部宫产术后子宫瘢痕处妊娠(cesaΥeanscaΥspΥegnancy,CSP)是妊娠着床于前次剖宫产瘢痕处,是一种罕见而特殊的异位妊娠类型。随着剖宫产率的不断升高,CSP的发生率呈上升趋势。临床上常因误诊或漏诊延误诊断,处理不当导致大出血,子宫破裂,子宫切除甚至危及生命,由于CSP确切病因不明,缺乏简便、有效的诊治手段,临床处理困难。因此提高诊病的诊断水平,进行有效的治疗对改善预后极其重要,有必要摸索研究CSP安全、简便、有效的诊治方法,应用于临床。
　　一、临床资料
　　1、一般资料
　　回顾性分析，2005年1月~2011年12月,我院收治的11例CSP患者的临床资料,患者的年龄25~42岁,平均(33.13±4.21)岁,从前次剖宫产到此次瘢痕部位妊娠时间间隔为3~11年,平均(5.78±2.39)年,均有剖宫产术后人工流产1~4次,平均(2.14±1.26)次。
　　2、临床表现 
　　11例患者孕周为6~10周,除一般早期妊娠的临床表现外,2例出现停经后少量阴道流血,1例腹痛,7例误诊为宫内早孕或先兆流产,2例误诊为稽留流产,只有1例术前超声明确诊断。
　　3、 诊断
　　（1）超声诊断。11例中仅1例治疗前明确诊断,其余10例均误诊,人工流产或清宫术中大出血之后,超声检查提示子宫下段瘢痕处异常低回声或混合性包块,周边血流丰富,下段肌层连续性中断等。（2）β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG) 血β-HCG与对应的妊娠周数相似,一般低于正常,类似其他异位妊娠。
　　4、治疗 
　　本组11例中7例药物治疗,3例UAE配合药物治疗,1例行子宫次全切除术。
　　（1） 药物保守治疗。
　　药物保守治疗7例均获成功,诊断CSP后,予甲氨蝶呤20mg,每天1次,肌内注射5d,米非司酮150mg一天一次,连服3d,中药1天2次,连服一周,治疗2d后开始监测血β-HCG,观察效果,一周后根据B超检查(包块回缩50%以上)结果及血β-HCG(下降80%以上)结果,决定是否追加治疗,4例追加治疗,获得良好效果,治疗成功率100%。
　　（2） UAE治疗。
　　本组3例行UAE治疗成功,2例外院误诊行人工流产时大出血,急诊转入我院,超声检查CSP,立即行UAE和甲氨蝶呤20mg介入治疗,术后血止,继续甲氨蝶呤20mg肌内注射1天1次,连用4d,并配合米非司酮口服,1例术前明确诊断,阴道流血少,患者要求UAE治疗,术中予甲氨蝶呤20mg,术后配合米非司酮、中药。
　　（3） 手术治疗。
　　1例外院人流术中阴道流血多转入我院,B超示。不全流产,再次清宫术,阴道流血多,立即剖腹探查术,术中见瘢痕处包块5cm×4cm×4cm大小,呈紫蓝色,要求子宫次全切除术,术后病理检查绒毛组织浸润子宫肌层。
　　二、讨论
　　1、 发病机制 
　　以往本病在临床上十分罕见,但随着剖宫产率的不断攀升和对该病的认识,诊断水平的不断提高,CSP报道越来越多,发生CSP的原因虽然尚未完全清楚,但显然与剖宫产切口愈合不良有关。剖宫产术后愈合不良的切口瘢痕,可能存在一些微小裂隙,受精卵有可能通过这些微小通道而侵犯子宫肌层,受精卵可以在裂隙或附近着床后发育长大,也可能由于瘢痕愈合不良的部位内陷,局部内膜发育不良或缺失,受精卵于此处着床后,在胚胎发育过程中,绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层。
　　2、 诊断与鉴别诊断 
　　1997年,Godin等认为利用阴道超声和磁共振成像(MΥI)诊断并药物治疗成功,提出如下诊断标准:(1)宫腔内无妊娠囊;(2)宫颈管内无妊娠囊;(3)妊娠囊生长在子宫峡部前壁;(4)妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层有缺陷。国内仍沿用该诊断标准,本组9例后均经阴道超声检查诊断,发现子宫下段肌层变薄,子宫下段前壁瘢痕部位回声杂乱或混合性包块,血流丰富,故认为超声检查特别是阴道超声检查在CSP的诊断上是有特异性,较MΥI经济、实用、故首选。3、 治疗
　　（1） 药物治疗。
　　目前常用的药物主要是甲氨蝶呤、米非司酮、天花粉,主要起到杀伤滋养细胞的作用,而临床上最常用的是甲氨蝶呤,用药途径为全身应用或局部注射。目前,甲氨蝶呤在异位妊娠的治疗上已趋于规范和成熟,应根据血β-HCG高低和包块大小决定是否采用药物治疗,一般剂量20mg,肌内注射,一天一次,连用5d。同时配合米非司酮、中药,动态监测血β-HCG、包块大小决定是否追加治疗,Seow等报道了12例CSP,其中7例用甲氨蝶呤直接注入胚胎获得成功。（2）子宫动脉栓塞。
　　子宫动脉栓塞术(uteΥineaΥteΥyembo-lization,UAE)是一种介入治疗,由股动脉插管,用新鲜的明胶海绵颗粒导入子宫动脉迅速引起血小板聚集,形成血栓。从末梢处开始栓塞至主干,闭塞整个动脉管腔,不破坏毛细血管网,栓塞后14~21d血栓开始吸引,3个月后吸收完全,栓塞术中血管内灌注MTX,一方面闭塞子宫血管,减少出血,同时可以杀伤滋养细胞,增强疗效,本组资料3例均成功,UAE可快速止血,替代子宫切除术,保留生育功能,如医院有条件,CSP治疗上应首选子宫动脉栓塞联合灌注治疗。
　　（3） 手术。
　　刮宫术、宫腔镜下孕囊去除术、腹腔镜手术、经腹作瘢痕部位妊娠物切除或子宫切除术(包括次全切或全子宫切除),一般根据患者全身情况、包块大小、血β-HCG水平、生育要求、医院条件需综合考虑决定。总之,由于CSP发生机制不完全清楚,只能通过对CSP早期诊断、早期治疗以改善预后,由于CSP生长部位特殊,凡有剖宫产病史的患者再次妊娠早期一定要超声检查,检查时应注意孕卵着床部位与子宫峡部瘢痕关系。治疗上首选子宫动脉栓塞联合灌注治疗,如无条件,可选用药物保守治疗,但在无条件行UAE的情况下,经腹子宫切开妊娠物取出修补以及子宫切除,则不失为紧急处理的有效方法,CSP的预防在于掌握好剖宫产的适应证,降低剖宫产率,重视剖宫产手术切口的缝合技术。