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【摘要】目的探讨足踝部皮肤坏死的修复手术治疗研究。方法20例足踝部皮肤坏死患者，根据创伤面的大小分别采用了外踝前筋膜瓣、外踝前下方舍形皮瓣和浅腓肠神经营养蒂岛状皮瓣三种修复方法。结果20例患者中的19例患者成功愈合，只有1例在远端皮缘少部分坏死，经进一步治疗也愈合成功。结论足踝部皮肤坏死修复手术的选择根据患者的实际情况进行会取得更好的疗效。
【关键词】足踝部皮肤坏死；修复手术；治疗研究 文章编号：1004-7484（2013）-12-6909-02
引起足裸部皮肤坏死的原因很多，其中包括足裸部皮肤软组织的解剖学特点、植入物的反应、手术操作技术和患者自身习惯等[1]。据相关研究报道，对于II型和III型的跟骨骨折多采用的切开复位内固定治疗后，基本上能取得满意的效果，但是在术后出现术区皮肤坏死的发生率可以达到8%-20%[2-3]。故本文将对来自我院2010年1月至2013年4月的20例足裸部骨折术后皮肤坏死进行原位及局部的皮瓣转移修复手术，均得到满意的结果。
1临床资料
本组20例患者其中男性17例，女性3例，年龄范围21岁至48岁，平均年龄35岁。患者来源，其中在我院进行完手术的有9例，来自外院手术后病人11例，致伤原因：合并腰椎骨折有2例，高空坠落致伤有8例，交通事故致伤有10例。所有患者在手术后都要进行随访。根据Sanders CT分类[4]，II型8例，III型8例，IV型4例。手术内固定方式：18例钢板固定，2例螺钉钢针固定。单纯皮肤坏死15例，合并感染5例，创伤面积范围是1.5cm×3.0cm-6.0cm×9.0cm。所有患者距离首次手术时间范围是24天至70天。
2手术方法
对所有患者采用的是带血管蒂转移皮瓣法来修复患者足裸部的坏死。因根据临床经验，本人根据患者创面大小使用了3种修复方法。在手术中，皆注意观察移植皮瓣的供血、蒂部松紧度等情况，直至明确患者皮瓣处供血可靠后结束手术，术后均进行常规的抗凝血、抗痉挛和抗感染预防。
2.1外踝前筋膜瓣法此种方法适合于创面积小，却无法直接拉拢缝合近似的圆形缺损的皮肤坏死。具体操作是清创完后，横着切开外踝前面下方皮肤，然后与创面贯通，掀开皮肤显露皮肤下的筋膜，最后切取一定的宽度的筋膜瓣及连同深层部分的血管网向外旋转覆盖在创面上，表面植皮。本组一共应用4例，创面大小为1.5cm×3.0cm，术后I期后愈合。
2.2外踝前下方舍形皮瓣法此法适合皮肤坏死面积范围不太宽大，并且宽度一般不超过3.5cm的外踝下方及其外侧切口两侧旳狭长创面，因为舍形皮瓣内含有跟外侧动脉及腓动脉终末支。能够就近完成创面修复，简单可靠。舍形皮瓣是指创面上方的正常皮肤，基底是位于腓骨远端和外踝处，远端是位于皮瓣下边和外踝前方，顺着进行切取，然后从远端切断掀起的皮瓣至基底部稍微旋转覆盖在创面上。其中7例患者采用了此种方法，清创后，缺损面积2.0cm×3.0cm至2.5cm×6.0cm，术后I期全部愈合。
2.3浅腓肠神经营养蒂岛状皮瓣法此法具有皮瓣供血能保证，因为腓肠神经营养皮瓣不会损伤重要的血管[1-4]，对肢体远端供血几乎没有影响手术易操作，对供区的供血情况影响小，抗感染能力强，并且是修复较大跟骨外露的最好方法，适合皮肤坏死缺损大于3.5cm或者偏跟后方的创面和感染创面。具体操作是以腘窝中点与外踝跟腱中点连线为皮瓣轴线进行切取，如果创伤面积较大时，应该尽可能包含有小隐静脉来确保皮瓣回流好，另外筋膜蒂宽度应不低于2cm，蒂部旋转点应不低于外踝上5cm。如果创面与蒂部旋转点之间的皮肤较紧，那就应该切开该段皮肤后移位到创面，供区可以进行直接缝合或者植皮覆盖。本组的9例患者，切取皮瓣面积范围是3.5cm×6.5cm至6.0cm×10.0cm，其中8例在I期即愈合，但是1例患者在皮缘远端处有少量皮肤坏死。
3实验结果
20例足踝部皮肤坏死患者，其中采用外踝前筋膜瓣修复法（A组）4例，外踝前下方舍形皮瓣修复法（B组）7例，浅腓肠神经营养蒂岛状皮瓣修复法（C组）9例。手术后进行电话随访，时间为3个月至3年，其中19例患者在I期完全愈合，但有1例患者存在皮缘远端少部分皮肤坏死，皮瓣修复一次性成功率为95.0%。经过进一步中西药治疗后痊愈。且供区创面都在I期愈合，见表1。
