论文部分内容阅读
对于肝病，大家熟悉的往往都是病毒性肝炎以及脂肪肝等，对于自身免疫性肝病却知之甚少。自身免疫性肝病是因体内免疫功能紊乱引起的一组特殊类型的慢性肝病，包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎以及相互重叠的重叠综合征。
自身免疫性肝炎以女性多见，男女之比为1：4～8，大多数患者年龄在40岁以上，超过40%的患者至少并发一种其他肝外自身免疫病，如甲状腺疾病（桥本甲状腺或Graves病）、类风湿性关节炎、糖尿病、干燥综合征、系统性硬化等。
早期有的患者没有症状，但没有症状不等于肝脏没有被破坏。约70%的患者发病较为隐匿，症状和体征呈逐渐出现，但这些症状和体征并不典型，如食欲不振、疲乏无力、体重减轻、面色不华（晦滞或黄疸）等。女性患者还可有月经稀少甚至闭经。除了单纯肝胆病证表现，有的还会出现关节酸痛等症。
约30%的患者突然发病，其临床表现和实验室检查的结果类似急性病毒性肝炎，但各种病毒性肝炎标志物均阴性。急性期后，患者症状和体征可持续数月，逐渐发展为自身免疫性肝炎。
自身免疫性肝病虽然知晓率不高，但发病率却不低，占美国慢性肝病的10%～15%。过去，我国医师对于该病认识不足，缺乏临床报道，近年来报道逐渐增加。未经治疗的自身免疫性肝病患者预后不良，最终导致肝硬化，食管静脉曲张出血等严重并发症。不少患者到了肝硬化晚期，才确诊为免疫性肝病，此时已错过最佳的诊疗时机。治疗措施和治疗过程的不规范，导致疾病的反复和进展，严重影响患者的健康和生存。因此，及时诊断，并给与合理恰当的治疗，对于延缓或逆转此病有非常重要的意义。
肝病的诊断一般都是比较复杂的，而自身免疫性肝炎由于自身症状无特异性，诊断起来更加难。
当患者出现嗜睡或极度疲劳、不适、皮肤瘙痒、复发性鼻出血等症状或查体发现肝功能异常时，首先需要通过病情询问和实验室的检查手段，排除病毒性、酒精性、药物性肝病可能。比如自身免疫性肝炎患者往往肝功能检查中丙氨酸氨基转移酶指标会很高，接着就需要查抗核抗体、抗平滑肌抗体，原发性胆汁性胆管炎需要查抗线粒体抗体，还要结合免疫球蛋白是否有增高等。如果还不能明确，最终要靠肝脏活检来排查。
很多肝炎都有传染性，所以一些人也许会有疑问，自身免疫性肝病是否具有传染性？
可以肯定的是，自身免疫性肝病不是病毒性的疾病，所以其并不具有传染性。不过，它却可能有遗传性。从现在的研究来看，该病和遗传有一定的关系，临床上也确实存在一个家系里有2位自身免疫性肝病患者的情況，但是现在的资料还不足以去证明，因此还需要对家系的跟踪随访才可能有较明确的定论。
对自身免疫性肝病的治疗目的，在于阻止病情进一步进展，或者延缓进展，避免进入肝硬化阶段。临床治疗方法有：
1.保肝治疗，可选用水飞蓟类、多烯磷脂酰胆碱治疗。
2.抗炎治疗，可选用甘草酸类药物治疗，但糖皮质激素应慎用。
3.利胆治疗，可选用熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸治疗。
4.肝衰竭患者，有条件的可行同种异体肝移植。
除此之外，可选用中医药来进行调治（独立或配合），且疗效颇佳。
在中医看来，此病主要原因可以考虑是“先天不足，后天失养”，从而导致肝、脾、肾失调亏虚，先是发生“脾气虚、肝胆失疏”，引发免疫功能紊乱，抗病能力低下，出现神疲乏力、消化不良、肝胆不适、胁痛、黄疸等症；进而导致气滞血淤，发展为“肝硬变”；最后出现脾、肝、肾较严重亏虚紊乱，发生极度疲惫，面色晦滞，食少腹胀（腹水），甚则呕血、便血、昏迷、多脏器衰竭乃至死亡，中医归之为“虚劳”“臌（读音：gǔ）胀”重症。
