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[摘要] 目的 观察与评估在冠状动脉造影和介入治疗术后即刻在股动脉穿刺处使用Angio-Seal血管封堵器的安全性与并发症发生率。方法 选择2007年以来257例经股动脉途径进行冠状动脉造影和介入治疗术后的患者。A组108例符合入选标准者使用Angio-Seal血管封堵器;B组149例病人使用徒手压迫止血。结果 本资料A组即刻均成功,无一例操作失败,但发生迟发腹股沟较大血肿4例,腹膜后血肿1例,假性动脉瘤1例,迟发出血并发症5.6%,总体出血并发症5.6%。B组即刻失败5例,形成腹股沟血肿及大片状淤血,假性动脉瘤1例,迟发出血并发症0.7%,总体出血并发症4.0%,迷走反射8例。结论 使用Angio-Seal血管封堵器可以快速、有效止血,减少卧床时间及卧床造成的不适度。但由于存在一定的并发症,在临床使用时,应严格掌握指征、选择合适的患者。
[关键词] Angio-Seal血管封堵器;徒手压迫;止血
[中图分类号] R543.3[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-33-03
Clinical Effect Comparison of Angio-Seal Vascular Closure Device and Manual Compression
WU GuoxiaWANG FengJIN GangZHANG YuanyuanWANG Zengshuai
Department of Cardiology,the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College,Baotou 014030,China
[Abstract] Objective To observe and evaluate the safety and complication rate of Angio-Seal closure device for systematic sealing of femoral access sites after coronary diagnostic angiography and percutaneous coronary intervention. Methods Total 257 patients were divided into Angio-Seal closure group(group A, n=108) and manual compression group(group B,n=149) after diagnostic angiography and percutaneous coronary intervention. The primary safety endpoint was the incidence of major complications during the in-hospital period. Results Compared with group B,the Angio-Seal closure device offered rapid and reliable hemostasis and less vasovagal reflex(P<0.05). But there was no significant difference in the total success rate of hemostasis which contributed to groin hematoma in group A. There was no differerce in the incidence rate of retroperitoneal and pseudo-aneurysm between group A and group B. Conclusion Systematic sealing of femoral access sites after angiographic and interventional procedures with Angio-Seal closure device can offer rapid and reliable hemostasis and reduce bed rest time and discomfort. But Angio-Seal closure device can induce complications and in clinical use,we should strictly control indications and select the appropriate patients.
