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【摘要】目的：分析结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡的临床应用价值。方法：选取50例难治性角膜溃疡患者作为研究对象，给予病灶清除联合结膜瓣遮盖术治疗，根据患者角膜溃疡的位置与有无角膜穿孔等，选用不同的治疗方式，术后针对患者原发病进行药物治疗。结果：术后45例痊愈，5例结膜瓣回退；再次进行结膜瓣遮盖加睑裂缝合术联合药物治疗，3例痊愈，1例结膜瓣再次脱落，改用板层角膜移植术；1例反复行结膜瓣遮盖术3次，导致角膜自溶。最终48例通过结膜瓣遮盖术治愈。结论：结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡有重要的临床价值，值得在临床中推广。
【关键词】结膜瓣遮盖术；难治性角膜溃疡；感染性角膜病
【中图分类号】R77221【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）01-0115-01
角膜溃疡是一种感染性角膜病，因角膜经常性的暴露在空气中，接触病菌频繁，若受到异物刺激或角膜异物剔除后损伤则容易引起角膜溃疡，另外沙眼以及其它并发症也是引起角膜溃疡的重要因素，严重影响患者视力。难治性角膜溃疡是病程长、病情更严重且反复迁延的角膜溃疡，包括无菌性角膜溃疡、感染性角膜溃疡、角膜移植术后植床或植片溃疡等[1]。为分析总结结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡的应用价值，选取50例患者进行研究，现报告如下。
1资料与方法
11临床资料选取难治性角膜溃疡患者50例，其中16例细菌性角膜溃疡，27例真菌性角膜溃疡，3例严重化学烧伤，2例板层角膜移植术后植片溃疡，2例穿透性角膜移植术后植片溃疡；男27例，女23例，最大年龄为64岁，最小年龄为21岁，平均（395±27）岁；经过常规眼部检查，角膜溃疡直径为30～70mm，病灶深度在1/2～3/4CT以上，10例伴前房积脓。
12方法
121术前准备所有患者在实验室检查指导下，应用抗生素等药物先保守治疗1周以上，控制活动性感染，防止溃疡加深、扩大；给予075%布比卡因与2%利多卡因进行局部侵润麻醉，再予005%络合碘冲洗结膜囊，再使生理盐水冲洗结膜囊。
122手术治疗在显微镜下使用消毒刀片清理角膜溃疡面，尽量将溃疡面坏死组织清除干净，使用蘸有 5% 碘酊的棉棒反复擦拭溃疡面，随后使用生理盐水冲洗。若角膜瘘口位置的上皮难以切除，可选用局部热烙法除去瘘口位置的上皮，再次使用生理盐水冲洗。可根据病变的大小以及位置选择单蒂、双蒂桥状或全结膜瓣手术方式，顺着溃疡所在象限的角膜缘进行球结膜环状切开，对应位置外周采取半月形切口，将球结膜顺切口分离，捎带少许Tenon囊组织，将结膜瓣使用10-0尼龙线缝合，保证结膜瓣与溃疡表面紧密贴合。在具体手术中，单蒂结膜瓣适用于角膜缘或周边的溃疡；双蒂结膜瓣适用于角膜中央或旁中心小面积的溃疡角膜；全结膜瓣遮盖术则适用于溃疡面积大以及全角膜溃疡者。
123术后治疗术后进行12～24h的加压包扎，同时根据其病因继续给予抗感染以及相关的辅助治疗，术后710d内将结膜瓣缝线拆除。注意观察患者角膜溃疡愈合、角膜上皮荧光素染色、前房炎症反应、结膜瓣血供、视力、眼[LL]压等情况，并随访1年。
13疗效判定患者眼部刺激症状消失或明显改善，溃疡愈合，可视为痊愈；临床症状与溃疡都有所改善，可视为有效；患者临床症状与溃疡情况无明显改善，可视为无效。
2结果