4讨论
从解剖上来说，足踝部供血量相较于身体的其他部位来说，是比较少的，而且静脉系统在足踝部大多为直角方向回流相交通，深静脉也比浅静脉多[5]，另外该区域没有肌肉组织覆盖保护，抗感染力弱，一旦受损就会容易导致血液供给与回流障碍。
从手术层面方面来说，导致足踝部皮肤坏死主要有以下原因：①手术过程中对皮肤不恰当牵拉而导致损伤。这是因为在手术过程中为了充分显露手术区，就必须采用拉钩将皮肤切口向左右或者上下牵拉来完成，有时甚至为了术野宽阔，還将切口翻转。由于这些硬性物体机械性的挤压牵拉，时间一长必然会造成学业循环不良，导致组织充血水肿，渗出而皮肤坏死，所以在手术中尽量快速，减短硬物拉扯组织的时间。②感染踝根部创伤骨折与皮下淤血及局部肿胀有关。
因为除骨折出血所导致的临床症状外，还可以是伤区组织反应性肿胀及其小血管连带伤。一般在患者骨折后六到八小时内，肿胀主要是由血肿引起的，并不是组织内水肿，此时是适宜手术治疗。但是当已经出现组织水肿了，如果进行手术，就会造成组织修复困难，皮肤坏死感染的机会大大增加。所以在临床上患者消除水肿一般需要大概20天的时间[6]。③与术前切口的选择有关。像小腿下段存在静脉曲张踝根部骨折患者，局部皮肤条件差，这是因为足踝部血流缓慢，水液代谢失调，致使皮肤营养差、色素沉着等现象，这是皮肤坏死感染的潜在阶段段。故手术前需要改善皮肤的条件，并且也必要改变手术切口部位。另外放置内固定时，切口下方最好不要有内置，以避免切口感染而导致内置物外露。总之，要注意手术技巧，要尽量避免可能会造成皮肤坏死。 本文根据患者创面大小设计了三种修复手术，分别为外踝前筋膜瓣法、外踝前下方舍形皮瓣法和浅腓肠神经营养蒂岛状皮瓣法，并达到了很好的治疗效果。皮瓣的选择是手术成功的一个关键因素。根据本人临床的经验，皮瓣的选择一般必须遵循三条原则：一是先简后繁，成活可靠及操作简便易行的原则；二是功能恢复最佳原则；三是供区代价最小原则。据文献报道[7]，足底内侧皮瓣具有带有感觉神经、耐磨性好等优点而很适合足踝部软组织的缺损修复，但是切取的范围小。总之，足踝部皮肤坏死需要综合缺损部位大小及其该部位的功能特点和供区皮瓣特点等做出综合的判断进行选取。
修复手术后的治疗对治疗皮肤坏死也是相当重要的。术后如果出现皮缘坏死的情况，在早期暂不要进行扩大清创和提前和拆除缝线，而是应该充分引流，等到界限明确后在进行清除坏死组织，并且加强局部换药，控制感染。另外对患者皮肤创面的细菌进行培养鉴定，以求选用针对性强的抗生素治疗抗感染。一般情况下，单纯的皮肤坏死，只要经常给局部换药就可以得到修复，而合并感染的病例，就要在患者的感染控制住后进行创面修复手术。中西药合用也会取的很好的治疗效果，如术后进行口服肠溶阿斯匹林、静滴B-七叶皂甙钠等西药进行消炎，外用热敷活血化瘀及促进愈合的药膏。另外要求患者在修复手术后尽量注意饮食习惯和个人生活习惯。
参考文献
[1]许家宝，陈长松，邬春虎.跟骨骨折术后皮肤坏死的原因分析[J].2011，39（1）：142-143.
[2]马春雨，邱红梅.跟骨骨折内固定术后皮肤坏死[J].2010，15（4）：543-544.
[3]Tennent TD，Calder PR，Salisbury RD，et a1.The operative management of displaced intra-articrlar fractures of the calcaneum：a two-centre study using a defined protocol[J].Injury，2001，32（6）：491-496.
[4]馮晓林，吕先俊，熊敏，龙向阳，陈大康，陈远海.带外踝穿支的腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部皮肤缺损[J].中华显微外科杂志，2009，8（4）：316-317.
[5]徐恩多.局部解剖学[M].北京：人民卫生出版社（第三版），1993：240.