[Key words] Angio-Seal closure device;Manual compression;Hemostasis
近年来,经股动脉途经进行冠状动脉造影或冠状动脉介入治疗在临床广泛开展。既往股动脉穿刺部位的止血一般常规采用人工压迫的方法,现已有多种封堵装置与缝合装置问世并应用于临床。现将我科自2007年以来进行经股动脉冠状动脉造影检查及介入治疗的257例患者术中应用的止血方法报道如下。
1 对象和方法
1.1对象
选择我科2007年以来经股动脉冠状动脉造影检查及介入治疗的257例患者,随机分为两组,A组应用Angio-Seal血管封堵器止血,B组术后进行手工压迫止血。其中A组108例,年龄29~83岁,平均(58.2±10.9)岁,行冠状动脉造影检查33例,其余75例除造影外还同时进行介入治疗,除外术中出现血肿和多次穿刺以及严重的周围血管病变;B组149例,年龄31~82岁,平均(57.3±10.3)岁,进行冠状动脉造影检查51例,同时进行造影与介入治疗98例。两组的基本临床特征无明显差异,详见表1。
1.2 止血步骤
1.2.1A组Angio-Seal血管封堵器操作步骤:①在封堵血管前先行穿刺血管造影,确保鞘管非经股浅动脉进入股深动脉,并且穿刺口不是位于股浅动脉与股深动脉的分叉处。②血管封堵器:将装置的导引钢丝插入鞘管内约1/2的长度后拔出鞘管,同时左手压迫穿刺处并固定钢丝,将预先按标记插好的动脉切口探针插入鞘二合一组件沿钢丝插入股动脉,系统头部一旦进入动脉管腔,血即从定位器的滴血孔喷出,而后缓慢后撤血管封堵器定位系统至血正好从滴血孔停止喷出,此时将系统再向动脉内送入1~2cm后,固定手术鞘保持不动,拔出探针和导引钢丝,将封堵装置尾部插入鞘管,直至与插入鞘的尾部紧密相扣,此时“锚”样固定块已进入血管腔。左手食指和中指适当压迫穿刺处,右手将插入鞘和封堵装置沿穿刺方向外拔,先后露出塞压管和缝线上的提示点,适当拉紧缝线,左手持塞压管沿穿刺角度推进沿缝线缠绕的胶原,使其成为团状堵塞血管穿刺外口,当感到阻力且缝线上黑色压缩标记露出塞压管远端(胶原海绵压缩到理想状态的视觉标记),提示塞压止血完成,拉紧末段的缝线,保持塞压管和缝线一定张力。嘱患者用力咳嗽,确认穿刺部位无出血,则去除塞压管并剪去皮肤以外的缝线,加压包扎穿刺处。术后6h内患者仅限制穿刺侧下肢活动,无须严格限制体位。所有患者监测24h,对其穿刺处进行评估。
1.2.2B组冠状动脉造影者造影结束即刻拔出动脉鞘管,如果行介入治疗者手术结束4h测凝血时间正常后则拔出鞘管,之后常规徒手压迫股动脉穿刺点20~30min,证实止血后加压包扎,沙袋压迫6h,穿刺侧下肢伸直制动24h。
1.3 临床情况
所有患者术前均给予口服阿司匹林≥100mg/d及氯吡格雷至少600mg。通过采用经股动脉途径的Judkins技术完成冠状动脉造影及支架置入术,采用穿透股动脉前壁建立股动脉通道。在送入6F动脉鞘管后,行冠状动脉造影者即刻经动脉给予肝素2000IU,同时行介入治疗者,造影结束行支架置入术前经动脉按照体重再追加肝素(共给予肝素100IU/kg),如果手术时间超过1h,则按照1000IU/h追加肝素。
1.4 评价标准
A组Angio-Seal血管封堵器操作即刻成功定义为封堵操作完成后不再有明显渗血、操作即刻未出现血肿。B组进行徒手压迫止血,压迫即刻成功定义为压迫20~30min即无出血。
2 结果
本资料A组即刻均成功,无一例操作失败;B组即刻成功144例,即刻止血成功率96.6%,失败5例,当时形成腹股沟血肿及大片淤血,3例发生于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)者,2例为单纯冠脉造影者。A组迟发腹股沟较大血肿4例,均发生于单纯行冠状动脉造影者;延迟腹膜后血肿1例,假性动脉瘤1例,发生于行PCI者,迟发出血并发症5.6%,总体出血发生率5.6%;B组迷走反射8例,假性动脉瘤1例,无腹股沟延迟血肿,迟发出血并发症0.7%,总体出血发生率4.0%。两组均无动静脉瘘、需外科血管修复及输血、血栓形成及栓塞等严重并发症发生。另外在随访过程中A组有15例有皮下硬结,B组有2例有皮下硬结。见表2。
