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[摘要] 近几年临床研究发现，原发性气管肿瘤易被误诊为支气管哮喘，从而延误患者的最佳治疗时间。本文回顾分析6例由本院收治的气管肿瘤患者的临床资料，并对所有患者进行纤维支气管镜检查，其中5例作病理组织学检查，5例行外科手术治疗，1例确诊后自动出院。研究发现，疑似气管肿瘤者应及时行纤维支气管镜检查，纤维支气管镜检查是确诊气管肿瘤的重要手段。
[关键词] 误诊；原发性气管肿瘤；哮喘
[中图分类号] R734.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）30-0133-02
6 patients of primary tracheal tumors misdiagnosed as bronchial asthma
LIN Hanguo QIN Jinyu
The Second Division of the First People’s Hospital of Hechi City in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Hechi 546300，China
[Abstracts] To investigate the clinical features of tracheal tumor which puts the bronchial asthma hair as performance. Tracheal tumor clinical material of 6 patients were analyzed retrospectively. All cases were used fiberoptic bronchoscopy，in which 5 cases were got tested by histologic examination， 5 cases were got routine surgical treatment，and 1 case discharge after diagnosis automatically. People whose were suspected tracheal tumor should timely get fibre bronchoscopy，and the fiberoptic bronchoscopy is an important means of tracheal tumor diagnosis.
[Key words] Misdiagnose；Primary tracheal tumors； Asthma
原发性气管肿瘤是指原发于气管的良恶性肿瘤，较之支气管、肺肿瘤和喉部肿瘤均远为少见。原发性气管肿瘤种类甚多，恶性居多数。肿瘤长大逐渐阻塞气管腔50%以上时，则出现气短、呼吸困难、喘鸣等，常被误诊为支气管哮喘而延误治疗。实验室常做血常规和CPR检查，临床上气管X线断层摄片检查、气管碘油造影检查、内窥镜检查等对肿瘤的检查诊断都很有价值。而当发展至中后期并以喘息为主要表现时又极易误诊为支气管哮喘发作。为提高临床诊断水平，我院呼吸内科从2003～2010年间共收治经纤维支气管镜检查证实的原发性气管肿瘤6例，入院时均误诊为支气管哮喘急性发作，对其进行临床分析，以期有一定的参考价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院在2003～2010年间呼吸内科共收治的经纤维支气管镜检查证实的原发性气管肿瘤6例，患者年龄27～65岁，平均约36.6岁，其中男4例，女2例，其在入院时均误诊为支气管哮喘急性发作。病程5～18个月，其中1例有肺结核病史，2例合并有慢性阻塞性肺疾病史。4例为急症收入院。
1.2 临床表现
6例均有气喘、咳嗽，1例间断有少量血痰，无发热、盗汗、胸痛、水肿。体格检查：吸气时三凹征阳性4例，1例并发胸部皮下气肿，6例均可闻及喘鸣音，均未闻及湿性啰音。1例在纤维支气管镜检查过程中出现窒息。
