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【摘要】 目的 探讨PET/CT在非小细胞肺癌放疗中的临床应用。方法 对PET-CT在非小细胞肺癌临床分期及制定治疗计划中的应用和指导非小细胞肺癌靶区的勾画以及放射治疗中存在的问题进行分析。结果 PET/CT结合了解剖学和功能代谢信息，对NSCLC明确分期，制定治疗方案及放疗靶区勾画有着重要的临床意义。结论 PET/CT在非小细胞肺癌放疗中的应用提高了治疗疗效，减轻了患者及家人的痛苦，降低了治疗的副损伤，从而提高了患者的生活质量及生存期。但PET/CT仍存在一定的不足，在临床中应客观的分析及应用。
【关键词】 PET/CT；非小细胞肺癌；放疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.146
文章编号：1004-7484（2014）-04-1931-02
近几年肺癌发病率逐渐攀升，在确诊病例中约70-80%为非小细胞肺癌，70%以上发现时已为中晚期，失去手术治疗时机，多采用放化疗及靶向治疗，因此放疗在治疗中占有重要地位。随着放射治疗技术的发展，放疗越来越精确，但均需要影像学成像技术进行准确定位，在此过程中PET-CT的作用尤为突出，下面进行详细阐述：
1 PET-CT在非小细胞肺癌临床分期及制定治疗计划中应用
肺癌NCCN指南中明确指出：对肺癌进行准确的临床分期是制定治疗方案的关键[1]。只有准确的临床分期才能制定合理的治疗计划，以防止过度治疗及治疗过于保守，从而给患者及家人带来痛苦，影响预后。2009年UICC制定的肺癌TNM分期中指出：PET/CT根据肿瘤的解剖学形态及生物代谢信息反映了病变的基本情况，提高了对肺癌分期的准确性。相对于目前CT等，更清楚直观的了解肿瘤部位、淋巴结，甚至远处转移的范围，能改进中的TNM分期，成为无创性分期中最优良的方法，明显提高了分期的准确性。有学者对274例确诊或可疑为肺癌的患者进行FDG-PET显像，结果显示：44%的患者改变了肺癌分期，39%患者的治疗方案改变；15%的患者虽治疗方式相同但改变了具体的治疗手段。我院对88例疑似为NSCLC的患者分别进行非侵入性常规影像检查并联合FDG-PET，结果表明：FDG-PET避免了20%不必要的手术治疗。因此，如果条件允许，尽可能治疗前性PET/CT检查，它可以很好地评估病变情况，为肿瘤治疗方案提供了有力依据。
2 PET/CT指导非小细胞肺癌靶区勾画
放疗的关键步骤是对靶区的勾画，对于NSCLS的放疗范围，目前普遍采用不做淋巴引流区域的预防照射，仅行累及野照射，即放疗靶区仅包括影像学显示的病灶及淋巴结转移灶，并依据呼吸动度等进行一定范圍外扩，形成计划靶体积（PTV），因此明确病灶侵犯范围显得尤为重要，因PET/CT集合了形态学和功能代谢学信息于一体，可显示肿瘤的生物学行为，较CT、MRI等有着突出的优势，尤其是合并肺不张的。我院进行了前瞻性的研究结果表明，对35例患者进行CT、PET/CT检查制定放疗靶区，PET/CT使9例患者的放疗靶区缩小，4例患者放疗靶区扩大了（均因纵隔淋巴结转移灶增加），22例患者改变了体积，显著改善了多数患者的放疗计划。王绿化等[2]对14例非小细胞肺癌合并肺不张患者在治疗前均行胸部X线片、胸部增强CT、PET-CT检查，而在CT-GTV与PET-GTV均存在不同程度差别，1例靶区范围扩大，13例靶区范围缩小。Nestle和Walter[3]对17例中心性肺癌合并周围性肺不张患者通过PET现象准确界定肺不张区域，从而缩小了范围。Schmidt和Nestle[4]回顾性分析39例NSCLS患者，其中20例伴有肺不张等通气功能异常，分别利用胸部CT扫描和PET现象确定放疗范围，有15例靶区有变化，其中12例靶区范围平均由179cm2（CT确定）缩小为166cm2（PET确定），在伴有通气功能异常的患者中，靶区变化的几率较其余患者明显增加（P=0.030）。PET现象结合CT等影像学资料对于NSCLC放疗范围的确定具有重要临床意义及价值。因此，在放疗前对患者行PET/CT检查，即对肺癌患者提供了较精确的放疗靶区，提高治疗疗效；减少了不必要的放疗损伤，降低了副反应，提高了患者的生活质量，改善了预后。
3 PET/CT用于非小细胞肺癌放射治疗中存在的问题
3.1 PET/CT费用昂贵，大多数地区均未在医保报销范围内，一些患者难以承受。
3.2 存在假阴性或假阳性：假阴性主要与肺部炎症，Konishi等[5]对54例NSCLC患者行术前行CT、FDG-PET检查，手术前淋巴结分期与术后组织病理分期比较，FDG-PET对81%患者分期正确，13%分期过高，6%分期过低，CT72%分期正确，15%分期过高，13%分期过低；利用恶性肿瘤的病理生理改变，不断开发新的示踪剂，尽量减少假阳性。
3.3 PET显示的肿瘤大小，在不同显像条件下，差异非常之大，放疗作为局部治疗，准确了解肿瘤大小范围对确定靶区范围尤为重要，因此一些中心也在研究应用SUV值反应肿瘤大小，但与肿瘤的本底对FDG摄取有直接关系，因此可影响临床靶区勾画的准确性，应予以注意。