[6]顾湘杰.累积距踝关节的粉碎性骨折的亚急诊手术治疗[J].中华骨科杂志，1993，3：193.
[7]Elshahat A.Management of complex avulsion injuries of the dorsum of the foot and ankle in pediatric patients by using local delayed flaps and skin grafts[J].Eplasty，2010，13：534-540.
【关键词】足踝部皮肤坏死；修复手术；治疗研究 文章编号：1004-7484（2013）-12-6909-02
引起足裸部皮肤坏死的原因很多，其中包括足裸部皮肤软组织的解剖学特点、植入物的反应、手术操作技术和患者自身习惯等[1]。据相关研究报道，对于II型和III型的跟骨骨折多采用的切开复位内固定治疗后，基本上能取得满意的效果，但是在术后出现术区皮肤坏死的发生率可以达到8%-20%[2-3]。故本文将对来自我院2010年1月至2013年4月的20例足裸部骨折术后皮肤坏死进行原位及局部的皮瓣转移修复手术，均得到满意的结果。
1临床资料
本组20例患者其中男性17例，女性3例，年龄范围21岁至48岁，平均年龄35岁。患者来源，其中在我院进行完手术的有9例，来自外院手术后病人11例，致伤原因：合并腰椎骨折有2例，高空坠落致伤有8例，交通事故致伤有10例。所有患者在手术后都要进行随访。根据Sanders CT分类[4]，II型8例，III型8例，IV型4例。手术内固定方式：18例钢板固定，2例螺钉钢针固定。单纯皮肤坏死15例，合并感染5例，创伤面积范围是1.5cm×3.0cm-6.0cm×9.0cm。所有患者距离首次手术时间范围是24天至70天。
2手术方法
对所有患者采用的是带血管蒂转移皮瓣法来修复患者足裸部的坏死。因根据临床经验，本人根据患者创面大小使用了3种修复方法。在手术中，皆注意观察移植皮瓣的供血、蒂部松紧度等情况，直至明确患者皮瓣处供血可靠后结束手术，术后均进行常规的抗凝血、抗痉挛和抗感染预防。
2.1外踝前筋膜瓣法此种方法适合于创面积小，却无法直接拉拢缝合近似的圆形缺损的皮肤坏死。具体操作是清创完后，横着切开外踝前面下方皮肤，然后与创面贯通，掀开皮肤显露皮肤下的筋膜，最后切取一定的宽度的筋膜瓣及连同深层部分的血管网向外旋转覆盖在创面上，表面植皮。本组一共应用4例，创面大小为1.5cm×3.0cm，术后I期后愈合。
2.2外踝前下方舍形皮瓣法此法适合皮肤坏死面积范围不太宽大，并且宽度一般不超过3.5cm的外踝下方及其外侧切口两侧旳狭长创面，因为舍形皮瓣内含有跟外侧动脉及腓动脉终末支。能够就近完成创面修复，简单可靠。舍形皮瓣是指创面上方的正常皮肤，基底是位于腓骨远端和外踝处，远端是位于皮瓣下边和外踝前方，顺着进行切取，然后从远端切断掀起的皮瓣至基底部稍微旋转覆盖在创面上。其中7例患者采用了此种方法，清创后，缺损面积2.0cm×3.0cm至2.5cm×6.0cm，术后I期全部愈合。
2.3浅腓肠神经营养蒂岛状皮瓣法此法具有皮瓣供血能保证，因为腓肠神经营养皮瓣不会损伤重要的血管[1-4]，对肢体远端供血几乎没有影响手术易操作，对供区的供血情况影响小，抗感染能力强，并且是修复较大跟骨外露的最好方法，适合皮肤坏死缺损大于3.5cm或者偏跟后方的创面和感染创面。具体操作是以腘窝中点与外踝跟腱中点连线为皮瓣轴线进行切取，如果创伤面积较大时，应该尽可能包含有小隐静脉来确保皮瓣回流好，另外筋膜蒂宽度应不低于2cm，蒂部旋转点应不低于外踝上5cm。如果创面与蒂部旋转点之间的皮肤较紧，那就应该切开该段皮肤后移位到创面，供区可以进行直接缝合或者植皮覆盖。本组的9例患者，切取皮瓣面积范围是3.5cm×6.5cm至6.0cm×10.0cm，其中8例在I期即愈合，但是1例患者在皮缘远端处有少量皮肤坏死。
3实验结果
20例足踝部皮肤坏死患者，其中采用外踝前筋膜瓣修复法（A组）4例，外踝前下方舍形皮瓣修复法（B组）7例，浅腓肠神经营养蒂岛状皮瓣修复法（C组）9例。手术后进行电话随访，时间为3个月至3年，其中19例患者在I期完全愈合，但有1例患者存在皮缘远端少部分皮肤坏死，皮瓣修复一次性成功率为95.0%。经过进一步中西药治疗后痊愈。且供区创面都在I期愈合，见表1。
4讨论