术后45例溃疡愈合，5例术后因结膜瓣张力较大，导致结膜瓣回退，再次进行结膜瓣遮盖加睑裂缝合术治疗，3例痊愈，1例结膜瓣再次脱落，选择改行板层角膜移植术，1例反复行结膜瓣遮盖术3次，导致角膜植片自溶。50例难治性角膜溃疡患者中，最终48例通过结膜瓣遮盖术治疗，难治性角膜溃疡患者痊愈，实现保留眼球的目的。
3讨论
难治性角膜溃疡是因病原体感染，给予对症支持治疗后，有效控制了活动性感染，但溃疡面迁延不愈的一种角膜溃疡，结膜瓣遮盖术就是经人工形成角膜上皮化，促进溃疡愈合，实现治疗的目的。结膜瓣遮盖术是利用高修复能力的结膜组织取代破损角膜组织的一种治疗方法，能够遮盖穿孔溃疡区，对溃疡面有良好的保护作用。带蒂的结膜瓣通常含有丰富的淋巴管与血管，接触病变角膜后将结膜本身的营养物质（细胞、生长因子）转运至角膜表面，增强局部组织的抗感染能力，消退炎症，促进角膜溃疡愈合，使角膜不被铁蛋白酶、胶原酶以及其他溶解酶的侵害，减少炎性分泌物的刺激，加快修复作用[2]。在手术过程中，首先，取结膜瓣时要靠近溃疡组织，避免瓣膜形成穿孔；其次，要彻底清除角膜坏死组织，避免前房消失、角膜穿孔等并发症发生；最后在进行瓣膜缝合固定前，需将溃疡周围1mm范围内的角膜上皮刮除，注意缝合前瓣下是否存在积液、积气，确定无积液、积气存在时方可进行缝合，且风险跨距要超过溃疡或结膜瓣边缘1mm，深度应为角膜厚度的二分之一。手术结束后，局部需继续使用敏感抗生素，做好预防感染工作。
综上所述，运用结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡患者可避免因角膜穿孔而引发的眼内炎症，实现保全眼球的目的，且该治疗方法具有操作简单、疗效显著、术后并发症少，值得在临床中推广。
参考文献
[1]高文婷.结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡的临床观察[J].山东医学高等专科学校学报，2011，33（03）：197-199.
[2]张雁冰，成霄黎，董静.病灶切除联合结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡[J].山西医科大学学报，2010，41（02）169-170.
（收稿日期：20140923）
【关键词】结膜瓣遮盖术；难治性角膜溃疡；感染性角膜病
【中图分类号】R77221【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）01-0115-01
角膜溃疡是一种感染性角膜病，因角膜经常性的暴露在空气中，接触病菌频繁，若受到异物刺激或角膜异物剔除后损伤则容易引起角膜溃疡，另外沙眼以及其它并发症也是引起角膜溃疡的重要因素，严重影响患者视力。难治性角膜溃疡是病程长、病情更严重且反复迁延的角膜溃疡，包括无菌性角膜溃疡、感染性角膜溃疡、角膜移植术后植床或植片溃疡等[1]。为分析总结结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡的应用价值，选取50例患者进行研究，现报告如下。
1资料与方法
11临床资料选取难治性角膜溃疡患者50例，其中16例细菌性角膜溃疡，27例真菌性角膜溃疡，3例严重化学烧伤，2例板层角膜移植术后植片溃疡，2例穿透性角膜移植术后植片溃疡；男27例，女23例，最大年龄为64岁，最小年龄为21岁，平均（395±27）岁；经过常规眼部检查，角膜溃疡直径为30～70mm，病灶深度在1/2～3/4CT以上，10例伴前房积脓。
12方法
