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【关键词】身体约束；护理；重症监护病房
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0268-02
身体约束，作为一种保护性医疗辅助措施，在病人意识障碍或躁动不安，或者家属不能陪护时得以应用， 以维护病人的安全及预防坠床等意外事件的发生。然而，有研究表明，身体约束的使用会带来很多生理、心理以及社会方面的负性结果，不恰当地使用身体约束甚至会造成被约束者的死亡[1]. 因此，越来越多的人关注并重新审视身体约束的应用价值。
1 身体约束的定义
美国医疗财政管理局（Health Care Financing Administration，HCFA）将身体约束定义为：身体约束是指使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或临近于患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己的身体.[2]
2 身体约束的使用现状
2.1 身体约束的常见形式 国内外文献显示，身体约束主要包括床档和约束带的应用。[3] 最常见的床上身体约束形式是床档，其次为约束带。[4] 常见的约束带有手腕及踝部的宽绷带，肩部约束带，膝部约束带及用于固定手腕、上臂、踝部、膝部的尼龙搭扣约束带。
2.2 身体约束的使用率 由于国内外文化背景不同，身体约束在各个国家的使用情况也不尽相同。在北欧国家，对身体约束的使用有较为严格的限制，即使在ICU，身体约束使用也较少见。但在美国、澳大利亚和南欧的部分国家，身体约束曾在ICU作为常规使用 。Ann等[5] 对美国6个州随机抽选的40个急重症医院调查发现，从2003年到2005年，ICU身体约束的使用率为16%，被调查的所有医院内56%的身体约束使用发生在ICU [5]。
在国内，尚无关于身体约束使用率的大规模调查。然而，朱胜春等[6]调查显示，国内身体约束的使用较为普遍，ICU患者身体约束的使用率高达39.04%[6]。
3 身体约束的使用指征
美国老年病护理学会提出约束的指征为：有严重的认知障碍或（和）有身体功能障碍的病人，或认知障碍病人使用了医疗仪器设备如监护仪、血管内留置针等，以及有跌倒危险病人或诊断为精神障碍的病人[7]。
4 身体约束的相关问题
4.1 身体约束的指征不明确。有调查表明，当工作单位人力资源配置不足时，为保证医疗安全会有更多的患者受到约束 。
4.2 身体约束告知程序不规范，告知内容不全面或不及时。有些医院，在实施身体约束的过程中并没有实施无告知和签署知情同意书。但也出现遗漏告知的情况。另外，有的患者清醒后表示不满，有的家属探视时因不理解而擅自放松约束或与医护人员发生争执。
4.3 身体约束的并发症
4.3.1 身体方面 约束不当时会对身体造成一定的伤害。约束过松或忘记约束时会造成意外拔管，而约束过紧、缺乏合适的约束用物时会造成约束部位皮肤损伤、约束部位皮下瘀斑、约束肢体末端水肿加重等情况的发生。Nicholas[8]等调查中发现身体约束对人的认知功能、跌倒、独立行走能力、日常生活能力、发生压疮和肌肉挛缩等均有影响[8]。
4.3.2 心理方面 有相关调查资料显示 ：保护性约束对患者都造成不同程度身心影响[9]。身体约束的使用首先会伤害到患者的自尊心，有调查显示，在78例住院期间女患者对使用约束用具的心理反应，其中紧张、恐惧70例；拒绝、反抗68例[10]。另外，在对经历过身体约束的病人和家属访谈的一些质性研究中，患者表述了受限制和不舒服的感受。家属也会对身体约束的使用表示出各种负性情绪。贾平等[11] 对家属对身体约束的态度调查中显示，75%的患者家属对患者住ICU期间可能接受身体约束不理解，患者被约束期间，家属最担心其受到心理伤害的占57.3%，认为护士首先应对患者进行心理护理的占65%[11]。
4.4 护士对缺乏对患者使用身体约束伦理认知与知识 李敏燕[12]等在对护士对危重患者使用身体约束伦理认知与行为状况的调查中发现：护士对危重患者身体约束的伦理行为得分为（28.04±3.85）分，态度得分为（33.41±4.51）分，表明护士对危重患者使用身体约束呈中性态度，在人员不足的情况下会把身体约束作为一种替代方案；对患者使用身体约束的行为有一定的认识，但是不够全面，在工作中未完全做到坚持不伤害、自主、行善等伦理原则[12]。
5 针对身体约束存在问题的护理对策
5.1 明确身体约束的指征，确保身体约束应用的合理性。目前在我国大陆地区尚没有身体约束的使用规范，根据美国老年病护理学会提出约束的指征，对有认知障碍或身体障碍的患者，预防患者非计划性拔管、跌倒、坠床的发生时合理的选择约束方法。
