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摘要：目的：探讨在应用双侧臀上动脉穿支蒂四叶皮瓣修复骶尾部巨大压疮的临床效果。方法：采用回顾式分析方式，对2013年1月至2015年3月来我院治疗骶尾部巨大压疮的患者病历当中选出11例，对其手术方法、骶尾部压疮特点、手术优势和手术注意事项进行研究。结果：本次研究中，9例患者手术后切口愈合情况显著，2例患者在手术6后切口局部开裂，换药处理后在第25愈合。经过6个月的随访后患者的骶尾部皮肤恢复良好，未出现再次压疮的情况，皮肤外形平整。结论：在应对截瘫患者骶尾部大面积压疮时，应用双侧臀上动脉穿支蒂四叶皮瓣疗法能够取得较好的疗效，患者术后皮肤恢复良好，抗压性正常。
关键词：骶尾部巨大压疮；双侧臀上动脉穿支；四叶皮瓣；皮肤修复
压疮又被称为褥疮或压力性皮肤溃疡，其主要是由于患者局部皮肤受到长期的压迫，导致皮下细胞或组织供血不足，出现缺氧、营养不良等情况，最终导致皮肤发生溃烂或坏死。近几年当中，利用臀上动脉穿支蒂四叶皮瓣手术能够有效提升应对压疮的效果，对于骶尾部的巨大压疮疗效明显[2]。本文即是对2013年1月至2015年3月来我院治疗骶尾部巨大压疮的11例患者临床效果进行研究，其具体如下：
1、资料及方法
1.1一般资料
本次研究对象是从2013年1月至2015年3月选出的11例患者，其中男性4例，女性7例，患者的年龄从39岁至61岁不等，平均年龄为（45.58±9.62）岁。患者当中有9例患者因为创伤性损伤导致全身截瘫，需长期卧床；另外2例患者因开展乳腺癌手术后引发广泛性骨转移导致高位截瘫，需要长期卧床。患者压疮的形成时间从5个月至21个月不等，平均时间为（8.37±1.26）个月，患者骶尾部压疮面积从至不等，患者软组织层均表现为坏死，部分患者出现骶骨外露情况。
1.2方法
本次研究的11例患者均采用双侧臀上动脉穿支蒂四叶皮瓣修复手术进行治疗，其具体方法如下：
1.2.1手术前治疗方法
在患者入院后，一般会表现为贫血、低蛋白血症或电解质紊乱等临床症状，此时应给予患者相应的处理，利用鼻饲等方法为患者进行肠内营养供给。对患者压疮创口的分泌物进行细菌培养和药敏检测，分析患者感染的细菌种类，并为其选择相应的抗生素进行治疗。如患者合并糖尿病，还应为其提供适量的胰岛素进行治疗；如患者合并肾脏类疾病，则禁止使用一切可致肾脏不良反应的药物。对患者的压疮伤口处利用无菌敷料进行包裹，随时对敷料的干燥程度进行观察，如发现有体液渗出，则需要立即更换敷料，一般每天需要更换两次以上。对患者治疗后创口进行观察，如创口分泌物明显降低、创口红肿消退、患者生理指标检查结果正常，就可以为患者择期进行手术治疗[2]。
1.2.2手术治疗方法
在开展手术的过程中，首先需要对术中所需要的皮瓣进行设计。利用臀上动脉穿支的投影区域为中心，向骶尾部组织两侧进行延伸，并对穿支的血管进行确定和定位，选择最优的穿支位置座位皮瓣蒂，分别设计四叶皮瓣。其中以下叶作为主瓣，一般选择组织松弛度较大的区域，皮瓣的远端不得超过臀股沟。同时，先采用提捏主瓣区域的方式，对皮瓣切取后封闭区域的张力进行模拟测试，并了解该区域内组织损伤的大小。在对皮瓣的区域进行标记后，可以利用纸片模拟的方式来确定修复位置，这样可以判断设计过程是否合理。第二步，在设计完皮瓣之后，对患者骶尾部压疮部位进行消毒，并利用亚甲基蓝对需要进行创口的区域进行标记，采用垂直电刀分离的方式，这样可以有效减少出血量。清除表皮、坏死皮肤组织之后，将骶尾部突出骨骼磨平，采用电凝止血方法，骨组织面的渗血可以利用医用明胶进行封闭，并对创口进行适当消毒，采用庆大霉素消毒液[3]。