3讨论
本组结果显示,冠状动脉介入治疗术后使用Angio-Seal血管封堵器即刻止血全部成功,术后4例发生延迟性腹股沟血肿;而徒手压迫组即刻止血失败5例,占3.4%,3例发生于行PCI者,2例为单纯冠脉造影者。说明封堵器易于即刻止血,尤其适用于肝素用量较多不易徒手压迫止血者,但使用Angio-Seal血管封堵器组术后4例延迟性腹股沟血肿发生于术后24h患者活动时,考虑可能与穿刺侧下肢做大幅度屈曲动作或活动剧烈,锚状聚合体与血管黏合不良有关,经徒手再压迫并加压包扎24h后血肿缩小。故建议封堵时推送锚钩状聚合体时适当用力,并可在推送到位后再反复将推送杆推送数次,务必使锚钩状聚合体与血管壁贴紧,另外建议使用Angio-Seal血管封堵器患者活动量及幅度不宜过大,活动量应循序渐进,活动早期不宜爬楼梯、弯腰、抬腿等活动,不要提重物。使用Angio-Seal血管封堵器组1例发生延迟腹膜后血肿,考虑与穿刺位置较高并可能伤及血管后壁有关,血色素无下降,未作其他处理,经限制活动,血肿逐渐吸收。1例出现假性动脉瘤,考虑与穿刺不当或封堵器尖端定位欠准确有关。而与此同时,徒手压迫止血组虽即刻止血成功低于封堵组,但之后仅1例发生假性动脉瘤,无腹膜后血肿出现。
与使用血管封堵器相关的特殊并发症主要涉及股动脉狭窄或闭塞所导致的跛行或肢体缺血,其原因与动脉内放置胶原塞有关。Steinkamp 等[1]报道了6000例应用Angio-Seal 的患者,有34例因股浅动脉、股深动脉和股动脉狭窄、闭塞出现了急性外周血管疾病的临床表现,其中16例接受激光成形术,3例因股浅动脉夹层动脉瘤和外周血管栓塞行外科手术治疗。冯小弟等[2]曾报道1例发生Angio-Seal封堵器致股动脉血栓形成,导致患者右侧下肢乏力、感觉障碍,最终予以手术切除血栓后痊愈。此外罕见的危险并发症为封堵材料所致的远端栓塞,迄今为止有关栓塞并发症报道较少。我科应用Angio-Seal封堵器的患者中,均未发生血栓、栓塞、夹层动脉瘤。考虑与我们在封堵前行股动脉造影严格了解血管条件及穿刺位置有关。但本组在使用Angio-Seal封堵器的患者中有3例即刻出现是足背动脉搏动减弱或消失,观察数小时后搏动恢复正常,而未出现急性外周血管疾病的临床表现,考虑封堵当时股动脉受刺激发生痉挛以及Angio-Seal前端锚状聚合体膨胀导致股动脉腔狭窄,从而出现足背动脉搏动减弱或消失,随着股动脉痉挛的消失和锚状聚合体的软化、吸收,股动脉腔狭窄消失。
Angio-Seal发生血管迷走反射的可能性较小,我科108例患者均未发生,是其优于徒手压迫止血之处,而徒手压迫止血患者出现迷走反射8例,两组有显著性差异。但乔志强等[3]报道1例应用Angio-Seal封堵后出现严重迷走反射导致心跳骤停,所以,在进行Angio-Seal封堵器操作时应注意力量适当,不能粗暴操作。在进行徒手压迫止血时亦应注意操作力度,并且注意术前患者不能过度禁食、水,压迫时最好不要静脉点滴硝酸酯类药物,如果血压偏低,则压迫的同时可以适当补液。使用Angio-Seal血管封堵器组产生硬结的比例远大于徒手压迫组,可能与穿刺角度小或股动脉浅有关,推送明胶海绵时皮下移行距离长而影响锚块儿的连接程度,易产生渗血、硬结有关。
与徒手压迫止血比较,Angio-Seal血管封堵器具有操作简单,省力、快速止血的优点,决定了患者可以早期活动、减少患者卧床时间及术后卧床不适等特点,故而尤其适用于高血压、肥胖、或有腰背部疾患,手工压迫不易止血或不能耐受长时间制动的患者。但血管封堵器的使用增加了患者的经济负担,并且仍存在一定的并发症可能,本资料显示除了在减少迷走反射方面有显著优势外,其它并无显著优于徒手压迫之处,故临床本着患者自愿的原则使用,而且应用时严格掌握指征和选择合适的患者。
[参考文献]
[1] Steinkamp HJ, Werk M, Beck A, et al. Excimer Laserassisted recanalisation of feoral arterial stenosis or occusion caused by the use of Angio-Seal[J]. Eur Radio,2001,11(8):1364-1370.