在治疗上用中医辨证施治原则，可先用益气固表、健脾助运法，提高修复患者免疫力，增强抗病护肝功能，帮助改善消化功能，例如玉屏风散、六君子汤等。同时配合疏肝利胆、化湿退黄疸之药，如柴胡疏肝散、逍遥散、茵陈蒿汤等。若是患者已经有肝硬化迹象，面色晦滞、胁痛、肝掌甚者出血等症状，可用鳖甲煎丸加减、扶正化淤胶囊。对此，笔者临床也常采用自制的经验方：二甲救肝汤（黄芪、党参、丹参、赤芍、白芍、白术、枸杞子、茵陈、石见穿、鳖甲、穿山甲或用牡蛎代、柴胡、黄芩、紫河车、炙甘草、红枣）。具体如何用量用药，需根据患者情况来定。
五十余岁的刘女士就是经中医药治疗免疫性肝病的一个成功案例。由于工作辛苦，王女士经常感到乏力、胃口不佳，本来想开点中药调理身体，结果经过细致诊查，确诊为自身免疫性肝病，且病情严重，已经出现肝硬化。笔者依据刘女士的情况，辨证施治，以益气健脾、疏肝利胆、软坚化淤的治疗原则为其开出药方治疗。服用药物后，并经过适当休息，刘女士病情明显好转。
经皮肝穿刺是根据负压吸引的原理，采用快速穿刺方法，从肝内抽取少量的肝组织，直接在显微镜下观察其组织形态的改变，再结合临床资料，作出肝病的诊断。但由于所得标本较小，尚难完全代表肝脏的全部病变。不过像病毒性肝炎、脂肪肝、各种类型的肝硬化等，其肝脏病变呈弥漫性，虽取出的肝组织较小，也能比较准确地反映出病变的性质和程度。肝穿刺的创伤性很大，导致很多患者不易接受，在临床也不把肝活检作为常规检查。但肝穿刺活检准确率会在80%以上，是目前比较好的检查手段。
张春涛 主任医师，教授。1963年毕业于上海中医学院医疗系，长期从事中医内科教学、科研及临床工作。擅长中医心神病、消化系脾胃肝胆病、内分泌疾病及老年病的中医诊断。尤其对肝病作过多年研究，对各种急慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化的治疗有独到的经验。著有《肝炎的治疗与康复》一书。
免疫性肝病需早识别、早治疗
自身免疫性肝炎以女性多见，男女之比为1：4～8，大多数患者年龄在40岁以上，超过40%的患者至少并发一种其他肝外自身免疫病，如甲状腺疾病（桥本甲状腺或Graves病）、类风湿性关节炎、糖尿病、干燥综合征、系统性硬化等。
早期有的患者没有症状，但没有症状不等于肝脏没有被破坏。约70%的患者发病较为隐匿，症状和体征呈逐渐出现，但这些症状和体征并不典型，如食欲不振、疲乏无力、体重减轻、面色不华（晦滞或黄疸）等。女性患者还可有月经稀少甚至闭经。除了单纯肝胆病证表现，有的还会出现关节酸痛等症。
约30%的患者突然发病，其临床表现和实验室检查的结果类似急性病毒性肝炎，但各种病毒性肝炎标志物均阴性。急性期后，患者症状和体征可持续数月，逐渐发展为自身免疫性肝炎。
自身免疫性肝病虽然知晓率不高，但发病率却不低，占美国慢性肝病的10%～15%。过去，我国医师对于该病认识不足，缺乏临床报道，近年来报道逐渐增加。未经治疗的自身免疫性肝病患者预后不良，最终导致肝硬化，食管静脉曲张出血等严重并发症。不少患者到了肝硬化晚期，才确诊为免疫性肝病，此时已错过最佳的诊疗时机。治疗措施和治疗过程的不规范，导致疾病的反复和进展，严重影响患者的健康和生存。因此，及时诊断，并给与合理恰当的治疗，对于延缓或逆转此病有非常重要的意义。
临床诊断较为复杂
肝病的诊断一般都是比较复杂的，而自身免疫性肝炎由于自身症状无特异性，诊断起来更加难。
当患者出现嗜睡或极度疲劳、不适、皮肤瘙痒、复发性鼻出血等症状或查体发现肝功能异常时，首先需要通过病情询问和实验室的检查手段，排除病毒性、酒精性、药物性肝病可能。比如自身免疫性肝炎患者往往肝功能检查中丙氨酸氨基转移酶指标会很高，接着就需要查抗核抗体、抗平滑肌抗体，原发性胆汁性胆管炎需要查抗线粒体抗体，还要结合免疫球蛋白是否有增高等。如果还不能明确，最终要靠肝脏活检来排查。
