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摘要：冠状动脉瘘是一种十分罕见的先天性血管畸形，发病率低，以右冠状动脉瘘多见，左心室瘘较少见。介入封堵术是治疗冠状动脉瘘的有效手段，创伤小，安全有效。本文通过对1例先天性右冠状动脉左心室瘘行封堵术的过程及术前、术中、术后等护理进行总结，以期为临床提供一定的参考。
关键词：青年患者;右冠状动脉左心室瘘;介入封堵术
冠状动脉瘘 （Coronary Artery Fistula，CAF）指冠状动脉主干及其分支与心腔、心脏周围血管或支气管之间的异常交通，血液从冠状动脉经瘘管分流于心腔和血管内，多数是由于胎儿在心血管系统发育中，心肌窦状间隙没有退化，连续存在导致，是一种较少见的先天性血管畸形，多数患者无明显的临床反应，仅在体检过程中出现心脏杂音[1，2]。其发病率较低，为0.1%～0.2%，约占先天性心脏病的0.25%～0.40%[3]。90%为单支冠状动脉瘘，以右冠状动脉瘘多见，约占50-69%[1]。大多数CAF引流入右心系统，引流入右心室占40%，右心房占25%，而引流入左心室的较少，仅占3%[4]。冠状动脉左室瘘 （coronary artery left ventricular fistula，CALVF） 因其特殊的解剖结构及介入治疗相对复杂、困难，报道罕见，多为个案[5]。介入治疗是治疗先天性右冠状动脉左室瘘的一种微创、安全、有效的治疗方法，具有创伤小，疗效显著，恢复快，术后并发症少，住院时间短等特点[6]。本科室于2020-12-18收治1例右冠狀动脉左室瘘并成功进行介入封堵术的青年患者，通过医师的精湛技术和护理人员精心护理，患者病情平稳，于2020-12-29治愈出院，现将病例报告如下：
1.病例介绍
患者，女，22岁，主诉“因发现心脏结构异常4月”入院。既往史：对万古霉素药物过敏。体格检查：T 36.8℃ P 93次/分 R 20次/分 BP 118/78mmHg，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖区可闻及2/6级叹气样舒张期杂音。心电图示：窦性心律（86bpm），电轴左偏，T波异常。冠脉CT示：右冠状动脉异常粗大、迂曲;右冠状动脉-左室瘘（图1）。冠脉造影术示：右冠脉扩张，右冠脉-左室瘘（右冠脉全程扩张，分支稀少，远段全部向左心室瘘）。术前心脏超声示：先天性心脏病 右冠状动脉-左心室瘘（图2）。肺部CT示：右肺上叶结节（直径约6mm）。双上肢血管彩超示：双上肢动脉血流通畅。动态心电图示：窦性心律，未见心律失常及ST-T异常。实验室检查：凝血功能、肌钙蛋白、心肌酶谱、C反应蛋白、电解质、血酮、肝肾功能、乳酸均正常。
2.手术经过
入院后积极完善相关检查，于2020-12-21在局部麻醉下于心导管室行冠状动脉造影+先天性心脏病介入治疗（冠状动脉-左心室瘘封堵术）。患者取平卧位，常规消毒和铺辅料，以右桡动脉及左肱动脉为入路建鞘，经鞘管注入肝素3000u，硝酸甘油200μg，持续心电监护和有创血压监测，行冠脉造影提示：右冠状动脉扩张，右冠状动脉-左室瘘。继续行左心导管检查术及选择性主动脉造影术+经皮超选择性冠状动脉造影术，注入肝素3000u，经右桡动脉送入超滑0.32#导丝至右冠状动脉并经瘘口至左心室-主动脉-锁骨下动脉，予网蓝导丝抓获超滑导丝至左侧肱动脉建立轨道，经左侧肱动脉送入9F输送鞘经左心室、右冠状动脉-左心室瘘口至右冠状动脉，选用上海记忆合金有限公司12-14mm的PDA封堵器释放于冠状动脉远端最狭窄处试封堵，重复升主动脉造影检查示封堵器位置良好，未见残余分流（图4）。