121术前准备所有患者在实验室检查指导下，应用抗生素等药物先保守治疗1周以上，控制活动性感染，防止溃疡加深、扩大；给予075%布比卡因与2%利多卡因进行局部侵润麻醉，再予005%络合碘冲洗结膜囊，再使生理盐水冲洗结膜囊。
122手术治疗在显微镜下使用消毒刀片清理角膜溃疡面，尽量将溃疡面坏死组织清除干净，使用蘸有 5% 碘酊的棉棒反复擦拭溃疡面，随后使用生理盐水冲洗。若角膜瘘口位置的上皮难以切除，可选用局部热烙法除去瘘口位置的上皮，再次使用生理盐水冲洗。可根据病变的大小以及位置选择单蒂、双蒂桥状或全结膜瓣手术方式，顺着溃疡所在象限的角膜缘进行球结膜环状切开，对应位置外周采取半月形切口，将球结膜顺切口分离，捎带少许Tenon囊组织，将结膜瓣使用10-0尼龙线缝合，保证结膜瓣与溃疡表面紧密贴合。在具体手术中，单蒂结膜瓣适用于角膜缘或周边的溃疡；双蒂结膜瓣适用于角膜中央或旁中心小面积的溃疡角膜；全结膜瓣遮盖术则适用于溃疡面积大以及全角膜溃疡者。
123术后治疗术后进行12～24h的加压包扎，同时根据其病因继续给予抗感染以及相关的辅助治疗，术后710d内将结膜瓣缝线拆除。注意观察患者角膜溃疡愈合、角膜上皮荧光素染色、前房炎症反应、结膜瓣血供、视力、眼[LL]压等情况，并随访1年。
13疗效判定患者眼部刺激症状消失或明显改善，溃疡愈合，可视为痊愈；临床症状与溃疡都有所改善，可视为有效；患者临床症状与溃疡情况无明显改善，可视为无效。
2结果
术后45例溃疡愈合，5例术后因结膜瓣张力较大，导致结膜瓣回退，再次进行结膜瓣遮盖加睑裂缝合术治疗，3例痊愈，1例结膜瓣再次脱落，选择改行板层角膜移植术，1例反复行结膜瓣遮盖术3次，导致角膜植片自溶。50例难治性角膜溃疡患者中，最终48例通过结膜瓣遮盖术治疗，难治性角膜溃疡患者痊愈，实现保留眼球的目的。
3讨论
难治性角膜溃疡是因病原体感染，给予对症支持治疗后，有效控制了活动性感染，但溃疡面迁延不愈的一种角膜溃疡，结膜瓣遮盖术就是经人工形成角膜上皮化，促进溃疡愈合，实现治疗的目的。结膜瓣遮盖术是利用高修复能力的结膜组织取代破损角膜组织的一种治疗方法，能够遮盖穿孔溃疡区，对溃疡面有良好的保护作用。带蒂的结膜瓣通常含有丰富的淋巴管与血管，接触病变角膜后将结膜本身的营养物质（细胞、生长因子）转运至角膜表面，增强局部组织的抗感染能力，消退炎症，促进角膜溃疡愈合，使角膜不被铁蛋白酶、胶原酶以及其他溶解酶的侵害，减少炎性分泌物的刺激，加快修复作用[2]。在手术过程中，首先，取结膜瓣时要靠近溃疡组织，避免瓣膜形成穿孔；其次，要彻底清除角膜坏死组织，避免前房消失、角膜穿孔等并发症发生；最后在进行瓣膜缝合固定前，需将溃疡周围1mm范围内的角膜上皮刮除，注意缝合前瓣下是否存在积液、积气，确定无积液、积气存在时方可进行缝合，且风险跨距要超过溃疡或结膜瓣边缘1mm，深度应为角膜厚度的二分之一。手术结束后，局部需继续使用敏感抗生素，做好预防感染工作。
综上所述，运用结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡患者可避免因角膜穿孔而引发的眼内炎症，实现保全眼球的目的，且该治疗方法具有操作简单、疗效显著、术后并发症少，值得在临床中推广。
参考文献
[1]高文婷.结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡的临床观察[J].山东医学高等专科学校学报，2011，33（03）：197-199.
[2]张雁冰，成霄黎，董静.病灶切除联合结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡[J].山西医科大学学报，2010，41（02）169-170.
（收稿日期：20140923）