5.2 使用身体约束要取得患者或家属同意 根据2006年《北京地区三级甲等医院评审标准实施细则》中明确指出，身体约束要通过医师进行诊断，并根据医嘱进行实施。同时，在医护人员执行身体约束前要进行知情同意程序， 即对病人或家属解释身体约束实施方法等进行知情同意并签署知情同意书，方可进行约束。
5.3 及时评估并预防合并症的发生 首先，应合理的选用约束工具，做到适时、适度的运用身体约束。其次，完善护理评估和记录内容，做到连续观察、评估和基础护理。最后，做好患者及家属的心理护理。耐心倾听患者主诉，对经口插管、语言表达障碍等的患者提供非语言性辅助工具，了解患者的心理状态，并认真分析问题、解决问题。
5.4 加强护士伦理认知，增加护士的身体约束的相关知识 有研究表明，护理人员对身体约束的知识与约束行为呈正相关，即身体约束
知识的了解越丰富时，更能适当地执行约束行为[13]。管理部门和继续教育部门及时更新身体约束相关知识，加强护士身体约束教育，改变关于身体约束的态度，掌握扎实约束相关知识，减少身体约束的使用率，另外，更需要护士工作当中坚持不伤害、自主、行善等伦理原则，从而减少医疗纠纷的发生。 6 结语
在国内有文献显示，目前ICU患者身体约束使用较为普遍，尤其是意识不清、烦躁和进行机械通气的患者均预防性应用身体约束[14]。为提高身体约束的安全使用，其他各国积极制定了相关指南和使用规范。目前为止，在我国仍尚无明确的身体约束实施规范和使用指南。综上所述，针对身体约束的使用存在很多问题和不足，本文将提出以下建议： ⑴、切实评估患者是否需要运用身体约束，根据其他国家现有的约束标准，合理选用约束工具和方式。⑵、实施身体约束时，必须有医生进行诊断，根据医嘱实施。⑶、做到患者及家属的知情同意，签署知情同意书。⑷、在实施身体约束的过程中对患者进行持续评估，并在患者不具备意外伤害的危险时给予及时解除。
参考文献：
[1]夏春红，李睁.身体约束在老年护理中使用的研究进展[J].护理研究，2007，21（8A）：1990-1992.
[2]J Institute of Medicine.To error is human：Building a safer healthsystem[EB/OL].[2009—11一06].
[3]Hamers JP，Gulpers MJ，Strik W.Use of Ohysical restraints with cog.nitivelyimpaired nursing home r～sidents[J].J Adv Nura，2004，45（3）：246—251.
[4]BredthauerD，BeckerC，EichnerB，eta1.Factors relatingtotheuseofphysical restraints in psychogeriatric care：A paradigm for elder abUselJ].ZGemntolGeriatr，2005，38（1）：10—18.
[5]Minnick AF，Mion LC，Johnson ME，et a1.Prevalence and variation of physical restraint use inacute care settings in the US.J Nurs Scholarsh，2007，39（1）：30-37
[6]朱胜春，金钰梅，徐志红，等.ICU患者身体约束使用特征及护理现状分析[J1.中华护理杂志，2009，7（12）：1116—1118.
[7]Geriatric topics：physical restraints.[2006-02].
[8]Castle NG，Engberg J.The health consequencesof using physical restraints in nursing homes.MedCare，2009，47（11）：1 164—1173.
[9]张素专.保护性约束造成精神病人身心影响因素及护理.中国中医药咨讯，2010，2（8B）：133
[10]孙巧云.精神病人对约束具的心理反应及护理.中原精神医学学刊，2002，8（2）：100-101.
[11]贾平张 义辉 马青华. ICU患者家属对身体约束的态度及护理需求.当代护士，2008，12：27
[12]李敏燕 ，崔妙玲 ，张文娴 ，杨丽 ，彭雪娟.护士对危重患者使用身体约束伦理认知与行为状况的调查.护理管理杂志，2011，11（4）： 253-257.
[13]黄惠子，马风歧，陈清惠.护理人员对身体约束的知识、态度、行为及其相关性探讨[J5.慈济护理杂志，2003，2（2）：32—41.
[14]王希锋，康焰，刘进，等.重症病房机械通气病人的镇静.国际麻醉学与复苏杂志，2008，29（2）：141-145.