观察10分钟后，患者心率下降至57次/分，床旁心脏超声检查未见心包积液，患者无胸痛，立即给予阿托品1mg静推后心率上升至112次/分，心电监护示窦性心律。反复调整封堵器位置，重复升主动脉造影检查示封堵器位置良好。观察20分钟后，患者未诉胸闷、胸痛等不适，复查床旁心电图未见异常。复查心脏超声未见心包积液，见少许残余分流（图3），拔出导丝，升主动脉造影未见残余分流，释放封堵器。置管术后，左侧肱动脉在局部浸润麻醉下，沿导管方向取约3cm切口，逐层切开皮肤、皮下，显露左侧肱动脉近、远端分别控制后拔除动脉导管，见肱动脉破口约3cm，近端射血好，远端返血好，予5-0普利宁血管缝线缝合动脉裂口，缝合满意，血管充盈可，4-0微乔缝线缝合皮下、皮肤，手术顺利完毕，术后远端桡动脉搏动良好。术后密切监测患者的生命体征、穿刺点有无出血、渗血、血肿等情况，注意观察左上肢血运、伤口及敷料情况，及时更换，避免交叉感染，并遵医嘱给予抗凝、抗感染、营养心肌及改善心室重构等对症治疗。
3.护理
3.1术前护理：完善术前评估及准备，减轻患者紧张情绪和心理负担。
3.2术中护理：密切监测患者生命指标并做好记录，观察患者有无胸闷、胸痛等表现，预防并发症的发生。
3.3术后护理
（1）嘱患者绝对卧床休息，鼻导管吸氧，2L/min。
（2）严密监测患者的生命体征、血氧饱和度及四肢血运循环情况，观察心电图有无异常改变及患者有无胸闷、胸痛、心悸、气短等表现。
（3）右桡动脉穿刺处用动脉加压套装加压包扎6小时，制动12小时，并观察动脉搏动及手指活动情况，如皮肤颜色、温度、感觉、有无肿胀麻木;检查穿刺处有无渗血、血肿;左侧肱动脉伤口于纱布包扎，及时更换辅料，避免发生感染，并注意观察左侧手臂血运情况。
（4）遵医嘱给予头孢唑林抗感染;阿司匹林肠溶片抗血小板凝集。并注意观察药物的疗效及不良反应。
（5）嘱患者多饮水，以促进造影剂的排出;给予易消化的低盐低脂食物，如小米、薯类、冬瓜、胡萝卜、茄子、西红柿等，禁食油腻、刺激性食物，如动物肝脏、咖啡，浓茶等，避免暴饮暴食。由于担心术后治疗效果，易出现紧张、焦虑等不良情绪，做好患者及家属的心理护理，多与患者进行沟通交流，讲解疾病相关知识，使患者有一定了解，树立患者的信心。 3.4出院指导
适量运动，半个月内禁止进行剧烈运动，以防止封堵伞的脱落;合理饮食，以清淡饮食为主，多吃新鲜蔬水果，禁止暴饮暴食，禁食刺激性的食物;忌烟酒;规律、按时服药，出院后按医嘱口服阿司匹林肠溶片100mg/片，每次1片，每日一次，口服利伐沙班10mg/片，每次1片半，每日1次，并告知患者服药后均注意皮肤牙龈出血和黑便情况，定期检查肝肾功能及凝血功能;不适随诊，定期复查，于出院后1个月、3个月、6个月和1年定期随访，复查心电图和心脏超声。
4.小结
冠状动脉瘘（CAF）是冠状动脉主干或其分支直接与心房、心室、肺动脉、肺静脉、上腔静脉或冠状静脉窦之间的异常交通，是一种较罕见的先天性心血管疾病，以儿童较为多见，在成年人中发病率约占0.11%。本例为右冠状动脉-左心室瘘，病例较罕见，其分流仅仅发生在舒张期，因收缩期左心室腔内压力明显增加并高于主动脉压力，且瘘口常处于闭塞状态因而不产生分流，长期分流会使左心容量负荷增大，左心增大，从而导致右侧冠状动脉增宽、迂曲。经导管介入封堵术治疗右冠状动脉-左心室瘘是一种创伤小、安全性高、疗效显著的治疗手段，须严格遵守手术操作规范，充分做好术前评估、准备，术中严密监测患者病情变化及预防并发症的发生，术后嘱患者卧床休息，监测患者病情及伤口情况，并遵医嘱给予用药护理，做好患者的生活护理及出院指导。
参考文献：
[1] 王欢.1例小儿先天性右冠状动脉-左室瘘介入封堵治疗的护理体会[J].当代护士（下旬刊），2019，26（05）：139-141.
