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[摘要] 目的 探讨电视胸腔镜胸膜固定术治疗恶性胸腔积液的临床疗效。 方法 选择于2013年1月～2015年1月来本院治疗的恶性胸腔积液患者90例，根据治疗方法不同分为观察组和对照组，每组45例，对照组接受胸腔闭式引流术治疗，观察组采用电视胸腔镜胸膜固定术治疗，比较两组的临床疗效、相关指标及并发症发生情况。结果 ①观察组完全吸收43例，总有效率为100.0%（45/45），对照组完全吸收19例，总有效率73.3%（33/45），差异有统计学意义（P<0.05）；②治疗后，两组蛋白定量、白细胞计数、乳酸脱氢酶指标均有改善，但观察组改善更明显，差异有统计学意义（P<0.05）；③觀察组出现并发症1例，发生率为2.2%（1/45），对照组出现并发症4例，发生率为8.8%（4/45），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 电视胸腔镜胸膜固定术治疗恶性胸腔积液可有效改善患者的临床症状，且不良反应少，值得推广。
[关键词] 电视胸腔镜；胸膜固定术；恶性胸腔积液；恶性肿瘤；胸腔闭式引流术
[中图分类号] R730.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）28-0057-03
恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是多种恶性肿瘤晚期常见的并发症，患者多伴有呼吸困难、胸闷等症状，甚至出现呼吸衰竭，严重影响生活质量[1，2]。以往对MPE的治疗多采用胸穿或胸腔闭式引流，但易出现低蛋白血症、贫血等并发症，患者痛苦大，且效果不够理想[3]。为探讨电视胸腔镜胸膜固定术治疗恶性胸腔积液的临床疗效，本研究选择于2013年1月～2015年1月来本院治疗的90例恶性胸腔积液患者实施分组比较，其中观察组采用电视胸腔镜胸膜固定术治疗，对照组接受胸腔闭式引流术治疗。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择于2013年1月～2015年1月来本院治疗的恶性胸腔积液患者90例，纳入标准：①符合《内科学》（第七版）对于恶性胸腔积液的诊断标准[4]；②临床表现为呼吸困难、胸闷气急等症状；③知情同意，签署知情同意书；④研究经医院伦理委员会批准。排除标准：①严重全身脏器疾病者；②经期妇女；③精神障碍。根据治疗方法不同分为观察组和对照组，每组45例。观察组男26例，女19例，年龄17～75岁，平均（54.0±6.9）岁，发现胸水时间19 d～6个月，平均（3.0±0.6）个月，单侧胸腔积液43例，双侧胸腔积液2例，合并心包积液1例，经病理确诊，肿瘤类型包括肺癌29例，肺转移瘤5例，胸膜慢性肉芽肿3例，恶性胸膜间皮瘤2例，恶性胸腺瘤3例，增生胶原纤维组织伴玻璃样变性2例，胸腔穿刺2～6次，平均（4±1）次，平均抽液量（2406±325）mL，均为血性积液；对照组男27例，女18例，年龄17～76岁，平均（54.0±7.1）岁，发现胸水时间17 d～5个月，平均（3.0±1.1）个月，单侧胸腔积液44例，双侧胸腔积液1例，合并心包积液1例，经病理确诊，肿瘤类型包括肺癌27例，肺转移瘤6例，胸膜慢性肉芽肿3例，恶性胸膜间皮瘤3例，恶性胸腺瘤2例，增生胶原纤维组织伴玻璃样变性4例，胸腔穿刺2～6次，平均（4±1）次，平均抽液量（2413±309）mL，均为血性积液。两组性别、年龄、病情等一般资料无明显差异（P>0.05），具可比性。
1.2 方法
1.2.1 观察组 采用电视胸腔镜胸膜固定术治疗，方法如下：①患者取健侧卧位，全身麻醉，双腔气管插管；②于腋中线第7肋间做1.5 cm切口，使用中弯钳撑开，进入胸膜腔，进行单肺通气；③置入1 cm套管针，使用胸腔镜观察有无胸腔粘连、肿瘤，依据病变情况于腋前线第3～4肋间，腋后线第5～6肋间切口进入，置入1 cm套管，活检胸膜，松解粘连，扩张肺，观察复张情况；④经操作孔置入多侧孔的尿管，充满10 g干滑石粉的冲洗器，使用卵圆钳夹住尿管送达胸顶，挤压冲洗器球囊，将滑石粉洒在胸腔内；⑤于胸腔镜切口处防治多侧孔引流管，直至胸顶，缝合；⑥术后，鼓励患者咳嗽，根据引流情况给予顺铂胸管注入，给药后夹闭12 h；⑦肺膨胀良好，胸水<50 mL时，可摘除胸管，膨胀效果不满意者，可继续多做深呼吸，若有必要也可使用呼吸功能锻炼器，于术后8 d拆线。