第三步，沿标记下外缘开始对患者的皮下筋膜进行切除，在分离切除的过程中同时寻找穿支血管，在分离和固定穿支血管之后，开始对皮瓣的下叶进行同样的分离。在此过程中，如医生遇到超过两根以上的穿支血管，并且各血管之间没有明显的主次关系，此时选择距离皮瓣中心点最近的穿支血管进行分离，而其它血管仅需要适当分离即可。为避免皮瓣在治疗过程中出现挤压的情况，应对其进行固定，保证局部供血。将皮瓣向内翻转90°进行缝合修复，并在皮瓣下预置引流管，切口的缝合部位利用纳米敷贴进行贴合[4]。
1.2.3术后注意事项
患者在术后21内都需要静卧休养，禁止坐起或进行其它运动，避免导致切口开裂。如患者术后1内引流量低于10，并且在连续3内引流量逐渐减少，则可以考虑为患者拔除引流管。在手术后7内都需要为患者提供抗生素进行治疗，每天更换纳米敷贴，更换时间根据患者敷贴渗液情况而定。在手术结束后第12开始逐渐拆线，共拆线两天。
2、结果
本次研究中，9例患者手术后切口愈合情况显著，2例患者在手术6后切口局部开裂，换药处理后在第25愈合。经过6个月的随访后患者的骶尾部皮肤恢复良好，未出现再次压疮的情况，皮肤外形平整。
3、讨论
3.1骶尾部压疮的特点
高位截瘫患者由于肢体功能发生严重障碍，需要长期卧床休养，因此其骶尾部骨骼凸起处很容易受到压迫而形成压疮，因此骶尾部也成为了截瘫患者巨大压疮的高发部位，如果得不到及时的治疗很容易引发患者细菌感染而发生死亡。其压疮的主要特点在于面积较大，软组织坏死范围较广，大多呈夹心状，同时具有溃疡面和窦道面混合出现的特征。患者的局部皮肤或软组织还可能形成肉芽，更加容易感染各类病菌，引发各种内科并发症。
3.2双侧臀上动脉穿支蒂四叶皮瓣修复手术的优势
目前，在治疗骶尾部巨大压疮的过程中，采用臀上动脉穿支皮瓣的方法已经成为最优方法之一，其切取皮瓣的范围较大，使得皮瓣的旋转度能够大大增加，提高了组织移动的范围，这样可以应对恢复过程中张力的变化，避免切口开裂情况，有利于防止瘢痕及开裂情况的发生。其次，这种手术方法在选择穿支血管过程中比较灵活，只要保证其中有一条穿支血管正常供血，就能够保证局部皮肤健康。同时，皮瓣切取区域的选择一般为组织松弛区，该区域受到的张力较小，能够被直接缝合，避免了进一步的伤害。利用多普勒超声技术能够有效对皮下穿支血管的位置进行确定，提高了手术的精准性和技术含量[5]。
3.3手术中的注意事项
在修复手术的过程中，对于修复区域应采用一次性闭合处理，避免出现多次反复闭合的情况，这样有助于皮瓣术后的成活率。同时，在围手术期间，对于患者的营养供给、创面清理、皮瓣减压等的适当处理也能够有效提升治理下效果。
由于大面积压疮所导致的人体机能消耗量巨大，使得患者的身体营养往往难以供给，在营养状况较差的情况不能盲目开展手术。在手术前应为患者补充适当的影响，应保证营養当中维生素、蛋白质以及纤维素等的含量，尽可能采取肠内营养供给方式，并根据患者肠道功能进行相应的调整，对便秘等并发症重点看护，减少肠道内感染情况的发生。同时对于患者已经坏死的皮肤组织进行处理，根据细菌培养结果使用相应的抗菌药物治疗。在手术结束后应严格控制患者的床上活动，尽量采用俯卧位进行休息。
参考文献：
[1]张世民，徐达传，俞光荣，等.穿支皮瓣的发展与临床应用进展[J].中国临床解剖学杂志，2012，24（02）：228-229.
[2]卢帆，钟雷.臀上动脉穿支皮瓣修复骶尾部巨大褥疮[J].西部医学，2013，25（02）：254-256.
[3]刘毅，张绪生，张诚，等.褥疮的临床分型及手术治疗原则[J].中国修复重建外科杂志，2012，21（09）：932-936.