[2] 刘洁琼，米燕萍.彩色多普勒超声心动图在先天性冠状动脉瘘的应用价值[J].中国药物与临床，2019，19（09）：1445-1446.
[3] 章建静，孙弈雯.经胸彩色多普勒超声对先天性冠状动脉瘘的诊断价值分析[J].中国全科医学，2012，15（09）：1067-1068.
[4] 方晓燕，孔德红，舒先红.超声心动图诊断右冠状动脉-左室瘘合并巨大右冠状动脉瘤1例[J].中国超声医学杂志，2016，32（11）：1055.
[5] 徐亮，徐仲英，金敬琳，等.冠状动脉左室瘘的经皮介入封堵治疗[J].中国心血管杂志，2019，24（02）：125-128.
[6] 张涵，戴海龙，尹小龙.先天性冠状动脉瘘的介入治疗现状[J].中国心血管病研究，2017，15（1）：1-3.
作者简介：刘旭琴，1996-03，女，土家，貴州省贵阳市，在读硕士生，初级护师，内科
通讯作者：李玲，1968-，女，本科，硕士生导师，主任护师
贵州中医药大学 贵州贵阳 550002
贵州省人民医院 贵州贵阳 550002
关键词：青年患者;右冠状动脉左心室瘘;介入封堵术
冠状动脉瘘 （Coronary Artery Fistula，CAF）指冠状动脉主干及其分支与心腔、心脏周围血管或支气管之间的异常交通，血液从冠状动脉经瘘管分流于心腔和血管内，多数是由于胎儿在心血管系统发育中，心肌窦状间隙没有退化，连续存在导致，是一种较少见的先天性血管畸形，多数患者无明显的临床反应，仅在体检过程中出现心脏杂音[1，2]。其发病率较低，为0.1%～0.2%，约占先天性心脏病的0.25%～0.40%[3]。90%为单支冠状动脉瘘，以右冠状动脉瘘多见，约占50-69%[1]。大多数CAF引流入右心系统，引流入右心室占40%，右心房占25%，而引流入左心室的较少，仅占3%[4]。冠状动脉左室瘘 （coronary artery left ventricular fistula，CALVF） 因其特殊的解剖结构及介入治疗相对复杂、困难，报道罕见，多为个案[5]。介入治疗是治疗先天性右冠状动脉左室瘘的一种微创、安全、有效的治疗方法，具有创伤小，疗效显著，恢复快，术后并发症少，住院时间短等特点[6]。本科室于2020-12-18收治1例右冠狀动脉左室瘘并成功进行介入封堵术的青年患者，通过医师的精湛技术和护理人员精心护理，患者病情平稳，于2020-12-29治愈出院，现将病例报告如下：
1.病例介绍
患者，女，22岁，主诉“因发现心脏结构异常4月”入院。既往史：对万古霉素药物过敏。体格检查：T 36.8℃ P 93次/分 R 20次/分 BP 118/78mmHg，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖区可闻及2/6级叹气样舒张期杂音。心电图示：窦性心律（86bpm），电轴左偏，T波异常。冠脉CT示：右冠状动脉异常粗大、迂曲;右冠状动脉-左室瘘（图1）。冠脉造影术示：右冠脉扩张，右冠脉-左室瘘（右冠脉全程扩张，分支稀少，远段全部向左心室瘘）。术前心脏超声示：先天性心脏病 右冠状动脉-左心室瘘（图2）。肺部CT示：右肺上叶结节（直径约6mm）。双上肢血管彩超示：双上肢动脉血流通畅。动态心电图示：窦性心律，未见心律失常及ST-T异常。实验室检查：凝血功能、肌钙蛋白、心肌酶谱、C反应蛋白、电解质、血酮、肝肾功能、乳酸均正常。
