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1例77岁女性2型糖尿病患者睡前误将门冬胰岛素16 U作为甘精胰岛素皮下注射，1 h后出现反应迟钝、言语混乱。急查血糖为2.8 mmol/L，立即予50%葡萄糖注射液40 ml静脉注射，给予面罩吸氧和持续心电监护。30 min后患者血糖为8.4 mmol/L。调整患者的降糖方案为门冬胰岛素8、10、8 U分别在3餐前15 min皮下注射，甘精胰岛素注射液18 U睡前皮下注射。6 d后，患者空腹血糖7.0～8.3 mmol/L，餐后2 h血糖9.1～10.2 mmol/L。