[4]徐永清，朱跃良，李军，等.臀上皮神经营养血管皮瓣转位修复骶尾部褥疮[J].中华显微外科杂志，2011，34（01）：29-30.
[5]查选平，林勇，张彩明，等.应用臀上皮神经营养血管皮瓣修复骶尾部褥疮13例的体会[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2012，07（11）：74-76.
关键词：骶尾部巨大压疮；双侧臀上动脉穿支；四叶皮瓣；皮肤修复
压疮又被称为褥疮或压力性皮肤溃疡，其主要是由于患者局部皮肤受到长期的压迫，导致皮下细胞或组织供血不足，出现缺氧、营养不良等情况，最终导致皮肤发生溃烂或坏死。近几年当中，利用臀上动脉穿支蒂四叶皮瓣手术能够有效提升应对压疮的效果，对于骶尾部的巨大压疮疗效明显[2]。本文即是对2013年1月至2015年3月来我院治疗骶尾部巨大压疮的11例患者临床效果进行研究，其具体如下：
1、资料及方法
1.1一般资料
本次研究对象是从2013年1月至2015年3月选出的11例患者，其中男性4例，女性7例，患者的年龄从39岁至61岁不等，平均年龄为（45.58±9.62）岁。患者当中有9例患者因为创伤性损伤导致全身截瘫，需长期卧床；另外2例患者因开展乳腺癌手术后引发广泛性骨转移导致高位截瘫，需要长期卧床。患者压疮的形成时间从5个月至21个月不等，平均时间为（8.37±1.26）个月，患者骶尾部压疮面积从至不等，患者软组织层均表现为坏死，部分患者出现骶骨外露情况。
1.2方法
本次研究的11例患者均采用双侧臀上动脉穿支蒂四叶皮瓣修复手术进行治疗，其具体方法如下：
1.2.1手术前治疗方法
在患者入院后，一般会表现为贫血、低蛋白血症或电解质紊乱等临床症状，此时应给予患者相应的处理，利用鼻饲等方法为患者进行肠内营养供给。对患者压疮创口的分泌物进行细菌培养和药敏检测，分析患者感染的细菌种类，并为其选择相应的抗生素进行治疗。如患者合并糖尿病，还应为其提供适量的胰岛素进行治疗；如患者合并肾脏类疾病，则禁止使用一切可致肾脏不良反应的药物。对患者的压疮伤口处利用无菌敷料进行包裹，随时对敷料的干燥程度进行观察，如发现有体液渗出，则需要立即更换敷料，一般每天需要更换两次以上。对患者治疗后创口进行观察，如创口分泌物明显降低、创口红肿消退、患者生理指标检查结果正常，就可以为患者择期进行手术治疗[2]。
1.2.2手术治疗方法
在开展手术的过程中，首先需要对术中所需要的皮瓣进行设计。利用臀上动脉穿支的投影区域为中心，向骶尾部组织两侧进行延伸，并对穿支的血管进行确定和定位，选择最优的穿支位置座位皮瓣蒂，分别设计四叶皮瓣。其中以下叶作为主瓣，一般选择组织松弛度较大的区域，皮瓣的远端不得超过臀股沟。同时，先采用提捏主瓣区域的方式，对皮瓣切取后封闭区域的张力进行模拟测试，并了解该区域内组织损伤的大小。在对皮瓣的区域进行标记后，可以利用纸片模拟的方式来确定修复位置，这样可以判断设计过程是否合理。第二步，在设计完皮瓣之后，对患者骶尾部压疮部位进行消毒，并利用亚甲基蓝对需要进行创口的区域进行标记，采用垂直电刀分离的方式，这样可以有效减少出血量。清除表皮、坏死皮肤组织之后，将骶尾部突出骨骼磨平，采用电凝止血方法，骨组织面的渗血可以利用医用明胶进行封闭，并对创口进行适当消毒，采用庆大霉素消毒液[3]。第三步，沿标记下外缘开始对患者的皮下筋膜进行切除，在分离切除的过程中同时寻找穿支血管，在分离和固定穿支血管之后，开始对皮瓣的下叶进行同样的分离。在此过程中，如医生遇到超过两根以上的穿支血管，并且各血管之间没有明显的主次关系，此时选择距离皮瓣中心点最近的穿支血管进行分离，而其它血管仅需要适当分离即可。为避免皮瓣在治疗过程中出现挤压的情况，应对其进行固定，保证局部供血。将皮瓣向内翻转90°进行缝合修复，并在皮瓣下预置引流管，切口的缝合部位利用纳米敷贴进行贴合[4]。