2.手术经过
入院后积极完善相关检查，于2020-12-21在局部麻醉下于心导管室行冠状动脉造影+先天性心脏病介入治疗（冠状动脉-左心室瘘封堵术）。患者取平卧位，常规消毒和铺辅料，以右桡动脉及左肱动脉为入路建鞘，经鞘管注入肝素3000u，硝酸甘油200μg，持续心电监护和有创血压监测，行冠脉造影提示：右冠状动脉扩张，右冠状动脉-左室瘘。继续行左心导管检查术及选择性主动脉造影术+经皮超选择性冠状动脉造影术，注入肝素3000u，经右桡动脉送入超滑0.32#导丝至右冠状动脉并经瘘口至左心室-主动脉-锁骨下动脉，予网蓝导丝抓获超滑导丝至左侧肱动脉建立轨道，经左侧肱动脉送入9F输送鞘经左心室、右冠状动脉-左心室瘘口至右冠状动脉，选用上海记忆合金有限公司12-14mm的PDA封堵器释放于冠状动脉远端最狭窄处试封堵，重复升主动脉造影检查示封堵器位置良好，未见残余分流（图4）。观察10分钟后，患者心率下降至57次/分，床旁心脏超声检查未见心包积液，患者无胸痛，立即给予阿托品1mg静推后心率上升至112次/分，心电监护示窦性心律。反复调整封堵器位置，重复升主动脉造影检查示封堵器位置良好。观察20分钟后，患者未诉胸闷、胸痛等不适，复查床旁心电图未见异常。复查心脏超声未见心包积液，见少许残余分流（图3），拔出导丝，升主动脉造影未见残余分流，释放封堵器。置管术后，左侧肱动脉在局部浸润麻醉下，沿导管方向取约3cm切口，逐层切开皮肤、皮下，显露左侧肱动脉近、远端分别控制后拔除动脉导管，见肱动脉破口约3cm，近端射血好，远端返血好，予5-0普利宁血管缝线缝合动脉裂口，缝合满意，血管充盈可，4-0微乔缝线缝合皮下、皮肤，手术顺利完毕，术后远端桡动脉搏动良好。术后密切监测患者的生命体征、穿刺点有无出血、渗血、血肿等情况，注意观察左上肢血运、伤口及敷料情况，及时更换，避免交叉感染，并遵医嘱给予抗凝、抗感染、营养心肌及改善心室重构等对症治疗。
3.护理
3.1术前护理：完善术前评估及准备，减轻患者紧张情绪和心理负担。
3.2术中护理：密切监测患者生命指标并做好记录，观察患者有无胸闷、胸痛等表现，预防并发症的发生。
3.3术后护理
（1）嘱患者绝对卧床休息，鼻导管吸氧，2L/min。
（2）严密监测患者的生命体征、血氧饱和度及四肢血运循环情况，观察心电图有无异常改变及患者有无胸闷、胸痛、心悸、气短等表现。
（3）右桡动脉穿刺处用动脉加压套装加压包扎6小时，制动12小时，并观察动脉搏动及手指活动情况，如皮肤颜色、温度、感觉、有无肿胀麻木;检查穿刺处有无渗血、血肿;左侧肱动脉伤口于纱布包扎，及时更换辅料，避免发生感染，并注意观察左侧手臂血运情况。