1.3 辅助检查
痰检癌细胞均为阴性，血CEA值均正常，6例均行X线胸片检查（其中3例因病重而行床旁胸前后位片），4例曾行胸部CT检查，1例提示胸部皮下气肿，2例提示肺气肿征外，其余病例的胸部影像学检查报告均提示正常。其中2例曾行支气管舒张试验为阳性。纤维支气管镜检查：肿瘤位于上段3例，中下段3例，镜下所见气管管腔均有重度狭窄而不能继续入镜检查，肿瘤于直视下主要病变为菜花样3例，息肉样肿瘤2例，肉芽新生物并气管壁浸润性改变1例。予镜下行病理活检3例，另外3例因术中呼吸困难严重而仅予以刷检，刷检均提示找到恶性肿瘤细胞。
2 结果
2.1观察指标
气管肿瘤的早期症状、肿瘤长大时和晚期时的临床症状不一样，故观察指标也不同，早期症状不明显，观察指标为刺激性干咳、气管内异物感，有时可带有血丝样痰；肿瘤长大以气短、呼吸困难、喘鸣等为观察指标；晚期主要观察指标有声音嘶哑、吞咽困难、气管食管瘘、纵隔器官组织受压迫、颈部淋巴结转移和肺部化脓性感染等症状。
2.2实验结果
确诊的6例气管肿瘤中，5例最后行外科手术治疗，3例鳞癌，1例腺癌，1例平滑肌瘤，1例放弃治疗而自动出院，该病例仅于纤支镜检查中予刷检涂片找到恶性肿瘤细胞，但未能具体行病理分型。
3 讨论
肺部肿瘤是发生在呼吸器官肺上的恶性肿瘤，大多发生于叶、段支气管及其以下的支气管，较少发生在主气管，其早期症状不典型，一般有咳嗽、咯血、胸背痛、喘鸣和原因不明的发热等，有的甚至没有呼吸道症状，患者不予重视。当气管肿瘤堵塞管腔约75%以上或管腔直径<1 cm时通气方受阻，并出现喘鸣等呼吸音的改变[1-3]，这时就诊已相对较晚，该6例临床病例入院时均按支气管哮喘发作处理无效，直至行纤支镜检查后方确诊。综合该组6例临床误诊病例，结合我们的体会分析误诊原因，与同道共鉴，减少误诊率。 原发性气管肿瘤患病率较低，临床医师对其认识不足，易放松警惕。原发性气管肿瘤是指喉以下隆突以上呼吸道的肿瘤，良恶性均可见，是一类少见的肿瘤，人群发病率约为0.1/10万，仅占气管、支气管原发肿瘤的1%左右[4]。可发生于各年龄段，但高发年龄为40～60岁，平均50岁左右[5]，而本组病例中3例年龄小于40岁，故这亦是导致误诊因素之一。
该类疾病的发病较隐袭，早期症状不明显，体征少并没有显著特异性，使用常规X线胸片检查无异常，因此，此类疾病常会被误诊，耽误治疗的最佳时机。文献报道早期误诊时间高达10～17个月[6]，气管恶性肿瘤一般在6个月以上出现症状，而良性肿瘤则多在2年左右[7]，该组病例误诊时间亦长达5～18个月。
临床医师过分依靠胸部影像学检查而对症状鉴别诊断不严格。目前临床上最常规使用的辅助检查方法是X线胸片检查，其优点主要是经济实用，普通X线胸片对含气的支气管肺组织，由于对比度好，易发现其病变；但也存在不足之处，主要表现为：不易发现含气管纵隔结构的病变，原因是在此结构中，心脏、脂肪、淋巴组织、大血管等软组织重叠，此法不能清楚地显示其结构。此种情况下，为了及时发现气管病变，应采用气管体层、CT扫描等方法进行检查，否则将会延误诊断。例如本组就因为及时进行特殊摄影检查从而延误了诊断。临床上，医生过分依靠气管影进行诊断，但是气管影常被纵隔影遮挡，所以常造成漏诊。本组有3例院前X线胸片提示肺纹理增多，多次就诊均按支气管炎处理而患者症状无好转而未注意分析原因。另外值得临床医师注意的是，一般胸部CT都是从胸廓入口开始往下扫描，这样往往会遗漏气管上段的肿瘤性病变，特别是在无三维重建的普通CT机检查时较易漏诊，而由于引进了CT扫描检查后气管体层摄影在很多医院早已放弃，这时应考虑行气管CT及行纤维支气管镜检查。
为了避免患者长时间被误诊为慢性支气管炎、支气管炎或支气管哮喘，耽误治疗最佳时机，医生应对经充分对症治疗效果欠佳患者的情况进行分析总结，结合多方面知识对其进行及时的鉴别诊断。在本组病例中，某些患者经过充分地止咳、平喘、激素治疗、呼吸困难、哮喘等治疗其临床表现均未有明显改善，未及时诊断从而延误治疗。