1.2.2 对照组 接受胸腔闭式引流术。手术经过与观察组类似，于腋中线第7肋间放置胸腔闭式引流管，充分引流后灌注滑石粉，夹闭48～72 h。
1.3观察指标
比较两组临床疗效、相关指标（全自动血液分析仪检查蛋白定量、白细胞计数、乳酸脱氢酶）及并发症发生情况。
1.4 评价标准
依据WHO对于恶性胸腔积液的诊疗标准[5]，分为完全吸收（CR）、部分吸收（PR）、稳定（NE）和进展（PD）。完全吸收（CR）：积液完全消失，临床症状显著缓解，维持时间>4周；部分吸收（PR）：积液减少50%以上，临床症状显著缓解，维持时间>4周；稳定（NE）：积液减少≤50%且无增加趋势，临床症状部分缓解；进展（PD）：积液无减少甚至增加，临床症状改善不明显[3]。总有效率=（CR PR）/总例数×100%。
1.5 统计学方法
所有数据均采用SPSS19.0软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，行t检验，计数资料以（%）表示，比较采用χ2检验， P<0.05为差异具统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效比较
观察组完全吸收43例，总有效率为100.0%（45/45），对照组完全吸收19例，总有效率73.3%（33/45），组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组相关指标比较
治疗后，两组蛋白定量、白细胞计数、乳酸脱氢酶指标均有改善，但观察组改善更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 2.3 两组并发症比较
观察组出现并发症1例，发生率为2.2%（1/45），对照组出现并发症4例，发生率为8.8%（4/45），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
恶性胸腔积液主要是晚期肺癌或是其他恶性肿瘤发生胸膜转移后的表现，对患者生活质量有严重影响，很多患者因短期内机体消耗过快而死亡[6-7]。本病增长迅速，复发率高，中量以上的胸腔积液就能压迫肺组织，导致肺不张，也会使纵膈移位而引起血流动力学改变，进而导致患者出现呼吸循环系统功能障碍，發生呼吸困难。消除胸水，防止胸水复发是姑息性治疗的主要方式[8]。
恶性胸腔积液患者普遍已处于肿瘤晚期，其治疗主要以改善患者临床症状，延长患者生存期限，提高患者生存质量为主[9]。当前，临床治疗恶性胸腔积液的方式有很多，如外科手术、胸腔穿刺抽液并注药、胸腔闭式引流、热疗等[10，11]。其中，胸腔穿刺抽液后注入胸膜硬化剂、抗癌药物是以往应用较多的疗法，但是，采用该方式治疗往往难以彻底抽净积液，后期注入的药物也很难均匀扩散，因此疗效不够理想，反复进行胸腔穿刺也会增加患者的痛苦。胸腔闭式引流也是临床治疗胸腔积液的常用方式，其效果较为理想，能够在短期内改善患者的临床症状，但如果胸腔内胸膜粘连，形成包裹性积液，易出现引流不畅的情况，难以长期控制恶性胸腔积液[12]。反复进行穿刺或闭式引流也会增加患者的消耗，影响治疗效果。本研究中，对照组患者采用胸腔闭式引流术治疗，患者临床症状有所改善，完全吸收19例，总有效率73.3%（33/45）。同时对照组患者的并发症发生率也较高，达8.8%（4/45），出现1例肺部感染患者。
采用电视胸腔镜胸膜固定术治疗恶性胸腔积液，可以同时发挥微创手术与局部药物注射的双重优势，滑石粉的主要成分是水和硅酸镁，其能够诱发炎症反应，形成肉芽肿并使其纤维化，产生胸膜粘连，疗效确切且副作用更低[13]。美国食品与药品管理局于2005年将滑石粉列为胸膜固定术的硬化剂。在本次研究中，观察组患者采用电视胸腔镜胸膜固定术治疗恶性胸腔积液，其完全吸收43例，总有效率为100.0%（45/45），同时，仅1例患者出现发热反应，且在接受冰敷后消退，总有效率与国内相关报道相符合[14，15]。
综上所述，从本研究的结果可知，采用电视胸腔镜胸膜固定术治疗的观察组患者的总有效率、相关指标改善状况以及不良反应发生率均明显好于采用胸腔闭式引流术治疗的对照组患者，且组间差异均具有统计学意义（P<0.05）。因此，可以认为，电视胸腔镜胸膜固定术治疗恶性胸腔积液可有效改善患者的临床症状，且不良反应少，值得推广。
[参考文献]
[1] 宋金涛，闫天生，王可毅，等. 胸腔镜在恶性胸腔积液治疗中的应用价值[J]. 中国微创外科杂志，2016，16（3）：249-252.