（4）遵医嘱给予头孢唑林抗感染;阿司匹林肠溶片抗血小板凝集。并注意观察药物的疗效及不良反应。
（5）嘱患者多饮水，以促进造影剂的排出;给予易消化的低盐低脂食物，如小米、薯类、冬瓜、胡萝卜、茄子、西红柿等，禁食油腻、刺激性食物，如动物肝脏、咖啡，浓茶等，避免暴饮暴食。由于担心术后治疗效果，易出现紧张、焦虑等不良情绪，做好患者及家属的心理护理，多与患者进行沟通交流，讲解疾病相关知识，使患者有一定了解，树立患者的信心。 3.4出院指导
适量运动，半个月内禁止进行剧烈运动，以防止封堵伞的脱落;合理饮食，以清淡饮食为主，多吃新鲜蔬水果，禁止暴饮暴食，禁食刺激性的食物;忌烟酒;规律、按时服药，出院后按医嘱口服阿司匹林肠溶片100mg/片，每次1片，每日一次，口服利伐沙班10mg/片，每次1片半，每日1次，并告知患者服药后均注意皮肤牙龈出血和黑便情况，定期检查肝肾功能及凝血功能;不适随诊，定期复查，于出院后1个月、3个月、6个月和1年定期随访，复查心电图和心脏超声。
4.小结
冠状动脉瘘（CAF）是冠状动脉主干或其分支直接与心房、心室、肺动脉、肺静脉、上腔静脉或冠状静脉窦之间的异常交通，是一种较罕见的先天性心血管疾病，以儿童较为多见，在成年人中发病率约占0.11%。本例为右冠状动脉-左心室瘘，病例较罕见，其分流仅仅发生在舒张期，因收缩期左心室腔内压力明显增加并高于主动脉压力，且瘘口常处于闭塞状态因而不产生分流，长期分流会使左心容量负荷增大，左心增大，从而导致右侧冠状动脉增宽、迂曲。经导管介入封堵术治疗右冠状动脉-左心室瘘是一种创伤小、安全性高、疗效显著的治疗手段，须严格遵守手术操作规范，充分做好术前评估、准备，术中严密监测患者病情变化及预防并发症的发生，术后嘱患者卧床休息，监测患者病情及伤口情况，并遵医嘱给予用药护理，做好患者的生活护理及出院指导。
参考文献：
[1] 王欢.1例小儿先天性右冠状动脉-左室瘘介入封堵治疗的护理体会[J].当代护士（下旬刊），2019，26（05）：139-141.
[2] 刘洁琼，米燕萍.彩色多普勒超声心动图在先天性冠状动脉瘘的应用价值[J].中国药物与临床，2019，19（09）：1445-1446.
[3] 章建静，孙弈雯.经胸彩色多普勒超声对先天性冠状动脉瘘的诊断价值分析[J].中国全科医学，2012，15（09）：1067-1068.
[4] 方晓燕，孔德红，舒先红.超声心动图诊断右冠状动脉-左室瘘合并巨大右冠状动脉瘤1例[J].中国超声医学杂志，2016，32（11）：1055.
[5] 徐亮，徐仲英，金敬琳，等.冠状动脉左室瘘的经皮介入封堵治疗[J].中国心血管杂志，2019，24（02）：125-128.
[6] 张涵，戴海龙，尹小龙.先天性冠状动脉瘘的介入治疗现状[J].中国心血管病研究，2017，15（1）：1-3.
作者简介：刘旭琴，1996-03，女，土家，貴州省贵阳市，在读硕士生，初级护师，内科
通讯作者：李玲，1968-，女，本科，硕士生导师，主任护师
贵州中医药大学 贵州贵阳 550002
贵州省人民医院 贵州贵阳 550002