效避免[7]。Collard等[8]研究表明半卧位是预防VAP的有效措施。(9)控制血糖浓度。血糖浓度与呼吸机相关性肺炎密切相关,血糖浓度高于正常值者,其下呼吸道感染发生率63.6%,明显高于血糖浓度正常者(32.5%)。血糖浓度高于正常值者其下呼吸道黏膜的分泌物有利于细菌的生长繁殖,因此,机械通气患者控制血糖水平有一定意义。