[2] 韩军平，王丽曾，达春和，等. 恶性胸腔积液临床病理分析[J]. 甘肃医药，2016，35（5）：332-335.
[3] 刘杨. 胸腔闭式引流灌注治疗恶性胸腔积液[J]. 肿瘤基础与临床，2016，29（1）：61-63.
[4] 胡成平. 2014恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识要点解读[J]. 中国实用内科杂志，2014，34（8）：765-766.
[5] 刘文媛，刘跃建，高凌云. 良恶性胸腔积液鉴别诊断研究进展[J]. 中国呼吸与危重监护杂志，2016，15（2）：202-205.
[6] 张杰. 介人性呼吸内镜技术[M]，北京：人民卫生出版社，2012：367-370.
[7] 朱江. 胸腔镜胸膜固定术联合顺铂和鸦胆子油治疗恶性胸腔积液疗效观察[J]. 中国内镜杂志，2014，20（2）142-145.
[8] 刘忠令，李强. 呼吸疾病介入诊疗学[M]. 北京：人民军医出版社，2003：92-94.
[9] 霍志刚，马小莉，李建设，等. 肺癌恶性胸腔积液中医证型分布的相关性研究[J]. 环球中医药，2015，8（11）：1346-1349.
[10] 张巍，刘代顺. 恶性胸腔积液分子机制的研究进展[J]. 现代医药卫生，2016，32（7）：1009-1011.
[11] 周平，王亚倩，郭占领，等. 胸膜固定术治疗恶性胸腔积液的机制和应用现状[J]. 河北医药，2015，37（20）：3161-3164.
[12] 张琪，卢成美，方文岩. 从络病理论探讨恶性胸腔积液的病机及治则[J]. 湖北中医杂志，2016，38（3）：57-58.
[13] 张俊伟. 恶性胸腔积液诊断与治疗的现状及进展[J]. 转化医学电子杂志，2015，2（11）：137-138.
[14] 王洪鲁，朱良明，孙志钢，等. 胸腔镜碘酊胸膜固定术治疗恶性胸腔积液的临床研究[J]. 中国肿瘤临床，2015， 42（3）：167-172.
[15] 张梅春，钟维农，谭锦文，等. 胸腔镜下单纯滑石粉喷洒在恶性胸腔积液治疗中的应用[J]. 中国基层医药，2015，22（1）：14-17.