从解剖上来说，足踝部供血量相较于身体的其他部位来说，是比较少的，而且静脉系统在足踝部大多为直角方向回流相交通，深静脉也比浅静脉多[5]，另外该区域没有肌肉组织覆盖保护，抗感染力弱，一旦受损就会容易导致血液供给与回流障碍。
从手术层面方面来说，导致足踝部皮肤坏死主要有以下原因：①手术过程中对皮肤不恰当牵拉而导致损伤。这是因为在手术过程中为了充分显露手术区，就必须采用拉钩将皮肤切口向左右或者上下牵拉来完成，有时甚至为了术野宽阔，還将切口翻转。由于这些硬性物体机械性的挤压牵拉，时间一长必然会造成学业循环不良，导致组织充血水肿，渗出而皮肤坏死，所以在手术中尽量快速，减短硬物拉扯组织的时间。②感染踝根部创伤骨折与皮下淤血及局部肿胀有关。
因为除骨折出血所导致的临床症状外，还可以是伤区组织反应性肿胀及其小血管连带伤。一般在患者骨折后六到八小时内，肿胀主要是由血肿引起的，并不是组织内水肿，此时是适宜手术治疗。但是当已经出现组织水肿了，如果进行手术，就会造成组织修复困难，皮肤坏死感染的机会大大增加。所以在临床上患者消除水肿一般需要大概20天的时间[6]。③与术前切口的选择有关。像小腿下段存在静脉曲张踝根部骨折患者，局部皮肤条件差，这是因为足踝部血流缓慢，水液代谢失调，致使皮肤营养差、色素沉着等现象，这是皮肤坏死感染的潜在阶段段。故手术前需要改善皮肤的条件，并且也必要改变手术切口部位。另外放置内固定时，切口下方最好不要有内置，以避免切口感染而导致内置物外露。总之，要注意手术技巧，要尽量避免可能会造成皮肤坏死。 本文根据患者创面大小设计了三种修复手术，分别为外踝前筋膜瓣法、外踝前下方舍形皮瓣法和浅腓肠神经营养蒂岛状皮瓣法，并达到了很好的治疗效果。皮瓣的选择是手术成功的一个关键因素。根据本人临床的经验，皮瓣的选择一般必须遵循三条原则：一是先简后繁，成活可靠及操作简便易行的原则；二是功能恢复最佳原则；三是供区代价最小原则。据文献报道[7]，足底内侧皮瓣具有带有感觉神经、耐磨性好等优点而很适合足踝部软组织的缺损修复，但是切取的范围小。总之，足踝部皮肤坏死需要综合缺损部位大小及其该部位的功能特点和供区皮瓣特点等做出综合的判断进行选取。
修复手术后的治疗对治疗皮肤坏死也是相当重要的。术后如果出现皮缘坏死的情况，在早期暂不要进行扩大清创和提前和拆除缝线，而是应该充分引流，等到界限明确后在进行清除坏死组织，并且加强局部换药，控制感染。另外对患者皮肤创面的细菌进行培养鉴定，以求选用针对性强的抗生素治疗抗感染。一般情况下，单纯的皮肤坏死，只要经常给局部换药就可以得到修复，而合并感染的病例，就要在患者的感染控制住后进行创面修复手术。中西药合用也会取的很好的治疗效果，如术后进行口服肠溶阿斯匹林、静滴B-七叶皂甙钠等西药进行消炎，外用热敷活血化瘀及促进愈合的药膏。另外要求患者在修复手术后尽量注意饮食习惯和个人生活习惯。
参考文献
[1]许家宝，陈长松，邬春虎.跟骨骨折术后皮肤坏死的原因分析[J].2011，39（1）：142-143.
[2]马春雨，邱红梅.跟骨骨折内固定术后皮肤坏死[J].2010，15（4）：543-544.
[3]Tennent TD，Calder PR，Salisbury RD，et a1.The operative management of displaced intra-articrlar fractures of the calcaneum：a two-centre study using a defined protocol[J].Injury，2001，32（6）：491-496.
[4]馮晓林，吕先俊，熊敏，龙向阳，陈大康，陈远海.带外踝穿支的腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部皮肤缺损[J].中华显微外科杂志，2009，8（4）：316-317.
[5]徐恩多.局部解剖学[M].北京：人民卫生出版社（第三版），1993：240.
[6]顾湘杰.累积距踝关节的粉碎性骨折的亚急诊手术治疗[J].中华骨科杂志，1993，3：193.
[7]Elshahat A.Management of complex avulsion injuries of the dorsum of the foot and ankle in pediatric patients by using local delayed flaps and skin grafts[J].Eplasty，2010，13：534-540.