没有传染性，但可能有遗传性
很多肝炎都有传染性，所以一些人也许会有疑问，自身免疫性肝病是否具有传染性？
可以肯定的是，自身免疫性肝病不是病毒性的疾病，所以其并不具有传染性。不过，它却可能有遗传性。从现在的研究来看，该病和遗传有一定的关系，临床上也确实存在一个家系里有2位自身免疫性肝病患者的情況，但是现在的资料还不足以去证明，因此还需要对家系的跟踪随访才可能有较明确的定论。
中医药调治效用佳
对自身免疫性肝病的治疗目的，在于阻止病情进一步进展，或者延缓进展，避免进入肝硬化阶段。临床治疗方法有：
1.保肝治疗，可选用水飞蓟类、多烯磷脂酰胆碱治疗。
2.抗炎治疗，可选用甘草酸类药物治疗，但糖皮质激素应慎用。
3.利胆治疗，可选用熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸治疗。
4.肝衰竭患者，有条件的可行同种异体肝移植。
除此之外，可选用中医药来进行调治（独立或配合），且疗效颇佳。
在中医看来，此病主要原因可以考虑是“先天不足，后天失养”，从而导致肝、脾、肾失调亏虚，先是发生“脾气虚、肝胆失疏”，引发免疫功能紊乱，抗病能力低下，出现神疲乏力、消化不良、肝胆不适、胁痛、黄疸等症；进而导致气滞血淤，发展为“肝硬变”；最后出现脾、肝、肾较严重亏虚紊乱，发生极度疲惫，面色晦滞，食少腹胀（腹水），甚则呕血、便血、昏迷、多脏器衰竭乃至死亡，中医归之为“虚劳”“臌（读音：gǔ）胀”重症。
在治疗上用中医辨证施治原则，可先用益气固表、健脾助运法，提高修复患者免疫力，增强抗病护肝功能，帮助改善消化功能，例如玉屏风散、六君子汤等。同时配合疏肝利胆、化湿退黄疸之药，如柴胡疏肝散、逍遥散、茵陈蒿汤等。若是患者已经有肝硬化迹象，面色晦滞、胁痛、肝掌甚者出血等症状，可用鳖甲煎丸加减、扶正化淤胶囊。对此，笔者临床也常采用自制的经验方：二甲救肝汤（黄芪、党参、丹参、赤芍、白芍、白术、枸杞子、茵陈、石见穿、鳖甲、穿山甲或用牡蛎代、柴胡、黄芩、紫河车、炙甘草、红枣）。具体如何用量用药，需根据患者情况来定。
五十余岁的刘女士就是经中医药治疗免疫性肝病的一个成功案例。由于工作辛苦，王女士经常感到乏力、胃口不佳，本来想开点中药调理身体，结果经过细致诊查，确诊为自身免疫性肝病，且病情严重，已经出现肝硬化。笔者依据刘女士的情况，辨证施治，以益气健脾、疏肝利胆、软坚化淤的治疗原则为其开出药方治疗。服用药物后，并经过适当休息，刘女士病情明显好转。
>>相关链接 肝脏活检
经皮肝穿刺是根据负压吸引的原理，采用快速穿刺方法，从肝内抽取少量的肝组织，直接在显微镜下观察其组织形态的改变，再结合临床资料，作出肝病的诊断。但由于所得标本较小，尚难完全代表肝脏的全部病变。不过像病毒性肝炎、脂肪肝、各种类型的肝硬化等，其肝脏病变呈弥漫性，虽取出的肝组织较小，也能比较准确地反映出病变的性质和程度。肝穿刺的创伤性很大，导致很多患者不易接受，在临床也不把肝活检作为常规检查。但肝穿刺活检准确率会在80%以上，是目前比较好的检查手段。
张春涛 主任医师，教授。1963年毕业于上海中医学院医疗系，长期从事中医内科教学、科研及临床工作。擅长中医心神病、消化系脾胃肝胆病、内分泌疾病及老年病的中医诊断。尤其对肝病作过多年研究，对各种急慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化的治疗有独到的经验。著有《肝炎的治疗与康复》一书。