[2] 冯小弟,金贤,陈跃光,等. 三种股动脉血管封堵器应用疗效比较[J]. 介入放射学杂志,2007,16(6):411-413.
[3] 乔志强,张敏洲,李松,等. 应用股动脉血管封堵器后严重血管迷走反射一例[J]. 中国介入心脏病学杂志,2006,14(1):60.
(收稿日期:2009-11-19)
[关键词] Angio-Seal血管封堵器;徒手压迫;止血
[中图分类号] R543.3[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-33-03
Clinical Effect Comparison of Angio-Seal Vascular Closure Device and Manual Compression
WU GuoxiaWANG FengJIN GangZHANG YuanyuanWANG Zengshuai
Department of Cardiology,the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College,Baotou 014030,China
[Abstract] Objective To observe and evaluate the safety and complication rate of Angio-Seal closure device for systematic sealing of femoral access sites after coronary diagnostic angiography and percutaneous coronary intervention. Methods Total 257 patients were divided into Angio-Seal closure group(group A, n=108) and manual compression group(group B,n=149) after diagnostic angiography and percutaneous coronary intervention. The primary safety endpoint was the incidence of major complications during the in-hospital period. Results Compared with group B,the Angio-Seal closure device offered rapid and reliable hemostasis and less vasovagal reflex(P<0.05). But there was no significant difference in the total success rate of hemostasis which contributed to groin hematoma in group A. There was no differerce in the incidence rate of retroperitoneal and pseudo-aneurysm between group A and group B. Conclusion Systematic sealing of femoral access sites after angiographic and interventional procedures with Angio-Seal closure device can offer rapid and reliable hemostasis and reduce bed rest time and discomfort. But Angio-Seal closure device can induce complications and in clinical use,we should strictly control indications and select the appropriate patients.
[Key words] Angio-Seal closure device;Manual compression;Hemostasis