1.2.3术后注意事项
患者在术后21内都需要静卧休养，禁止坐起或进行其它运动，避免导致切口开裂。如患者术后1内引流量低于10，并且在连续3内引流量逐渐减少，则可以考虑为患者拔除引流管。在手术后7内都需要为患者提供抗生素进行治疗，每天更换纳米敷贴，更换时间根据患者敷贴渗液情况而定。在手术结束后第12开始逐渐拆线，共拆线两天。
2、结果
本次研究中，9例患者手术后切口愈合情况显著，2例患者在手术6后切口局部开裂，换药处理后在第25愈合。经过6个月的随访后患者的骶尾部皮肤恢复良好，未出现再次压疮的情况，皮肤外形平整。
3、讨论
3.1骶尾部压疮的特点
高位截瘫患者由于肢体功能发生严重障碍，需要长期卧床休养，因此其骶尾部骨骼凸起处很容易受到压迫而形成压疮，因此骶尾部也成为了截瘫患者巨大压疮的高发部位，如果得不到及时的治疗很容易引发患者细菌感染而发生死亡。其压疮的主要特点在于面积较大，软组织坏死范围较广，大多呈夹心状，同时具有溃疡面和窦道面混合出现的特征。患者的局部皮肤或软组织还可能形成肉芽，更加容易感染各类病菌，引发各种内科并发症。
3.2双侧臀上动脉穿支蒂四叶皮瓣修复手术的优势
目前，在治疗骶尾部巨大压疮的过程中，采用臀上动脉穿支皮瓣的方法已经成为最优方法之一，其切取皮瓣的范围较大，使得皮瓣的旋转度能够大大增加，提高了组织移动的范围，这样可以应对恢复过程中张力的变化，避免切口开裂情况，有利于防止瘢痕及开裂情况的发生。其次，这种手术方法在选择穿支血管过程中比较灵活，只要保证其中有一条穿支血管正常供血，就能够保证局部皮肤健康。同时，皮瓣切取区域的选择一般为组织松弛区，该区域受到的张力较小，能够被直接缝合，避免了进一步的伤害。利用多普勒超声技术能够有效对皮下穿支血管的位置进行确定，提高了手术的精准性和技术含量[5]。
3.3手术中的注意事项
在修复手术的过程中，对于修复区域应采用一次性闭合处理，避免出现多次反复闭合的情况，这样有助于皮瓣术后的成活率。同时，在围手术期间，对于患者的营养供给、创面清理、皮瓣减压等的适当处理也能够有效提升治理下效果。
由于大面积压疮所导致的人体机能消耗量巨大，使得患者的身体营养往往难以供给，在营养状况较差的情况不能盲目开展手术。在手术前应为患者补充适当的影响，应保证营養当中维生素、蛋白质以及纤维素等的含量，尽可能采取肠内营养供给方式，并根据患者肠道功能进行相应的调整，对便秘等并发症重点看护，减少肠道内感染情况的发生。同时对于患者已经坏死的皮肤组织进行处理，根据细菌培养结果使用相应的抗菌药物治疗。在手术结束后应严格控制患者的床上活动，尽量采用俯卧位进行休息。
参考文献：
[1]张世民，徐达传，俞光荣，等.穿支皮瓣的发展与临床应用进展[J].中国临床解剖学杂志，2012，24（02）：228-229.
[2]卢帆，钟雷.臀上动脉穿支皮瓣修复骶尾部巨大褥疮[J].西部医学，2013，25（02）：254-256.
[3]刘毅，张绪生，张诚，等.褥疮的临床分型及手术治疗原则[J].中国修复重建外科杂志，2012，21（09）：932-936.
[4]徐永清，朱跃良，李军，等.臀上皮神经营养血管皮瓣转位修复骶尾部褥疮[J].中华显微外科杂志，2011，34（01）：29-30.
[5]查选平，林勇，张彩明，等.应用臀上皮神经营养血管皮瓣修复骶尾部褥疮13例的体会[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2012，07（11）：74-76.