提起低血糖，大家都不陌生，尤其对糖尿病患者来说，许多人都曾有过低血糖的切身体验。其发生的原因多是由于没能充分协调好饮食、运动和药物三者的关系，例如，降糖药物(包括口服降糖药及胰岛素)使用剂量过大，或是用药后进餐延迟或没进餐，或是运动量增加而没及时加餐或相应减少药量等。我们将这类低血糖称为“糖尿病相关性低血糖”，这也是临床最常见的低血糖类型。
　　需要进一步明确的是，低血糖症只是一组症候群，而不是一个独立的疾病，其病因可以多种多样，除了临床常见的“糖尿病相关性低血糖”之外，还有许多其他类型的低血糖，如果对此缺乏足够的认识，不注意探究低血糖背后的病因，就很容易落入惯性思维的陷阱，使低血糖的诊断流于简单化和程式化，从而造成误诊、误治。下面就对临床比较少见的“另类”低血糖做一个简介，以期对低血糖的鉴别诊断有所帮助。
　　1　胰岛素瘤(即胰岛细胞瘤)
　　胰岛素瘤具有自主分泌的特性，即使血糖浓度已明显下降，胰岛素分泌也不受抑制，从而造成低血糖。本病有以下临床特点：①缓慢起病，反复发作，进行性加重，能自行缓解者多非本病；②低血糖常常在清晨空腹状态时发生，偶也可在午餐前及晚餐前发作；③轻者表现为心慌、出冷汗、头晕等，重者表现为反应迟钝、意识丧失、晨起叫不醒、癫痫样发作、昏迷。临床上易被误诊为癫痫、精神病、脑血管意外等；④低血糖程度较重，发作时测血糖往往低于2.8mmol/L,病人葡萄糖耐量试验呈低平曲线；⑤病人血清胰岛素水平相对增高，多在100毫单位/升左右，但一般不超过1000毫单位/升，胰岛素/血糖比值0.3，胰岛素自身抗体(1AA)阴性；⑥影像学检查(如B超、CT、MRI等)可发现胰腺有占位性病变，但因胰岛素瘤通常体积很小(多在1～2厘米以下)，定位诊断难度较大，选择腹腔动脉造影可提高诊断的阳性率。临床上对可疑为空腹低血糖者，可行72小时饥饿试验，大多数胰岛素瘤病人在禁食24小时内会诱发出低血糖，若72小时后仍无症状，可基本排除本病。临床上对反复发作严重低血糖的病人，应高度警惕胰岛素瘤，并积极排查。本病可通过手术切除得到彻底根治。
　　2　胰岛素自身免疫综合征
　　IAS也是引起低血糖的原因之一，一般认为本病可能与遗传免疫缺陷有关，IAS常合并其他自身免疫病(如甲亢、系统性红斑狼疮)，病人血中存在胰岛素自身抗.体(IAA)或胰岛素受体抗体，胰岛素自身抗体结合了大量胰岛素，形成无生物活性的免疫复合物。在某种诱因作用下，与抗体结合的胰岛素可突然与抗体大量解离，导致血糖急剧下降。IAS具有以下临床特点：①低血糖发作呈自发性，无明显规律；②尽管患者未曾接受过胰岛素治疗，但血中胰岛素自身抗体(IAA)阳性；③放免法测得血浆免疫反应性胰岛素极高(多在1000mU/L以上)，而真胰岛素水平不高，血中c-肽水平可升高或降低；④影像学检查阴性；⑤IAS患者多伴有其他自身免疫性疾疾病(如Graves病、系统性红斑狼疮等)；⑥该病常呈自限性经过。
　　3　内分泌疾病性低血糖
　　这里所说的内分泌疾病，是指除糖尿病、胰岛素瘤以外的其他内分泌疾病。我们知道，正常血糖的维持需要降糖激素(即胰岛素)与升糖激素(包括糖皮质激素、生长激素、胰高糖素、甲状腺激素、肾上腺素等多种激素)的共同调节。肾上腺皮质功能减退(Addison病)、甲状腺功能低下以及垂体前叶功能低下时，由于存在一种或多种升糖激素分泌不足，导致糖异生作用减弱，因此容易引起空腹低血糖。
　　临床遇到血糖波动较大、对降糖药尤其是胰岛素特别敏感而且低血糖难以纠正的糖尿病人，应当警惕病人是否伴有上述内分泌疾病。如果病人伴有乏力、消瘦、食欲不振、恶心呕吐、血压偏低，查体皮肤黏膜有色素沉着、阴毛及腋毛脱落，就要想到可能合并肾上腺皮质功能减退(Addison病)；如果糖尿病病人近期内血糖水平反常地显著下降，同时出现头痛、血压高、意识障碍，应该想到是否发生了垂体卒中，导致垂体前叶功能低下。
　　
　　(编辑　唐袁媛)