近年来,经股动脉途经进行冠状动脉造影或冠状动脉介入治疗在临床广泛开展。既往股动脉穿刺部位的止血一般常规采用人工压迫的方法,现已有多种封堵装置与缝合装置问世并应用于临床。现将我科自2007年以来进行经股动脉冠状动脉造影检查及介入治疗的257例患者术中应用的止血方法报道如下。
1 对象和方法
1.1对象
选择我科2007年以来经股动脉冠状动脉造影检查及介入治疗的257例患者,随机分为两组,A组应用Angio-Seal血管封堵器止血,B组术后进行手工压迫止血。其中A组108例,年龄29~83岁,平均(58.2±10.9)岁,行冠状动脉造影检查33例,其余75例除造影外还同时进行介入治疗,除外术中出现血肿和多次穿刺以及严重的周围血管病变;B组149例,年龄31~82岁,平均(57.3±10.3)岁,进行冠状动脉造影检查51例,同时进行造影与介入治疗98例。两组的基本临床特征无明显差异,详见表1。
1.2 止血步骤
1.2.1A组Angio-Seal血管封堵器操作步骤:①在封堵血管前先行穿刺血管造影,确保鞘管非经股浅动脉进入股深动脉,并且穿刺口不是位于股浅动脉与股深动脉的分叉处。②血管封堵器:将装置的导引钢丝插入鞘管内约1/2的长度后拔出鞘管,同时左手压迫穿刺处并固定钢丝,将预先按标记插好的动脉切口探针插入鞘二合一组件沿钢丝插入股动脉,系统头部一旦进入动脉管腔,血即从定位器的滴血孔喷出,而后缓慢后撤血管封堵器定位系统至血正好从滴血孔停止喷出,此时将系统再向动脉内送入1~2cm后,固定手术鞘保持不动,拔出探针和导引钢丝,将封堵装置尾部插入鞘管,直至与插入鞘的尾部紧密相扣,此时“锚”样固定块已进入血管腔。左手食指和中指适当压迫穿刺处,右手将插入鞘和封堵装置沿穿刺方向外拔,先后露出塞压管和缝线上的提示点,适当拉紧缝线,左手持塞压管沿穿刺角度推进沿缝线缠绕的胶原,使其成为团状堵塞血管穿刺外口,当感到阻力且缝线上黑色压缩标记露出塞压管远端(胶原海绵压缩到理想状态的视觉标记),提示塞压止血完成,拉紧末段的缝线,保持塞压管和缝线一定张力。嘱患者用力咳嗽,确认穿刺部位无出血,则去除塞压管并剪去皮肤以外的缝线,加压包扎穿刺处。术后6h内患者仅限制穿刺侧下肢活动,无须严格限制体位。所有患者监测24h,对其穿刺处进行评估。
1.2.2B组冠状动脉造影者造影结束即刻拔出动脉鞘管,如果行介入治疗者手术结束4h测凝血时间正常后则拔出鞘管,之后常规徒手压迫股动脉穿刺点20~30min,证实止血后加压包扎,沙袋压迫6h,穿刺侧下肢伸直制动24h。
1.3 临床情况
所有患者术前均给予口服阿司匹林≥100mg/d及氯吡格雷至少600mg。通过采用经股动脉途径的Judkins技术完成冠状动脉造影及支架置入术,采用穿透股动脉前壁建立股动脉通道。在送入6F动脉鞘管后,行冠状动脉造影者即刻经动脉给予肝素2000IU,同时行介入治疗者,造影结束行支架置入术前经动脉按照体重再追加肝素(共给予肝素100IU/kg),如果手术时间超过1h,则按照1000IU/h追加肝素。
1.4 评价标准
A组Angio-Seal血管封堵器操作即刻成功定义为封堵操作完成后不再有明显渗血、操作即刻未出现血肿。B组进行徒手压迫止血,压迫即刻成功定义为压迫20~30min即无出血。
2 结果
本资料A组即刻均成功,无一例操作失败;B组即刻成功144例,即刻止血成功率96.6%,失败5例,当时形成腹股沟血肿及大片淤血,3例发生于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)者,2例为单纯冠脉造影者。A组迟发腹股沟较大血肿4例,均发生于单纯行冠状动脉造影者;延迟腹膜后血肿1例,假性动脉瘤1例,发生于行PCI者,迟发出血并发症5.6%,总体出血发生率5.6%;B组迷走反射8例,假性动脉瘤1例,无腹股沟延迟血肿,迟发出血并发症0.7%,总体出血发生率4.0%。两组均无动静脉瘘、需外科血管修复及输血、血栓形成及栓塞等严重并发症发生。另外在随访过程中A组有15例有皮下硬结,B组有2例有皮下硬结。见表2。
3讨论