3.4 由于PET采集时间长，对肺等移动性器官，在每个区域采集PET图像时包含了多个呼吸运动时相，肿瘤随呼吸运动而移动的信息，就会造成PET图像中肿瘤范围大于实际肿瘤范围，因此在PET/CT图像上勾画靶区应直接勾画ITV。
综上所述，PET/CT结合了解剖学和功能代谢信息，对NSCLC明确分期，制定治疗方案及放疗靶区勾画有着重要的临床意义，提高了治疗疗效，减轻了患者及家人的痛苦，降低了治疗的副损伤，从而提高了患者的生活质量及生存期。但PET/CT仍存在一定的不足，我们在临床中应客观的分析及应用。随着技术的不断进步及完善，将会逐渐克服不足，为NSCLC的个体化治疗提供更为有利的保障。
参考文献
[1] National Comprehensive Cancer Network.NCCN clinical practice guidelines in oncology non-small cell lung cancerV.7.2009[EB/OL].Http：//www.nccn.org/Professionals/physcian-gls/f-guidelines.asp.2010-02-10.
[2] 王凯，王绿化，梁军，等.FDG PET对非小细胞肺癌合并肺不张三维适形放疗时靶区确定的临床意义[J].中华放射肿瘤学杂志，2006，15（1）：11-14.
[3] Nestle U，Walter K.18F-deoxyglucoes postron emission tomography for the plannering of radiotherapy in lung cancer：hight impact in patients with atelectasis.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1999，44（3）：593-597.
[4] Schmidt S，Nestle U.Optimization of radiotherapy planning for non-small cell lung cancer（NSCLC）using 18FDG-PET.Nuklearmedizin，2002，41（5）：217-220.
[5] Konishi J，Yamazaki K.et al.Mediastinal lymph node staging by FDG-PET in patients with non-small cell lung cancer：analysis of false-postive FDG-PET findings.Respiration，2003，70（5）：500-506.
【关键词】 PET/CT；非小细胞肺癌；放疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.146
文章编号：1004-7484（2014）-04-1931-02
近几年肺癌发病率逐渐攀升，在确诊病例中约70-80%为非小细胞肺癌，70%以上发现时已为中晚期，失去手术治疗时机，多采用放化疗及靶向治疗，因此放疗在治疗中占有重要地位。随着放射治疗技术的发展，放疗越来越精确，但均需要影像学成像技术进行准确定位，在此过程中PET-CT的作用尤为突出，下面进行详细阐述：
1 PET-CT在非小细胞肺癌临床分期及制定治疗计划中应用
肺癌NCCN指南中明确指出：对肺癌进行准确的临床分期是制定治疗方案的关键[1]。只有准确的临床分期才能制定合理的治疗计划，以防止过度治疗及治疗过于保守，从而给患者及家人带来痛苦，影响预后。2009年UICC制定的肺癌TNM分期中指出：PET/CT根据肿瘤的解剖学形态及生物代谢信息反映了病变的基本情况，提高了对肺癌分期的准确性。相对于目前CT等，更清楚直观的了解肿瘤部位、淋巴结，甚至远处转移的范围，能改进中的TNM分期，成为无创性分期中最优良的方法，明显提高了分期的准确性。有学者对274例确诊或可疑为肺癌的患者进行FDG-PET显像，结果显示：44%的患者改变了肺癌分期，39%患者的治疗方案改变；15%的患者虽治疗方式相同但改变了具体的治疗手段。我院对88例疑似为NSCLC的患者分别进行非侵入性常规影像检查并联合FDG-PET，结果表明：FDG-PET避免了20%不必要的手术治疗。因此，如果条件允许，尽可能治疗前性PET/CT检查，它可以很好地评估病变情况，为肿瘤治疗方案提供了有力依据。
2 PET/CT指导非小细胞肺癌靶区勾画