应充分认识原发性气管肿瘤所致气喘、喘鸣的特点。通过对本组实验患者所出现的气喘、喘鸣的临床症状进行分析总结，其特点主要表现在以下几个方面：①结合本组中3例患者的症状表现，得出气喘、喘鸣与体位有明显关系。与支气管哮喘发作、心源性哮喘明显不同的是， 坐位尤其前倾位使其加重，卧位或侧卧位使其减轻。②抗炎、平喘、激素治疗无效。③可在颈部、胸骨柄闻及局限性喘鸣音，胸部听诊不明显或双肺有弥漫低调传导性喘鸣音。④患者可有颈部梗死感。
纤支镜检查是气管肿瘤最主要的确诊手段[8]，在诊断时应重视纤维支气管镜检查的适应证。若患者出现不明原因的咳嗽加重或没有支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎病史的患者出现呼吸困难、喘鸣加重、反复咳血等症状，应及时进行纤维支气管镜检查，查找病因，尽早确诊，避免误诊导致延误治疗。
[参考文献]
[1] 冯庆来，刘京新.气管肿瘤的诊断：附10例报告[J].中国肿瘤临床，2001，28（9）：711-712.
[2] 李朝霞，赵伟，王英，等. 原发性气管腺样囊性癌误诊为支气管哮喘[J].临床误诊误治，2012，28（5）：59.
[3] 赵艳民.122例支气管结核的临床研究分析[J]. 中国医学创新，2011，9（25）：150-151.
[4] 陈灏珠.实用内科学[M].第13版.北京：人民卫生出版社，2009：1797-1798.
[5] 陈灏珠.实用内科学（下册）[M].第11版.北京：人民卫生出版社，2001：1604-1605.
[6] 王丹，殷凯生.表现似哮喘的气管肿瘤[J].临床肺科杂志，2001，6（4）：13-14.
[7] 涂仲凡.气管肿瘤.//鲁世千，涂仲凡.普胸外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002：261-272.
[8] 解好群，冯清仪，陈爱仙.经纤维支气管镜诊断原发性气管癌（附15例临床分析）[J].中国内镜杂志，2005，11（3）：327-328.
（收稿日期：2012-08-02）
[关键词] 误诊；原发性气管肿瘤；哮喘
[中图分类号] R734.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）30-0133-02
6 patients of primary tracheal tumors misdiagnosed as bronchial asthma
LIN Hanguo QIN Jinyu
The Second Division of the First People’s Hospital of Hechi City in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Hechi 546300，China
[Abstracts] To investigate the clinical features of tracheal tumor which puts the bronchial asthma hair as performance. Tracheal tumor clinical material of 6 patients were analyzed retrospectively. All cases were used fiberoptic bronchoscopy，in which 5 cases were got tested by histologic examination， 5 cases were got routine surgical treatment，and 1 case discharge after diagnosis automatically. People whose were suspected tracheal tumor should timely get fibre bronchoscopy，and the fiberoptic bronchoscopy is an important means of tracheal tumor diagnosis.