本组结果显示,冠状动脉介入治疗术后使用Angio-Seal血管封堵器即刻止血全部成功,术后4例发生延迟性腹股沟血肿;而徒手压迫组即刻止血失败5例,占3.4%,3例发生于行PCI者,2例为单纯冠脉造影者。说明封堵器易于即刻止血,尤其适用于肝素用量较多不易徒手压迫止血者,但使用Angio-Seal血管封堵器组术后4例延迟性腹股沟血肿发生于术后24h患者活动时,考虑可能与穿刺侧下肢做大幅度屈曲动作或活动剧烈,锚状聚合体与血管黏合不良有关,经徒手再压迫并加压包扎24h后血肿缩小。故建议封堵时推送锚钩状聚合体时适当用力,并可在推送到位后再反复将推送杆推送数次,务必使锚钩状聚合体与血管壁贴紧,另外建议使用Angio-Seal血管封堵器患者活动量及幅度不宜过大,活动量应循序渐进,活动早期不宜爬楼梯、弯腰、抬腿等活动,不要提重物。使用Angio-Seal血管封堵器组1例发生延迟腹膜后血肿,考虑与穿刺位置较高并可能伤及血管后壁有关,血色素无下降,未作其他处理,经限制活动,血肿逐渐吸收。1例出现假性动脉瘤,考虑与穿刺不当或封堵器尖端定位欠准确有关。而与此同时,徒手压迫止血组虽即刻止血成功低于封堵组,但之后仅1例发生假性动脉瘤,无腹膜后血肿出现。
与使用血管封堵器相关的特殊并发症主要涉及股动脉狭窄或闭塞所导致的跛行或肢体缺血,其原因与动脉内放置胶原塞有关。Steinkamp 等[1]报道了6000例应用Angio-Seal 的患者,有34例因股浅动脉、股深动脉和股动脉狭窄、闭塞出现了急性外周血管疾病的临床表现,其中16例接受激光成形术,3例因股浅动脉夹层动脉瘤和外周血管栓塞行外科手术治疗。冯小弟等[2]曾报道1例发生Angio-Seal封堵器致股动脉血栓形成,导致患者右侧下肢乏力、感觉障碍,最终予以手术切除血栓后痊愈。此外罕见的危险并发症为封堵材料所致的远端栓塞,迄今为止有关栓塞并发症报道较少。我科应用Angio-Seal封堵器的患者中,均未发生血栓、栓塞、夹层动脉瘤。考虑与我们在封堵前行股动脉造影严格了解血管条件及穿刺位置有关。但本组在使用Angio-Seal封堵器的患者中有3例即刻出现是足背动脉搏动减弱或消失,观察数小时后搏动恢复正常,而未出现急性外周血管疾病的临床表现,考虑封堵当时股动脉受刺激发生痉挛以及Angio-Seal前端锚状聚合体膨胀导致股动脉腔狭窄,从而出现足背动脉搏动减弱或消失,随着股动脉痉挛的消失和锚状聚合体的软化、吸收,股动脉腔狭窄消失。
Angio-Seal发生血管迷走反射的可能性较小,我科108例患者均未发生,是其优于徒手压迫止血之处,而徒手压迫止血患者出现迷走反射8例,两组有显著性差异。但乔志强等[3]报道1例应用Angio-Seal封堵后出现严重迷走反射导致心跳骤停,所以,在进行Angio-Seal封堵器操作时应注意力量适当,不能粗暴操作。在进行徒手压迫止血时亦应注意操作力度,并且注意术前患者不能过度禁食、水,压迫时最好不要静脉点滴硝酸酯类药物,如果血压偏低,则压迫的同时可以适当补液。使用Angio-Seal血管封堵器组产生硬结的比例远大于徒手压迫组,可能与穿刺角度小或股动脉浅有关,推送明胶海绵时皮下移行距离长而影响锚块儿的连接程度,易产生渗血、硬结有关。
与徒手压迫止血比较,Angio-Seal血管封堵器具有操作简单,省力、快速止血的优点,决定了患者可以早期活动、减少患者卧床时间及术后卧床不适等特点,故而尤其适用于高血压、肥胖、或有腰背部疾患,手工压迫不易止血或不能耐受长时间制动的患者。但血管封堵器的使用增加了患者的经济负担,并且仍存在一定的并发症可能,本资料显示除了在减少迷走反射方面有显著优势外,其它并无显著优于徒手压迫之处,故临床本着患者自愿的原则使用,而且应用时严格掌握指征和选择合适的患者。
[参考文献]
[1] Steinkamp HJ, Werk M, Beck A, et al. Excimer Laserassisted recanalisation of feoral arterial stenosis or occusion caused by the use of Angio-Seal[J]. Eur Radio,2001,11(8):1364-1370.
[2] 冯小弟,金贤,陈跃光,等. 三种股动脉血管封堵器应用疗效比较[J]. 介入放射学杂志,2007,16(6):411-413.
[3] 乔志强,张敏洲,李松,等. 应用股动脉血管封堵器后严重血管迷走反射一例[J]. 中国介入心脏病学杂志,2006,14(1):60.
(收稿日期:2009-11-19)