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0268-02
身体约束，作为一种保护性医疗辅助措施，在病人意识障碍或躁动不安，或者家属不能陪护时得以应用， 以维护病人的安全及预防坠床等意外事件的发生。然而，有研究表明，身体约束的使用会带来很多生理、心理以及社会方面的负性结果，不恰当地使用身体约束甚至会造成被约束者的死亡[1]. 因此，越来越多的人关注并重新审视身体约束的应用价值。
1 身体约束的定义
美国医疗财政管理局（Health Care Financing Administration，HCFA）将身体约束定义为：身体约束是指使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或临近于患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己的身体.[2]
2 身体约束的使用现状
2.1 身体约束的常见形式 国内外文献显示，身体约束主要包括床档和约束带的应用。[3] 最常见的床上身体约束形式是床档，其次为约束带。[4] 常见的约束带有手腕及踝部的宽绷带，肩部约束带，膝部约束带及用于固定手腕、上臂、踝部、膝部的尼龙搭扣约束带。
2.2 身体约束的使用率 由于国内外文化背景不同，身体约束在各个国家的使用情况也不尽相同。在北欧国家，对身体约束的使用有较为严格的限制，即使在ICU，身体约束使用也较少见。但在美国、澳大利亚和南欧的部分国家，身体约束曾在ICU作为常规使用 。Ann等[5] 对美国6个州随机抽选的40个急重症医院调查发现，从2003年到2005年，ICU身体约束的使用率为16%，被调查的所有医院内56%的身体约束使用发生在ICU [5]。
在国内，尚无关于身体约束使用率的大规模调查。然而，朱胜春等[6]调查显示，国内身体约束的使用较为普遍，ICU患者身体约束的使用率高达39.04%[6]。
3 身体约束的使用指征
美国老年病护理学会提出约束的指征为：有严重的认知障碍或（和）有身体功能障碍的病人，或认知障碍病人使用了医疗仪器设备如监护仪、血管内留置针等，以及有跌倒危险病人或诊断为精神障碍的病人[7]。
4 身体约束的相关问题
4.1 身体约束的指征不明确。有调查表明，当工作单位人力资源配置不足时，为保证医疗安全会有更多的患者受到约束 。
4.2 身体约束告知程序不规范，告知内容不全面或不及时。有些医院，在实施身体约束的过程中并没有实施无告知和签署知情同意书。但也出现遗漏告知的情况。另外，有的患者清醒后表示不满，有的家属探视时因不理解而擅自放松约束或与医护人员发生争执。
4.3 身体约束的并发症
4.3.1 身体方面 约束不当时会对身体造成一定的伤害。约束过松或忘记约束时会造成意外拔管，而约束过紧、缺乏合适的约束用物时会造成约束部位皮肤损伤、约束部位皮下瘀斑、约束肢体末端水肿加重等情况的发生。Nicholas[8]等调查中发现身体约束对人的认知功能、跌倒、独立行走能力、日常生活能力、发生压疮和肌肉挛缩等均有影响[8]。
4.3.2 心理方面 有相关调查资料显示 ：保护性约束对患者都造成不同程度身心影响[9]。身体约束的使用首先会伤害到患者的自尊心，有调查显示，在78例住院期间女患者对使用约束用具的心理反应，其中紧张、恐惧70例；拒绝、反抗68例[10]。另外，在对经历过身体约束的病人和家属访谈的一些质性研究中，患者表述了受限制和不舒服的感受。家属也会对身体约束的使用表示出各种负性情绪。贾平等[11] 对家属对身体约束的态度调查中显示，75%的患者家属对患者住ICU期间可能接受身体约束不理解，患者被约束期间，家属最担心其受到心理伤害的占57.3%，认为护士首先应对患者进行心理护理的占65%[11]。
4.4 护士对缺乏对患者使用身体约束伦理认知与知识 李敏燕[12]等在对护士对危重患者使用身体约束伦理认知与行为状况的调查中发现：护士对危重患者身体约束的伦理行为得分为（28.04±3.85）分，态度得分为（33.41±4.51）分，表明护士对危重患者使用身体约束呈中性态度，在人员不足的情况下会把身体约束作为一种替代方案；对患者使用身体约束的行为有一定的认识，但是不够全面，在工作中未完全做到坚持不伤害、自主、行善等伦理原则[12]。
5 针对身体约束存在问题的护理对策
5.1 明确身体约束的指征，确保身体约束应用的合理性。目前在我国大陆地区尚没有身体约束的使用规范，根据美国老年病护理学会提出约束的指征，对有认知障碍或身体障碍的患者，预防患者非计划性拔管、跌倒、坠床的发生时合理的选择约束方法。