[Key words] Misdiagnose；Primary tracheal tumors； Asthma
原发性气管肿瘤是指原发于气管的良恶性肿瘤，较之支气管、肺肿瘤和喉部肿瘤均远为少见。原发性气管肿瘤种类甚多，恶性居多数。肿瘤长大逐渐阻塞气管腔50%以上时，则出现气短、呼吸困难、喘鸣等，常被误诊为支气管哮喘而延误治疗。实验室常做血常规和CPR检查，临床上气管X线断层摄片检查、气管碘油造影检查、内窥镜检查等对肿瘤的检查诊断都很有价值。而当发展至中后期并以喘息为主要表现时又极易误诊为支气管哮喘发作。为提高临床诊断水平，我院呼吸内科从2003～2010年间共收治经纤维支气管镜检查证实的原发性气管肿瘤6例，入院时均误诊为支气管哮喘急性发作，对其进行临床分析，以期有一定的参考价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院在2003～2010年间呼吸内科共收治的经纤维支气管镜检查证实的原发性气管肿瘤6例，患者年龄27～65岁，平均约36.6岁，其中男4例，女2例，其在入院时均误诊为支气管哮喘急性发作。病程5～18个月，其中1例有肺结核病史，2例合并有慢性阻塞性肺疾病史。4例为急症收入院。
1.2 临床表现
6例均有气喘、咳嗽，1例间断有少量血痰，无发热、盗汗、胸痛、水肿。体格检查：吸气时三凹征阳性4例，1例并发胸部皮下气肿，6例均可闻及喘鸣音，均未闻及湿性啰音。1例在纤维支气管镜检查过程中出现窒息。
1.3 辅助检查
痰检癌细胞均为阴性，血CEA值均正常，6例均行X线胸片检查（其中3例因病重而行床旁胸前后位片），4例曾行胸部CT检查，1例提示胸部皮下气肿，2例提示肺气肿征外，其余病例的胸部影像学检查报告均提示正常。其中2例曾行支气管舒张试验为阳性。纤维支气管镜检查：肿瘤位于上段3例，中下段3例，镜下所见气管管腔均有重度狭窄而不能继续入镜检查，肿瘤于直视下主要病变为菜花样3例，息肉样肿瘤2例，肉芽新生物并气管壁浸润性改变1例。予镜下行病理活检3例，另外3例因术中呼吸困难严重而仅予以刷检，刷检均提示找到恶性肿瘤细胞。
2 结果
2.1观察指标
气管肿瘤的早期症状、肿瘤长大时和晚期时的临床症状不一样，故观察指标也不同，早期症状不明显，观察指标为刺激性干咳、气管内异物感，有时可带有血丝样痰；肿瘤长大以气短、呼吸困难、喘鸣等为观察指标；晚期主要观察指标有声音嘶哑、吞咽困难、气管食管瘘、纵隔器官组织受压迫、颈部淋巴结转移和肺部化脓性感染等症状。
2.2实验结果
确诊的6例气管肿瘤中，5例最后行外科手术治疗，3例鳞癌，1例腺癌，1例平滑肌瘤，1例放弃治疗而自动出院，该病例仅于纤支镜检查中予刷检涂片找到恶性肿瘤细胞，但未能具体行病理分型。
3 讨论
肺部肿瘤是发生在呼吸器官肺上的恶性肿瘤，大多发生于叶、段支气管及其以下的支气管，较少发生在主气管，其早期症状不典型，一般有咳嗽、咯血、胸背痛、喘鸣和原因不明的发热等，有的甚至没有呼吸道症状，患者不予重视。当气管肿瘤堵塞管腔约75%以上或管腔直径<1 cm时通气方受阻，并出现喘鸣等呼吸音的改变[1-3]，这时就诊已相对较晚，该6例临床病例入院时均按支气管哮喘发作处理无效，直至行纤支镜检查后方确诊。综合该组6例临床误诊病例，结合我们的体会分析误诊原因，与同道共鉴，减少误诊率。 原发性气管肿瘤患病率较低，临床医师对其认识不足，易放松警惕。原发性气管肿瘤是指喉以下隆突以上呼吸道的肿瘤，良恶性均可见，是一类少见的肿瘤，人群发病率约为0.1/10万，仅占气管、支气管原发肿瘤的1%左右[4]。可发生于各年龄段，但高发年龄为40～60岁，平均50岁左右[5]，而本组病例中3例年龄小于40岁，故这亦是导致误诊因素之一。