（收稿日期：2016-07-25）
[关键词] 电视胸腔镜；胸膜固定术；恶性胸腔积液；恶性肿瘤；胸腔闭式引流术
[中图分类号] R730.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）28-0057-03
恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是多种恶性肿瘤晚期常见的并发症，患者多伴有呼吸困难、胸闷等症状，甚至出现呼吸衰竭，严重影响生活质量[1，2]。以往对MPE的治疗多采用胸穿或胸腔闭式引流，但易出现低蛋白血症、贫血等并发症，患者痛苦大，且效果不够理想[3]。为探讨电视胸腔镜胸膜固定术治疗恶性胸腔积液的临床疗效，本研究选择于2013年1月～2015年1月来本院治疗的90例恶性胸腔积液患者实施分组比较，其中观察组采用电视胸腔镜胸膜固定术治疗，对照组接受胸腔闭式引流术治疗。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择于2013年1月～2015年1月来本院治疗的恶性胸腔积液患者90例，纳入标准：①符合《内科学》（第七版）对于恶性胸腔积液的诊断标准[4]；②临床表现为呼吸困难、胸闷气急等症状；③知情同意，签署知情同意书；④研究经医院伦理委员会批准。排除标准：①严重全身脏器疾病者；②经期妇女；③精神障碍。根据治疗方法不同分为观察组和对照组，每组45例。观察组男26例，女19例，年龄17～75岁，平均（54.0±6.9）岁，发现胸水时间19 d～6个月，平均（3.0±0.6）个月，单侧胸腔积液43例，双侧胸腔积液2例，合并心包积液1例，经病理确诊，肿瘤类型包括肺癌29例，肺转移瘤5例，胸膜慢性肉芽肿3例，恶性胸膜间皮瘤2例，恶性胸腺瘤3例，增生胶原纤维组织伴玻璃样变性2例，胸腔穿刺2～6次，平均（4±1）次，平均抽液量（2406±325）mL，均为血性积液；对照组男27例，女18例，年龄17～76岁，平均（54.0±7.1）岁，发现胸水时间17 d～5个月，平均（3.0±1.1）个月，单侧胸腔积液44例，双侧胸腔积液1例，合并心包积液1例，经病理确诊，肿瘤类型包括肺癌27例，肺转移瘤6例，胸膜慢性肉芽肿3例，恶性胸膜间皮瘤3例，恶性胸腺瘤2例，增生胶原纤维组织伴玻璃样变性4例，胸腔穿刺2～6次，平均（4±1）次，平均抽液量（2413±309）mL，均为血性积液。两组性别、年龄、病情等一般资料无明显差异（P>0.05），具可比性。
1.2 方法
1.2.1 观察组 采用电视胸腔镜胸膜固定术治疗，方法如下：①患者取健侧卧位，全身麻醉，双腔气管插管；②于腋中线第7肋间做1.5 cm切口，使用中弯钳撑开，进入胸膜腔，进行单肺通气；③置入1 cm套管针，使用胸腔镜观察有无胸腔粘连、肿瘤，依据病变情况于腋前线第3～4肋间，腋后线第5～6肋间切口进入，置入1 cm套管，活检胸膜，松解粘连，扩张肺，观察复张情况；④经操作孔置入多侧孔的尿管，充满10 g干滑石粉的冲洗器，使用卵圆钳夹住尿管送达胸顶，挤压冲洗器球囊，将滑石粉洒在胸腔内；⑤于胸腔镜切口处防治多侧孔引流管，直至胸顶，缝合；⑥术后，鼓励患者咳嗽，根据引流情况给予顺铂胸管注入，给药后夹闭12 h；⑦肺膨胀良好，胸水<50 mL时，可摘除胸管，膨胀效果不满意者，可继续多做深呼吸，若有必要也可使用呼吸功能锻炼器，于术后8 d拆线。
1.2.2 对照组 接受胸腔闭式引流术。手术经过与观察组类似，于腋中线第7肋间放置胸腔闭式引流管，充分引流后灌注滑石粉，夹闭48～72 h。
1.3观察指标
比较两组临床疗效、相关指标（全自动血液分析仪检查蛋白定量、白细胞计数、乳酸脱氢酶）及并发症发生情况。
1.4 评价标准
依据WHO对于恶性胸腔积液的诊疗标准[5]，分为完全吸收（CR）、部分吸收（PR）、稳定（NE）和进展（PD）。完全吸收（CR）：积液完全消失，临床症状显著缓解，维持时间>4周；部分吸收（PR）：积液减少50%以上，临床症状显著缓解，维持时间>4周；稳定（NE）：积液减少≤50%且无增加趋势，临床症状部分缓解；进展（PD）：积液无减少甚至增加，临床症状改善不明显[3]。总有效率=（CR PR）/总例数×100%。
1.5 统计学方法
所有数据均采用SPSS19.0软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，行t检验，计数资料以（%）表示，比较采用χ2检验， P<0.05为差异具统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效比较