5.2 使用身体约束要取得患者或家属同意 根据2006年《北京地区三级甲等医院评审标准实施细则》中明确指出，身体约束要通过医师进行诊断，并根据医嘱进行实施。同时，在医护人员执行身体约束前要进行知情同意程序， 即对病人或家属解释身体约束实施方法等进行知情同意并签署知情同意书，方可进行约束。
5.3 及时评估并预防合并症的发生 首先，应合理的选用约束工具，做到适时、适度的运用身体约束。其次，完善护理评估和记录内容，做到连续观察、评估和基础护理。最后，做好患者及家属的心理护理。耐心倾听患者主诉，对经口插管、语言表达障碍等的患者提供非语言性辅助工具，了解患者的心理状态，并认真分析问题、解决问题。
5.4 加强护士伦理认知，增加护士的身体约束的相关知识 有研究表明，护理人员对身体约束的知识与约束行为呈正相关，即身体约束
知识的了解越丰富时，更能适当地执行约束行为[13]。管理部门和继续教育部门及时更新身体约束相关知识，加强护士身体约束教育，改变关于身体约束的态度，掌握扎实约束相关知识，减少身体约束的使用率，另外，更需要护士工作当中坚持不伤害、自主、行善等伦理原则，从而减少医疗纠纷的发生。 6 结语
在国内有文献显示，目前ICU患者身体约束使用较为普遍，尤其是意识不清、烦躁和进行机械通气的患者均预防性应用身体约束[14]。为提高身体约束的安全使用，其他各国积极制定了相关指南和使用规范。目前为止，在我国仍尚无明确的身体约束实施规范和使用指南。综上所述，针对身体约束的使用存在很多问题和不足，本文将提出以下建议： ⑴、切实评估患者是否需要运用身体约束，根据其他国家现有的约束标准，合理选用约束工具和方式。⑵、实施身体约束时，必须有医生进行诊断，根据医嘱实施。⑶、做到患者及家属的知情同意，签署知情同意书。⑷、在实施身体约束的过程中对患者进行持续评估，并在患者不具备意外伤害的危险时给予及时解除。
参考文献：
[1]夏春红，李睁.身体约束在老年护理中使用的研究进展[J].护理研究，2007，21（8A）：1990-1992.
[2]J Institute of Medicine.To error is human：Building a safer healthsystem[EB/OL].[2009—11一06].
[3]Hamers JP，Gulpers MJ，Strik W.Use of Ohysical restraints with cog.nitivelyimpaired nursing home r～sidents[J].J Adv Nura，2004，45（3）：246—251.
[4]BredthauerD，BeckerC，EichnerB，eta1.Factors relatingtotheuseofphysical restraints in psychogeriatric care：A paradigm for elder abUselJ].ZGemntolGeriatr，2005，38（1）：10—18.
[5]Minnick AF，Mion LC，Johnson ME，et a1.Prevalence and variation of physical restraint use inacute care settings in the US.J Nurs Scholarsh，2007，39（1）：30-37
[6]朱胜春，金钰梅，徐志红，等.ICU患者身体约束使用特征及护理现状分析[J1.中华护理杂志，2009，7（12）：1116—1118.
[7]Geriatric topics：physical restraints.[2006-02].
[8]Castle NG，Engberg J.The health consequencesof using physical restraints in nursing homes.MedCare，2009，47（11）：1 164—1173.
[9]张素专.保护性约束造成精神病人身心影响因素及护理.中国中医药咨讯，2010，2（8B）：133
[10]孙巧云.精神病人对约束具的心理反应及护理.中原精神医学学刊，2002，8（2）：100-101.
[11]贾平张 义辉 马青华. ICU患者家属对身体约束的态度及护理需求.当代护士，2008，12：27
[12]李敏燕 ，崔妙玲 ，张文娴 ，杨丽 ，彭雪娟.护士对危重患者使用身体约束伦理认知与行为状况的调查.护理管理杂志，2011，11（4）： 253-257.
[13]黄惠子，马风歧，陈清惠.护理人员对身体约束的知识、态度、行为及其相关性探讨[J5.慈济护理杂志，2003，2（2）：32—41.
[14]王希锋，康焰，刘进，等.重症病房机械通气病人的镇静.国际麻醉学与复苏杂志，2008，29（2）：141-145.