放疗的关键步骤是对靶区的勾画，对于NSCLS的放疗范围，目前普遍采用不做淋巴引流区域的预防照射，仅行累及野照射，即放疗靶区仅包括影像学显示的病灶及淋巴结转移灶，并依据呼吸动度等进行一定范圍外扩，形成计划靶体积（PTV），因此明确病灶侵犯范围显得尤为重要，因PET/CT集合了形态学和功能代谢学信息于一体，可显示肿瘤的生物学行为，较CT、MRI等有着突出的优势，尤其是合并肺不张的。我院进行了前瞻性的研究结果表明，对35例患者进行CT、PET/CT检查制定放疗靶区，PET/CT使9例患者的放疗靶区缩小，4例患者放疗靶区扩大了（均因纵隔淋巴结转移灶增加），22例患者改变了体积，显著改善了多数患者的放疗计划。王绿化等[2]对14例非小细胞肺癌合并肺不张患者在治疗前均行胸部X线片、胸部增强CT、PET-CT检查，而在CT-GTV与PET-GTV均存在不同程度差别，1例靶区范围扩大，13例靶区范围缩小。Nestle和Walter[3]对17例中心性肺癌合并周围性肺不张患者通过PET现象准确界定肺不张区域，从而缩小了范围。Schmidt和Nestle[4]回顾性分析39例NSCLS患者，其中20例伴有肺不张等通气功能异常，分别利用胸部CT扫描和PET现象确定放疗范围，有15例靶区有变化，其中12例靶区范围平均由179cm2（CT确定）缩小为166cm2（PET确定），在伴有通气功能异常的患者中，靶区变化的几率较其余患者明显增加（P=0.030）。PET现象结合CT等影像学资料对于NSCLC放疗范围的确定具有重要临床意义及价值。因此，在放疗前对患者行PET/CT检查，即对肺癌患者提供了较精确的放疗靶区，提高治疗疗效；减少了不必要的放疗损伤，降低了副反应，提高了患者的生活质量，改善了预后。
3 PET/CT用于非小细胞肺癌放射治疗中存在的问题
3.1 PET/CT费用昂贵，大多数地区均未在医保报销范围内，一些患者难以承受。
3.2 存在假阴性或假阳性：假阴性主要与肺部炎症，Konishi等[5]对54例NSCLC患者行术前行CT、FDG-PET检查，手术前淋巴结分期与术后组织病理分期比较，FDG-PET对81%患者分期正确，13%分期过高，6%分期过低，CT72%分期正确，15%分期过高，13%分期过低；利用恶性肿瘤的病理生理改变，不断开发新的示踪剂，尽量减少假阳性。
3.3 PET显示的肿瘤大小，在不同显像条件下，差异非常之大，放疗作为局部治疗，准确了解肿瘤大小范围对确定靶区范围尤为重要，因此一些中心也在研究应用SUV值反应肿瘤大小，但与肿瘤的本底对FDG摄取有直接关系，因此可影响临床靶区勾画的准确性，应予以注意。
3.4 由于PET采集时间长，对肺等移动性器官，在每个区域采集PET图像时包含了多个呼吸运动时相，肿瘤随呼吸运动而移动的信息，就会造成PET图像中肿瘤范围大于实际肿瘤范围，因此在PET/CT图像上勾画靶区应直接勾画ITV。
综上所述，PET/CT结合了解剖学和功能代谢信息，对NSCLC明确分期，制定治疗方案及放疗靶区勾画有着重要的临床意义，提高了治疗疗效，减轻了患者及家人的痛苦，降低了治疗的副损伤，从而提高了患者的生活质量及生存期。但PET/CT仍存在一定的不足，我们在临床中应客观的分析及应用。随着技术的不断进步及完善，将会逐渐克服不足，为NSCLC的个体化治疗提供更为有利的保障。
参考文献
[1] National Comprehensive Cancer Network.NCCN clinical practice guidelines in oncology non-small cell lung cancerV.7.2009[EB/OL].Http：//www.nccn.org/Professionals/physcian-gls/f-guidelines.asp.2010-02-10.
[2] 王凯，王绿化，梁军，等.FDG PET对非小细胞肺癌合并肺不张三维适形放疗时靶区确定的临床意义[J].中华放射肿瘤学杂志，2006，15（1）：11-14.
[3] Nestle U，Walter K.18F-deoxyglucoes postron emission tomography for the plannering of radiotherapy in lung cancer：hight impact in patients with atelectasis.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1999，44（3）：593-597.
[4] Schmidt S，Nestle U.Optimization of radiotherapy planning for non-small cell lung cancer（NSCLC）using 18FDG-PET.Nuklearmedizin，2002，41（5）：217-220.
[5] Konishi J，Yamazaki K.et al.Mediastinal lymph node staging by FDG-PET in patients with non-small cell lung cancer：analysis of false-postive FDG-PET findings.Respiration，2003，70（5）：500-506.