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1 临床资料
病例1：女，53岁。右侧胸背部红斑、水疱伴疼痛1周。1周前患者感冒后右侧胸背部出现片状红斑、水疱，伴阵发性疼痛。既往体健，对青霉素及头孢类药物过敏。皮肤科情况：右侧胸背部可见片状红斑，簇集状水疱，呈带状分布。以“带状疱疹”予口服泛昔洛韦胶囊、胸腺肽肠溶片及吲哚美辛片，并肌注甲钴胺注射液及外搽炉甘石洗剂进行治疗。1天后复诊，发现患者四肢出现散在分布的瘀点、瘀斑，以双下肢为著，并诉有头晕、乏力，余无不适。血常规：WBC 4.14×109/ L，RBC 4.62×1012/ L，HGB 139g/ L，PLT 2×109/ L。考虑为药物引起的血小板减少性紫癜。嘱患者立即停用所有药物，鉴于患者血小板极低，转入血液科住院进一步治疗。入院后告病危，输注血小板，予地塞米松刺激骨髓增生、改善毛细血管通透性，同时给予止血、保护胃黏膜、补充电解质、营养支持等治疗。行骨髓穿刺检查示粒细比例正常，血小板少见。治疗1周后复查血小板为187×109/ L。因右胸背部疼痛明显，待病情稳定后，逐步试加用泛昔洛韦胶囊3天，未出现不良反应；再加用甲钴胺注射液后3天，亦未出现不良反应。患者曾服用过胸腺肽肠溶片，未曾出现过不良反应。因此，考虑此患者血小板减少性紫癜由吲哚美辛片引起。
病例2：男，51岁。四肢出现泛发瘀点和瘀斑1天。患者1天前因右下肢外伤在我院骨科治疗，门诊予局部换药及静滴青霉素等对症治疗。既往体健，否认药物过敏史。皮肤科情况：四肢泛发瘀斑和瘀点，压之不褪色，以双下肢为著，双下肢轻度肿胀。血常规：WBC 7.34×109/L，RBC 5.23×1012/L，HGB 174g/L，PLT 22×109/L。此患者考虑为青霉素引起血小板减少性紫癜。随后转入血液科治疗，入院后治疗同例1。1周后复查血小板为87×109/L，病情稳定后出院。
病例3：男，34岁。双下肢散在分布瘀点和瘀斑2天。患者2天前因腹痛及腹泻自行口服左氧氟沙星胶囊2粒，次日晨起发现双下肢散在分布瘀点及瘀斑。患者既往体健，口服左氧氟沙星曾出现过此类情况。皮肤科情况：双下肢散在分布瘀点及瘀斑，以双踝部为著，压之不褪色。血常规：WBC 6.38×109/L，RBC 4.89×1012/L，HGB 156g/L，PLT 28×109/L。嘱立即停用左氧氟沙星胶囊，并转入内科治疗，入院后治疗同例1。1周后复查血小板为154×109/L，病情稳定。
2 讨论
药物引起的血小板减少性紫癜常有报道，多见于利福平、阿司匹林以及青霉素类抗生素等[1-2]。本病发病原因尚未明确，多数研究认为药物首先与血小板表面的蛋白牢固地结合使之成为大分子物质并具有免疫原性并刺激机体产生相应抗体，两者结合后被单核巨噬细胞吞噬造成血小板破坏，引起过敏性紫癜发生。诊断药物致血小板减少症的主要依据为：①药物治疗期间血小板减少；②停药后血小板减少消除[3]。据此可以与特发性免疫性血小板减少性紫癜相鉴别。该3例患者既往体健，发病前均有明确的服药史，且均在服药后24h后发生，停用药物后经血液科常规治疗均好转，故诊断明确。
药物致血小板减少性紫癜发病前常无预兆，常在服药后24h至3月内发生[4]，皮肤损害以散在或泛发瘀斑、瘀点为主，且时有病情危重者。提示临床工作中应严格掌握药物的特性、不良反应以及禁忌证，详细询问患者的药物过敏史，做到早发现、早治疗。对于儿童、老年人及过敏性体质患者应注意皮肤、黏膜的变化以及血小板数目的监测。另外，药物所致血小板减少性紫癜应立即停用致敏药物，积极治疗血小板减少症，多数患者预后良好。在其治疗过程中常见的不良反应为皮肤粘膜或内脏出血，严重者可有其他部位出血，如鼻出血、牙龈渗血、妇女月经量过多或严重吐血、咯血、便血、尿血等，并发颅内出血是本病的致死病因。
[参考文献]
[1]杨淑芝，王东侠，姜琪，等. 利福平抗结核治疗引起血小板减少4 例临床分析[J].药物流行病学杂志， 2007，16（2）：118.
[2]张金花，苏伦，刘宇，等.氟喹诺酮类抗菌药物致血小板减少性紫癜2例[J].中国新药杂志，2003，12（9）：767.
[3]刘泽霖.药物所致的血小板减少症[J].临床内科杂志，2003， 20（9）：452-453.
[4]徐宗秀.丙戊酸钠致血小板减少性紫癜8 例临床分析[J].中国现代应用药学杂志，2004，8 （21）：339.