观察组完全吸收43例，总有效率为100.0%（45/45），对照组完全吸收19例，总有效率73.3%（33/45），组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组相关指标比较
治疗后，两组蛋白定量、白细胞计数、乳酸脱氢酶指标均有改善，但观察组改善更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 2.3 两组并发症比较
观察组出现并发症1例，发生率为2.2%（1/45），对照组出现并发症4例，发生率为8.8%（4/45），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
恶性胸腔积液主要是晚期肺癌或是其他恶性肿瘤发生胸膜转移后的表现，对患者生活质量有严重影响，很多患者因短期内机体消耗过快而死亡[6-7]。本病增长迅速，复发率高，中量以上的胸腔积液就能压迫肺组织，导致肺不张，也会使纵膈移位而引起血流动力学改变，进而导致患者出现呼吸循环系统功能障碍，發生呼吸困难。消除胸水，防止胸水复发是姑息性治疗的主要方式[8]。
恶性胸腔积液患者普遍已处于肿瘤晚期，其治疗主要以改善患者临床症状，延长患者生存期限，提高患者生存质量为主[9]。当前，临床治疗恶性胸腔积液的方式有很多，如外科手术、胸腔穿刺抽液并注药、胸腔闭式引流、热疗等[10，11]。其中，胸腔穿刺抽液后注入胸膜硬化剂、抗癌药物是以往应用较多的疗法，但是，采用该方式治疗往往难以彻底抽净积液，后期注入的药物也很难均匀扩散，因此疗效不够理想，反复进行胸腔穿刺也会增加患者的痛苦。胸腔闭式引流也是临床治疗胸腔积液的常用方式，其效果较为理想，能够在短期内改善患者的临床症状，但如果胸腔内胸膜粘连，形成包裹性积液，易出现引流不畅的情况，难以长期控制恶性胸腔积液[12]。反复进行穿刺或闭式引流也会增加患者的消耗，影响治疗效果。本研究中，对照组患者采用胸腔闭式引流术治疗，患者临床症状有所改善，完全吸收19例，总有效率73.3%（33/45）。同时对照组患者的并发症发生率也较高，达8.8%（4/45），出现1例肺部感染患者。
采用电视胸腔镜胸膜固定术治疗恶性胸腔积液，可以同时发挥微创手术与局部药物注射的双重优势，滑石粉的主要成分是水和硅酸镁，其能够诱发炎症反应，形成肉芽肿并使其纤维化，产生胸膜粘连，疗效确切且副作用更低[13]。美国食品与药品管理局于2005年将滑石粉列为胸膜固定术的硬化剂。在本次研究中，观察组患者采用电视胸腔镜胸膜固定术治疗恶性胸腔积液，其完全吸收43例，总有效率为100.0%（45/45），同时，仅1例患者出现发热反应，且在接受冰敷后消退，总有效率与国内相关报道相符合[14，15]。
综上所述，从本研究的结果可知，采用电视胸腔镜胸膜固定术治疗的观察组患者的总有效率、相关指标改善状况以及不良反应发生率均明显好于采用胸腔闭式引流术治疗的对照组患者，且组间差异均具有统计学意义（P<0.05）。因此，可以认为，电视胸腔镜胸膜固定术治疗恶性胸腔积液可有效改善患者的临床症状，且不良反应少，值得推广。
[参考文献]
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[7] 朱江. 胸腔镜胸膜固定术联合顺铂和鸦胆子油治疗恶性胸腔积液疗效观察[J]. 中国内镜杂志，2014，20（2）142-145.
[8] 刘忠令，李强. 呼吸疾病介入诊疗学[M]. 北京：人民军医出版社，2003：92-94.
[9] 霍志刚，马小莉，李建设，等. 肺癌恶性胸腔积液中医证型分布的相关性研究[J]. 环球中医药，2015，8（11）：1346-1349.
[10] 张巍，刘代顺. 恶性胸腔积液分子机制的研究进展[J]. 现代医药卫生，2016，32（7）：1009-1011.
[11] 周平，王亚倩，郭占领，等. 胸膜固定术治疗恶性胸腔积液的机制和应用现状[J]. 河北医药，2015，37（20）：3161-3164.
[12] 张琪，卢成美，方文岩. 从络病理论探讨恶性胸腔积液的病机及治则[J]. 湖北中医杂志，2016，38（3）：57-58.
[13] 张俊伟. 恶性胸腔积液诊断与治疗的现状及进展[J]. 转化医学电子杂志，2015，2（11）：137-138.
[14] 王洪鲁，朱良明，孙志钢，等. 胸腔镜碘酊胸膜固定术治疗恶性胸腔积液的临床研究[J]. 中国肿瘤临床，2015， 42（3）：167-172.
[15] 张梅春，钟维农，谭锦文，等. 胸腔镜下单纯滑石粉喷洒在恶性胸腔积液治疗中的应用[J]. 中国基层医药，2015，22（1）：14-17.
（收稿日期：2016-07-25）