该类疾病的发病较隐袭，早期症状不明显，体征少并没有显著特异性，使用常规X线胸片检查无异常，因此，此类疾病常会被误诊，耽误治疗的最佳时机。文献报道早期误诊时间高达10～17个月[6]，气管恶性肿瘤一般在6个月以上出现症状，而良性肿瘤则多在2年左右[7]，该组病例误诊时间亦长达5～18个月。
临床医师过分依靠胸部影像学检查而对症状鉴别诊断不严格。目前临床上最常规使用的辅助检查方法是X线胸片检查，其优点主要是经济实用，普通X线胸片对含气的支气管肺组织，由于对比度好，易发现其病变；但也存在不足之处，主要表现为：不易发现含气管纵隔结构的病变，原因是在此结构中，心脏、脂肪、淋巴组织、大血管等软组织重叠，此法不能清楚地显示其结构。此种情况下，为了及时发现气管病变，应采用气管体层、CT扫描等方法进行检查，否则将会延误诊断。例如本组就因为及时进行特殊摄影检查从而延误了诊断。临床上，医生过分依靠气管影进行诊断，但是气管影常被纵隔影遮挡，所以常造成漏诊。本组有3例院前X线胸片提示肺纹理增多，多次就诊均按支气管炎处理而患者症状无好转而未注意分析原因。另外值得临床医师注意的是，一般胸部CT都是从胸廓入口开始往下扫描，这样往往会遗漏气管上段的肿瘤性病变，特别是在无三维重建的普通CT机检查时较易漏诊，而由于引进了CT扫描检查后气管体层摄影在很多医院早已放弃，这时应考虑行气管CT及行纤维支气管镜检查。
为了避免患者长时间被误诊为慢性支气管炎、支气管炎或支气管哮喘，耽误治疗最佳时机，医生应对经充分对症治疗效果欠佳患者的情况进行分析总结，结合多方面知识对其进行及时的鉴别诊断。在本组病例中，某些患者经过充分地止咳、平喘、激素治疗、呼吸困难、哮喘等治疗其临床表现均未有明显改善，未及时诊断从而延误治疗。
应充分认识原发性气管肿瘤所致气喘、喘鸣的特点。通过对本组实验患者所出现的气喘、喘鸣的临床症状进行分析总结，其特点主要表现在以下几个方面：①结合本组中3例患者的症状表现，得出气喘、喘鸣与体位有明显关系。与支气管哮喘发作、心源性哮喘明显不同的是， 坐位尤其前倾位使其加重，卧位或侧卧位使其减轻。②抗炎、平喘、激素治疗无效。③可在颈部、胸骨柄闻及局限性喘鸣音，胸部听诊不明显或双肺有弥漫低调传导性喘鸣音。④患者可有颈部梗死感。
纤支镜检查是气管肿瘤最主要的确诊手段[8]，在诊断时应重视纤维支气管镜检查的适应证。若患者出现不明原因的咳嗽加重或没有支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎病史的患者出现呼吸困难、喘鸣加重、反复咳血等症状，应及时进行纤维支气管镜检查，查找病因，尽早确诊，避免误诊导致延误治疗。
[参考文献]
[1] 冯庆来，刘京新.气管肿瘤的诊断：附10例报告[J].中国肿瘤临床，2001，28（9）：711-712.
[2] 李朝霞，赵伟，王英，等. 原发性气管腺样囊性癌误诊为支气管哮喘[J].临床误诊误治，2012，28（5）：59.
[3] 赵艳民.122例支气管结核的临床研究分析[J]. 中国医学创新，2011，9（25）：150-151.
[4] 陈灏珠.实用内科学[M].第13版.北京：人民卫生出版社，2009：1797-1798.
[5] 陈灏珠.实用内科学（下册）[M].第11版.北京：人民卫生出版社，2001：1604-1605.
[6] 王丹，殷凯生.表现似哮喘的气管肿瘤[J].临床肺科杂志，2001，6（4）：13-14.
[7] 涂仲凡.气管肿瘤.//鲁世千，涂仲凡.普胸外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002：261-272.
[8] 解好群，冯清仪，陈爱仙.经纤维支气管镜诊断原发性气管癌（附15例临床分析）[J].中国内镜杂志，2005，11（3）：327-328.
（收稿日期：2012-08-02）