[收稿日期]2013-11-14 [修回日期]2014-01-09
编辑/李阳利
病例1：女，53岁。右侧胸背部红斑、水疱伴疼痛1周。1周前患者感冒后右侧胸背部出现片状红斑、水疱，伴阵发性疼痛。既往体健，对青霉素及头孢类药物过敏。皮肤科情况：右侧胸背部可见片状红斑，簇集状水疱，呈带状分布。以“带状疱疹”予口服泛昔洛韦胶囊、胸腺肽肠溶片及吲哚美辛片，并肌注甲钴胺注射液及外搽炉甘石洗剂进行治疗。1天后复诊，发现患者四肢出现散在分布的瘀点、瘀斑，以双下肢为著，并诉有头晕、乏力，余无不适。血常规：WBC 4.14×109/ L，RBC 4.62×1012/ L，HGB 139g/ L，PLT 2×109/ L。考虑为药物引起的血小板减少性紫癜。嘱患者立即停用所有药物，鉴于患者血小板极低，转入血液科住院进一步治疗。入院后告病危，输注血小板，予地塞米松刺激骨髓增生、改善毛细血管通透性，同时给予止血、保护胃黏膜、补充电解质、营养支持等治疗。行骨髓穿刺检查示粒细比例正常，血小板少见。治疗1周后复查血小板为187×109/ L。因右胸背部疼痛明显，待病情稳定后，逐步试加用泛昔洛韦胶囊3天，未出现不良反应；再加用甲钴胺注射液后3天，亦未出现不良反应。患者曾服用过胸腺肽肠溶片，未曾出现过不良反应。因此，考虑此患者血小板减少性紫癜由吲哚美辛片引起。
病例2：男，51岁。四肢出现泛发瘀点和瘀斑1天。患者1天前因右下肢外伤在我院骨科治疗，门诊予局部换药及静滴青霉素等对症治疗。既往体健，否认药物过敏史。皮肤科情况：四肢泛发瘀斑和瘀点，压之不褪色，以双下肢为著，双下肢轻度肿胀。血常规：WBC 7.34×109/L，RBC 5.23×1012/L，HGB 174g/L，PLT 22×109/L。此患者考虑为青霉素引起血小板减少性紫癜。随后转入血液科治疗，入院后治疗同例1。1周后复查血小板为87×109/L，病情稳定后出院。
病例3：男，34岁。双下肢散在分布瘀点和瘀斑2天。患者2天前因腹痛及腹泻自行口服左氧氟沙星胶囊2粒，次日晨起发现双下肢散在分布瘀点及瘀斑。患者既往体健，口服左氧氟沙星曾出现过此类情况。皮肤科情况：双下肢散在分布瘀点及瘀斑，以双踝部为著，压之不褪色。血常规：WBC 6.38×109/L，RBC 4.89×1012/L，HGB 156g/L，PLT 28×109/L。嘱立即停用左氧氟沙星胶囊，并转入内科治疗，入院后治疗同例1。1周后复查血小板为154×109/L，病情稳定。
2 讨论
药物引起的血小板减少性紫癜常有报道，多见于利福平、阿司匹林以及青霉素类抗生素等[1-2]。本病发病原因尚未明确，多数研究认为药物首先与血小板表面的蛋白牢固地结合使之成为大分子物质并具有免疫原性并刺激机体产生相应抗体，两者结合后被单核巨噬细胞吞噬造成血小板破坏，引起过敏性紫癜发生。诊断药物致血小板减少症的主要依据为：①药物治疗期间血小板减少；②停药后血小板减少消除[3]。据此可以与特发性免疫性血小板减少性紫癜相鉴别。该3例患者既往体健，发病前均有明确的服药史，且均在服药后24h后发生，停用药物后经血液科常规治疗均好转，故诊断明确。
药物致血小板减少性紫癜发病前常无预兆，常在服药后24h至3月内发生[4]，皮肤损害以散在或泛发瘀斑、瘀点为主，且时有病情危重者。提示临床工作中应严格掌握药物的特性、不良反应以及禁忌证，详细询问患者的药物过敏史，做到早发现、早治疗。对于儿童、老年人及过敏性体质患者应注意皮肤、黏膜的变化以及血小板数目的监测。另外，药物所致血小板减少性紫癜应立即停用致敏药物，积极治疗血小板减少症，多数患者预后良好。在其治疗过程中常见的不良反应为皮肤粘膜或内脏出血，严重者可有其他部位出血，如鼻出血、牙龈渗血、妇女月经量过多或严重吐血、咯血、便血、尿血等，并发颅内出血是本病的致死病因。
[参考文献]
[1]杨淑芝，王东侠，姜琪，等. 利福平抗结核治疗引起血小板减少4 例临床分析[J].药物流行病学杂志， 2007，16（2）：118.
[2]张金花，苏伦，刘宇，等.氟喹诺酮类抗菌药物致血小板减少性紫癜2例[J].中国新药杂志，2003，12（9）：767.
[3]刘泽霖.药物所致的血小板减少症[J].临床内科杂志，2003， 20（9）：452-453.
[4]徐宗秀.丙戊酸钠致血小板减少性紫癜8 例临床分析[J].中国现代应用药学杂志，2004，8 （21）：339.
[收稿日期]2013-11-14 [修回日期]2014-01-09
编辑/李阳利